叙述审查放射性膀胱炎的病理生理学和管理

文摘

放射性膀胱炎是一种公认的盆腔放疗的并发症。放射性膀胱炎的发病率从23日至80%不等,严重血尿的发生范围从5到8%。高质量的数据管理策略对放射性膀胱炎是稀疏的。治疗方法subclassified成系统性疗法,膀胱内的疗法,高压氧和介入程序。短期治愈率的范围从95%到76的高压氧治疗和介入程序。副作用的治疗策略是可以接受的。最终,大多数患者需要多通道治疗疗效的目的。大型随机试验探索需要紧急管理策略以加强以证据为基础的治疗策略。泌尿科医师遇到放射性膀胱炎常见和应该熟悉的诊断方法和治疗策略。

1。介绍

放射治疗是一种常见的治疗方式盆腔恶性肿瘤的管理。治疗前列腺、膀胱、直肠和宫颈癌通常包括放疗和放射性膀胱炎是一种公认的并发症。膀胱放射治疗的反应可以分为急性或亚急性反应发生在三到六个月的放射治疗和晚期反应发生后六个月。尿路症状包括排尿困难、频率、紧迫性和血尿(1]。出血性膀胱炎是一种公认的盆腔放疗和晚期的并发症常见泌尿科医师。现代技术在放射治疗旨在减少器官的剂量管理风险,包括膀胱。毒性的差异之间的总辐射剂量放疗模式被解释为泌尿生殖系统(2]。膀胱是敏感的小增量的辐射剂量(3]。调强放射治疗(IMRT)的引入使得减少规划目标体积(PTV)利润率,从而大大减少泌尿生殖器的毒性比三维适形放射治疗(4- - - - - -7]。立体定向放射治疗已接受和可比毒性体外放射治疗(8]。在这个叙述审查中,我们讨论了病理生理学,流行病学和管理选项放射性膀胱炎。我们的目标是客观评估的系统性,膀胱内的,这个有问题的条件和手术管理选项。

2。材料和方法

使用PubMed数据库进行文献检索和Cochrane中央注册的对照试验,旨在识别同行评议的文章概述了流行病学、病理生理学、诊断和管理放射性膀胱炎。以下条款进入每个数据库的搜索功能:“辐射”和“膀胱炎”或“放射性膀胱炎”。一百五十四项研究发表在1953年和2015年之间被确认。这些研究的参考书目是审问识别其他的研究中,可能会出现。

最新的搜索是2015年9月24日进行的。一个作者(CB)检查所有的标题和摘要检索研究和获得的所有论文的全文潜在的包容。这些全文适用性的分析报告。美国泌尿协会和欧洲泌尿外科协会的指导方针也包括在内。案例报告被排除在外。总共55论文包括进行审查。

3所示。流行病学

放射性膀胱炎的报告发病率从23%变化到80%,这个广泛是由于变量类型和剂量的放疗在不同医疗附属专业(1]。平均持续时间为开发放射性膀胱炎治疗后31.8个月(10]。男性比女性更有可能产生放射性膀胱炎(2.8:1)由于频繁使用放射疗法治疗前列腺癌(10]。报告的严重血尿发生率范围从5%到8%,血尿可以开发放射治疗后十四年(9,28- - - - - -30.]。的精算风险发展血尿5.8%五年和9.6%至二十年31日]。

4所示。病理生理学

放射性膀胱炎的病理生理学是知之甚少。多个辐射引起膀胱损伤的机制(表均有描述1)。拟议的病理机制,包括电离辐射伤害到膀胱上皮炎症的影响,血管,和逼尿肌肌肉10)在膀胱上皮与辐射效应最明显的四个月后(1]。

Postradiation中间和基底尿道上皮显示核不规则,细胞水肿。紧密连接和多糖层破坏,使高渗尿液和等张组织接触另一个导致组织炎症和早期症状急性辐射膀胱炎(1]。血管内皮细胞被认为是膀胱的主要靶细胞损伤与膀胱纤维化晚期辐射后发生二次膀胱壁的血管缺血(1]。血管内皮细胞水肿明显在三个月和六个月后内皮细胞增殖明显。血管缺血、水肿和膀胱平滑肌纤维细胞破坏引起的替换成纤维细胞,导致增加胶原蛋白沉积和随后的减少膀胱合规和能力(9]。

