和原位重建行根治性膀胱切除术后的并发症

文摘

根治和原位重建重要的发病率和死亡率,尽管微创和机器人技术的进步。在本文中,我们将讨论早期和晚期并发症,以及描述努力减少发病率和死亡率,关注回肠原位膀胱替代(观察)。我们总结努力减少发病率和死亡率包括强化开采以及早期和晚期并发症根治后观察。集中化的复杂癌症服务在英国已经导致死亡率下降和高容量的机构有一个30天的死亡率显著降低相比,低容量的机构。强化开采途径导致更短的住院时间和可能减少发病率。早期并发症的根治手术本身的直接结果,而发生晚期并发症,甚至会出现手术后10年之后,是由于尿转移。奥林匹克广播服务公司代表理想的尿转移患者无禁忌症。然而,所有奥林匹克广播服务公司应该定期长期随访患者肿瘤监测和识别他们应该出现并发症。

1。介绍

仍然是黄金标准行根治性膀胱切除术后治疗肌肉浸润性膀胱癌患者,或优质non-muscle浸润性膀胱癌复发。尽管微创的出现和机器人技术,根治有显著的死亡率和发病率。九十天的死亡率从人口研究的范围从5.1%到8.1%,(1,2)高的手术治疗目的。发病率也显著,90天的并发症率在28% - -64%之间,甚至在高容量中心(3- - - - - -5]。的高发病率和死亡率反映了一个事实,大多数的病人经历这个过程与多个并存病是老年病人。

在本文中,我们将讨论早期和晚期并发症,以及描述努力减少发病率和死亡率,关注回肠原位膀胱替代(观察)。

2。降低发病率和死亡率

在美国,从国家癌症数据库的分析35055例报道30天,90天的根治手术死亡率3.2%和8.0%在少量中心和大机构的2.7%和7.2%,分别为(6]。根治的volume-outcome关系是明显的文献中,高一致性高容量中心之间显示减少死亡率高达37%在30天7]。在英国,重组组织的癌症手术导致了根治手术的集中(8)已与90天的死亡率从10.3下降到5.1%,受益最大的≥70岁的病人9]。减少死亡率高容量内中心有关减少“failure-to-rescue”事件后复杂的手术,表明患者根治的围手术期管理是改善这个群体的死亡率和发病率的关键(10]。

3所示。增强经济复苏

增强的复兴计划(ERP)被证明能减少不良事件的发生和长度的停留接受腹部手术的患者在多个学科(11]。在一些高容量机构,引进ERP导致减少停留的平均时间从8 - 4天12]。

手术前,碳水化合物加载建议减少胰岛素抵抗的形成和分解代谢的蛋白质和脂肪储存二级的生理应激反应在接受手术的患者13]。其他功能的强化开采用于接受包括避免行根治性膀胱切除术后的患者肠道准备,手术后立即清除鼻胃管,口服摄入的早期开始(14]。

术后肠梗阻最常见的原因是胆囊切除术后长期住院(16]。减少肠梗阻的风险,prokinetics如术后应该使用胃复安、和系统性阿片镇痛应该留给突破痛苦。常规镇痛应该由对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药。此外,随机对照试验表明,Alvimopan,外围地表演μ阿片受体拮抗剂,显著减少时间排便的病人接受[行根治性膀胱切除术后17]。的系统性回顾和荟萃分析,咀嚼无糖口香糖也已被证明能够降低肠胃胀气,大便和医院住院时间接受肠道手术的患者(18]。

4所示。早期并发症

修改后的纪念斯隆凯特林癌症中心(MSKCC) Clavien系统为了规范早期并发症的报告(表1)[4]。早期并发症的多数开放根治和观察重建手术发生的直接结果,包括胃肠道(29%),感染(25%),和wound-related并发症(15%)(4]。多变量分析显示年龄、腹部或盆腔手术之前,ASA > 2和估计失血优质并发症的独立预测因子(4]。然而,大陆之间优质并发症率和失禁改道是相似的4,19]。

肠吻合的泄漏是罕见的。然而,尿漏在术后早期更常见,特别要注意所构造的转移来防止这一点。前瞻性随机对照试验表明,使用的支架ureteroileal吻合导致尿漏率较低(20.]。输尿管支架可以外部化的尿监控和容易去除。或者双J支架可以离开了原位或联系将尿道导管切除后7 - 9天。在我们的实践中,日常的愿望和冲洗用0.9%盐水袋是必不可少的在术后早期阶段防止积累的粘液。虽然我们经常使用耻骨弓上的导管,这不是常规的中心(21]。术中被动盆腔排水通常放置接近吻合和删除当吻合的完整性被认为是完好无损。膀胱照片通常在三个星期前应该执行的导管检查光突发泄漏。