5。诊断

放射性膀胱炎的诊断主要基于排除其他原因患者的症状。最初的评估包括完整的病历,体检,验尿,尿文化、尿液细胞学和膀胱镜检查。计算机断层扫描(CT)可能排除上呼吸道病变血尿的原因和磁共振成像(MRI)应该考虑在前盆腔恶性肿瘤的存在32]。肿瘤放射治疗组指南晚辐射发病率大纲分级系统辐射膀胱炎(11)(表2)。

6。治疗

许多放射性膀胱炎的治疗方案描述。然而,许多这些轶事和提出报告或非常小的案件系列和高质量的缺乏证据的形式随机控制试验使发展有意义的循证治疗算法困难(表5)。管理选项可分为系统性治疗,膀胱内的治疗,介入程序。

6.1。系统性的治疗

如前所述,提出放射性膀胱炎的病理生理学机制是膀胱上皮的破坏影响bladder-urine界面的完整性和传播炎症引起膀胱损伤。系统性治疗背后的基本原理是取代或增强的多糖层膀胱和减少血管脆弱。葡萄糖胺和戊聚糖polysulfate被假定系统性治疗方案,但在文献中没有证据支持这个31日]。下面是一些常用的代理和他们的相关证据(表3)。

但是。TCDO / WF10

TCDO / WF10化学稳定绿泥石矩阵,曾被证明在慢性炎症疾病有积极的作用(31日]。诱发自然免疫力,刺激细胞防御机制通过其行为对自然杀伤细胞,细胞毒性T淋巴细胞,和修改monocyte-macrophage系统。它减少了炎症迅速这样治疗就可以开始(13]。从2006年前瞻性病例分析报告一群患者cystoscopically 2/3级辐射后膀胱炎治疗妇科的晚些时候证实癌症。88%的患者显示改善血尿等级0/1与WF10[两到四个周期的治疗后13]。

另一个潜在的一系列20三年级放射性膀胱炎患者显示80%的反应率TCDO 30%显示完全缓解后一个周期(33]。一项多中心随机控制试验显示显著降低使用的抗生素和抗痉挛组WF10对待。这项研究还显示显著减少复发血尿WF10治疗后一年;不过,膀胱镜检查显示,两组客观的改善,一年没有显著差异(12]。副作用包括恶心、头痛、和瞬态贫血12,13]。TCDO / WF10目前不是许可用于治疗放射性膀胱炎。

6.1.2。Flavoxate盐酸盐

Flavoxate盐酸盐是一个antimuscarinic药物用于治疗下尿路症状。nonrandomised,不受控制,选取34紧迫感盆腔放疗后患者的研究比较两个剂量的药物。病人接受1200毫克每天演示改善尿动态卷第一愿望,膀胱容量,容量和压力,而病人每天600毫克(14]。盐酸Flavoxate许可用于膀胱炎。

6.1.3。蔓越莓胶囊/果汁

蔓越莓胶囊最初追究预防尿,但最近Cochrane综述不支持使用蔓越莓产品预防泌尿道感染。蔓越莓富含抗氧化剂包括类黄酮、花青素和原花青素,但生物利用度很差。还应该指出,标准化的蔓越莓产品是很困难的。随机,双盲,安慰剂对照试验从新西兰检查使用蔓越橘胶囊预防放射性膀胱炎的发展为前列腺癌的男性接受放射治疗。所有措施膀胱炎的自我报告的生活质量指数,除了可见血尿,较低的蔓越橘胶囊的研究相比安慰剂组。它应该指出水化政权改变了患者在研究[15]。

另一个随机,双盲,安慰剂对照试验从苏格兰评估使用的酸果蔓汁预防放射性膀胱炎的病人接受膀胱或盆腔放疗的宫颈癌。他们发现利率之间的膀胱炎组无显著差异,但研究的力量大大削弱了可怜的合规,underrecruitment和高尿毒性研究人群的基线水平(16]。加拿大随机控制试验相比,酸果蔓汁,苹果汁对预防放射性膀胱炎男性接受放射治疗前列腺癌,发现两臂之间无显著差异(17]。

6.1.4。共轭雌激素

共轭雌激素被认为对血管壁产生影响,导致降低血管脆性(31日]。在这个领域的研究缺乏从1990年只有一个小的不受控制的前瞻性研究发现系统性共轭雌激素疗法解决血尿的患者严重的辐射和/或cyclophosphamide-induced出血性膀胱炎(18]。共轭雌激素不许可用于放射性膀胱炎。

6.2。膀胱内的治疗

几种不同的膀胱内的药物已经用于治疗放射性膀胱炎。高质量的证据来支持这些代理人缺乏。铝历史文献中出现的案例报告概述了严重的耐火出血性膀胱炎。它被认为作为收敛剂和引起收缩,表面起皱,漂白的膀胱。不存在的研究来支持它的使用。前列腺素被用于防止粘膜溃疡的胃肠道和膀胱提出类似的工作,但没有研究支持这个31日]。下面是一些常用的代理和他们的相关证据(表4)。

6.2.1。肉毒毒素

回顾性研究的六个盆腔放疗后放射性膀胱炎患者前列腺癌和宫颈癌建议一些受益于膀胱内的肉毒杆菌毒素注射。在五个六个病人,意味着增加膀胱容量,适度减少尿频每天从14到十一集。没有副作用报告(19]。肉毒毒素是目前许可用于治疗膀胱过动症。

6.2.2。透明质酸和硫酸软骨素

透明质酸是一个主要的粘多糖,导致膀胱上皮的保护作用。也认为免疫调节特性和增强结缔组织愈合。硫酸软骨素和透明质酸成分的糖胺聚糖层膀胱。一个随机控制试验相比,膀胱内的透明质酸治疗高压氧治疗,发现透明质酸提供了显著减少骨盆疼痛和排尿频率高达18个月的随访。透明质酸与高压氧治疗改善血尿(20.]。

混合群的nonrandomised前瞻性队列研究化学和放射性膀胱炎患者显著增加膀胱容量,缓解骨盆疼痛,排尿困难,97%的患者膀胱内的透明质酸治疗(34]。小型nonrandomised病例对照研究观察的自述症状评分在一群病人膀胱内的硫酸软骨素,同时接受宫颈癌盆腔放疗的。在一项为期八周的研究期间,病人膀胱内的硫酸软骨素方面的得分低于对照组膀胱过动症,尿失禁,阻塞性排泄,和骨盆疼痛21]。小准试点研究观察膀胱内的治疗与透明质酸和硫酸软骨素在放疗后放射性膀胱炎患者前列腺癌。治疗后显著减少且指出;然而,没有一个对照组的试验对治疗功效困难[使明确的结论35]。透明质酸是许可使用在间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征。

6.2.3。福尔马林

福尔马林沉淀细胞蛋白在膀胱粘膜组织有阻塞的扩张和小毛细血管。极其刻薄的皮肤和预防措施应用在处理这种物质(31日]。使用膀胱内的福尔马林的报道相对较小的回顾性评论和利率决议血尿的膀胱内的治疗范围从89%到70。然而,严重并发症率高达30% (22- - - - - -24]。严重的并发症包括与无尿的双边肾盂积水,vesicovaginal瘘和死亡(由于败血症)[/ 41岁24]。五个病人在一系列后续所需的35尿转移由于膀胱内的福尔马林治疗并发症22]。1%福尔马林一样有效提高浓度,并减少相关的发病率(22]。

6.2.4。Polydeoxyribonucleotides (PDRN)

Polydeoxyribonucleotides减少炎症和改善组织灌注和血管生成。证据的使用放射性膀胱炎是稀疏的。一个小前瞻性观察性队列研究的八个晚期放射性膀胱炎患者建议报告的改善膀胱炎的症状后两周一次的PDRN膀胱灌注物两个月(25]。

6.2.5。早期胎盘提取物

生长因子和血管生成因素已确定在早期胎盘和静脉溃疡的愈合,这已经得到报告(31日]。nonrandomised病例对照研究报告说,一个病人接受膀胱内的胎盘提取物有症状和cystoscopic改善放射性膀胱炎相比,生理盐水对照组12个月的研究期间(26]。