绝大多数尿泄漏可以管理保守。如果有必要,经皮引流或双边肾造口术将尿流在nondraining泄漏可能是必要的。尿泄漏突发交换形成理论上的发病率更高由于缝合线而回肠导管。

感染是第二个最常见的围手术期并发症。短疗程的预防性广谱抗生素如第二代或第三代头孢菌素,皮肤,呼吸系统,泌尿系统,和胃肠道生物通常用来降低感染的发生率[22]。充分的镇痛、胸部物理治疗,早期动员可以帮助减少肺不张及随后的胸部感染。在打开胆囊切除术创伤相关并发症更常见有限剖腹手术伤口感染。其它并发症包括伤口裂开或切口疝,虽然这些不太经常观察到。

深静脉血栓形成(DVT)是公认的严重术后并发症影响多达4.7%的患者行根治性膀胱切除术后(23]。分析的数据来自美国国家外科质量改进计划表明,年龄、手术时间、败血症,DVT发展医院住院时间是独立的预测因子多变量分析(24]。百分之五十八的患者深静脉血栓形成在患者出院后这样做(23]。因此,thromboprophylaxis建议使用低分子量肝素对胆囊切除术后4周(22]。

5。晚期并发症

病人接受观察可能继续发展,甚至10年手术后并发症(25]。这些并发症包括尿路感染、肾功能恶化,结石形成、代谢并发症,排尿功能障碍和疾病的复发。

5.1。尿路感染

白细胞和细菌的存在是尿液中常见的文化观察患者。这并不奇怪,因为肠段用于形成光突发严重殖民地由细菌。多达78%的患者的尿液文化观察阳性细菌(26,27]。然而,尽管细菌,大多数患者无症状,有正常的炎症标记物。然而,有人建议,58%的患者无症状菌尿将开发一种泌尿道感染与尿脓毒病和18%将在5年时间内(27]。目前建议,在没有症状的泌尿道感染,观察菌尿症患者,不应使用抗生素治疗(为了防止耐药性),尽管可能有预防性抗生素的作用与复发性尿路感染。

5.2。肾功能恶化

有两个主要因素中扮演着一个角色后观察恶化的病人的肾脏功能:(1)肾盂积水二级ureteroileal狭窄。(2)回流受感染的尿。高压回流受感染的尿会导致肾功能恶化。然而,使用antireflux技术在回肠奥林匹克广播服务公司是有争议的。在随机试验中,瑞士思德利公司等人发现没有显著差异在血清肌酐,尿感染率,膀胱容量antireflux乳头阀和回流之间吻合(28]。然而,上尿路扩张由于ureteroileal狭窄antireflux乳头被认为在13.5%的患者相比,3%的患者回流技术(28]。最近T袋和图德博土袋之间的随机对照试验显示没有区别在术后肾功能和尿路感染的风险在三年的随访29日]。然而,患者T袋有一个更高的利率的狭窄ureteroileal吻合和传入肢体需要手术干预。

大多数ureteroileal狭窄可以使用内窥镜治疗,通常与气球膨胀,支架,或切口,而大约三分之一的病人需要开放手术。另一个随机试验比较回肠和结肠观察(有或没有antireflux技术)和盲肠的观察antireflux植入显示肾小球滤过率(GFR)下降在所有三组,后没有显著不同的超过10年的随访(30.]。今天,大多数观察重建开放或intracorporeal机器人技术涉及回流ureteroileal吻合术(31日- - - - - -33]。只要detubularised肠的原则和足够体积的球形水库,管腔内的压力应该是低和回流输尿管肾功能不应该妥协。平均10.5年的随访,报告在肾功能下降无显著差异观察患者自由回流ureteroileal anastamosis和回肠导管34]。

5.3。结石的形成

观察结石形成的发生率为0.5% - -8.1%,根据技术用于建设(25,35]。石的形成是多因子的差的膀胱排空和尿瘀的主要危险因素。Hypocitraturia由于增加肾钙和氢离子排泄和hyperoxaluria由于吸收不良导致草酸钙、磷酸钙结石的形成。反复变形杆菌感染由于殖民的观察与肠道细菌会导致鸟粪石形成结石(26]。