6.3。高压氧

高压氧治疗导致hyperoxygenation纸巾,毛细管增长到伤痕累累粘膜下组织,neovascularisation膀胱。高压氧治疗的研究报道结果大多是回顾性的评论相当大量的患者保守治疗失败的辐射诱导出血性膀胱炎。一般的疗程需要35 - 40每工作九十到一百分钟的会议,每周5天,呼吸100%的氧气在2-atmosphere绝对压力/会话。成功率从95%到76的短期结果,从72年83%的长期结果,成功的定义是一个症状和/或辐射cystoscopic改善膀胱炎(29日,36- - - - - -40]。的治疗范围从57 92%,治疗被定义为完全解决可见血尿(38,39,41- - - - - -44]。早期研究用较小的数字报告糟糕的长期结果,一组报告45%的患者最初回应高压氧治疗要求最终尿转移复发性出血性膀胱炎(45]。然而,最近的回顾性研究更大的病人数字报告复发率为0.12(每年46]。最长随访11年,这组报道,74%的患者没有症状的复发(37]。结果还取决于血尿的严重性之前治疗和放射治疗使用的类型(36,37]。大量病人的回顾性评论表明,长时间从血尿发作开始高压氧治疗导致显著较贫穷的临床反应,与最优结果在六个月内开始治疗时出现血尿(36,37,47]。高压氧治疗的主要副作用报道在33%的病人(耳痛29日]。

6.4。介入手术

选择介入放射学或手术治疗放射性膀胱炎仅限于报告或非常小的案件系列。

6.4.1。手术

手术出血,选项包括cystoscopic管理长期经皮肾造口术,和泌尿转移有或没有胆囊切除术;然而,小型和大型肠通常可以被辐射。回顾性研究cystoscopic管理放射性膀胱炎的报道,大部分患者需要不止一个膀胱镜检查达到解决血尿(48]。皮肤的输尿管造口术报告文学作为最后的手段在棘手的辐射诱导出血性膀胱炎(49]。患者的回顾性研究28棘手的宫颈癌放疗后放射性膀胱炎接受回肠导管分流有或没有伴随vesicovaginostomy建议早期转移是审慎的严重疾病(50]。

6.4.2。介入放射学

选择性放射性膀胱动脉栓塞是微创选项,但没有长期跟踪与大量描述。

6.4.3。氩束凝结器(ABC)

一系列案例七耐火放射性膀胱炎患者,曾失败的各种治疗方法包括膀胱内的代理和放射性栓塞,报道好的结果cystoscopic氩束凝结器的使用。膀胱膨胀与二氧化碳和美国广播公司有用于治疗的扩张区域的膀胱。没有病人需要进一步catheterisation或输血。一个病人需要再次入院血尿,但这解决自发51]。

6.4.4。激光

两个小辐射诱导出血性膀胱炎患者报告的病例分析间隙的一个治疗后血尿GreenLight Xcelerated性能系统(XPS)或GreenLight potassium-titanyl-phosphate (KTP)激光52,53]。第二个病例分析20例接受内镜下治疗的GreenLight KTP激光血尿的解析率92.3%,尽管25%的病人需要多次治疗。平均haematuria-free间隔为11.8个月(1-37个月)(54]。一系列大的42例报道,39例实现解决内窥镜钕的一个会话后血尿:掺钕钇铝石榴石激光凝固在局部麻醉下(55]。

7所示。结论

高质量的证据描述放射性膀胱炎的管理是稀疏的。报告的介入技术,如激光凝固的出血性膀胱炎继续出现;然而,放射性膀胱炎治疗仍然是一个困难的条件。最有力的证据存在系统性治疗TCDO / WF10,蔓越橘胶囊,高压氧治疗,和膀胱内的透明质酸,但是即使是这些模式不是高质量的证据。没有了任何的治疗模式的有力证据,大多数病人在第一个实例管理附和着。最终,大多数患者需要多通道治疗疗效的目的。在未来,大型随机试验探索需要紧急管理策略以加强以证据为基础的治疗策略。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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