传统上,观察使用可溶性缝合线构造观察外国材料作为核形成结石。然而,使用新的钛装订设备,允许快速和容易的膀胱重建,据报道已经对硬壳用石头在平均随访率9.2%的41个月仍高于一些常规系列(25,36]。大部分的石头可以通过内镜管理方法虽然经皮和腹腔镜方法有时是必要的(37]。

5.4。代谢并发症

奥林匹克广播服务公司形成的代谢影响依赖于类型,位置,和长度的肠道。光突发交换比他们更常见回肠导管由于尿液与肠粘膜的接触时间长。更近端空肠等肠段的使用导致更多代谢异常,由于更大的总表面积的结果更多的绒毛。此外,结肠粘膜有更高效的紧密连接,防止重大渗透水的变化相比,髂骨或空肠。我们将关注在回肠观察代谢异常。

代谢性酸中毒的关键驱动因素是氨的吸收(从尿液)38]。如图1,转化为铵(NH₃)和释放氢离子(H⁺在肠内腔的细胞。这导致过量的氢离子和代谢性酸中毒的积累。此外,氯(Cl⁻)被吸收而重碳酸盐()的分泌。

hypoosmolar尿液的观察结果,在钠(Na的分泌⁺)从观察到尿,以换取H⁺离子,进一步促进代谢性酸中毒。低钠血症发生,导致醛固酮分泌导致增加钠的吸收⁺和分泌钾(K⁺)收集肾小管。低钾血症是进一步加剧了回肠分泌K⁺。流体转变伴随溶质的运动导致盐消耗,低血容量性的状态,这是最明显的在断奶期间静脉液体口服液体。最终的结果是一个hypokalaemic hyperchloremic代谢性酸中毒(39]。

这个亚临床性酸中毒通常补偿肾功能正常的患者。然而,在严重病例患者可能出现疲劳、恶心和呕吐。大多数患者酸中毒症状需要治疗碳酸氢钠(每日三次,每次1 - 2 g)第一导管拔除后至少6周。病人也应该被鼓励每天喝至少2 - 3 L的液体,以防止脱水。其他电解质异常可以包括低镁症和低钙血症。

切除术60厘米的髂骨通常是安全的,不应该导致吸收不良虽然缺乏维生素B12可能发生如果使用较长的段,尤其是回肠末端利用,并且可能需要肠外替代维生素B12 (40]。吸收不良的胆汁盐二级终端髂骨的切除可能导致腹泻,引起脱水以及促进包含肾草酸结石的形成。的重吸收增加尿氨会导致hyperammonemic脑病和药物代谢异常尤其是肝脏功能受损。慢性代谢性酸中毒促进脱矿骨与碳酸钙和磷酸盐的释放41]。去矿化作用导致软骨病和高磷血症刺激磷酸尿石形成。

5.5。尿失禁

许多因素影响自制后观察重建。功能完整的括约肌,可以生成一个抵抗压力的管腔内的光突发压力是至关重要的。其他因素,如患者年龄、尿道长度,括约肌神经支配,膀胱容量、肠段使用的类型,和完全空的膀胱排空的能力都可以影响自制。此外,有必要区分白天与夜间自制吧,因为他们有不同的病因学。

分析白天自制利率Hautmann等人报道,85 - 90%的患者在24小时内使用或没有垫之间一年后大陆转移(42]。多变量分析表明,低于65岁的患者和那些接受激进cystoprostatectomy神经保留技术明显更好的白天自制(43]。其他因素包括使用结肠段和下降功能尿道长度。自制利率大多数病人继续改善的6到12个月,观察能力增加。治疗方案对于那些持续严重的尿失禁可能包括periurethral胶原蛋白注射,尿道吊索或人工尿道括约肌。

病人可能需要24个月恢复夜间自制突发交换容量也在不断增加。分析文学的Hautmann等人报道,20%到30%的患者观察重建遭受夜间尿失禁(42]。夜间自制损失是由于缺乏神经源性反馈的情况下,逼尿肌括约肌反射,减少夜间括约肌的基调。多变量分析发现postvoid残余体积大,频率和振幅的回肠的收缩段独立与夜间尿失禁(44]。建议患者夜遗尿空白在上床睡觉之前,晚上避免酒精和安眠药,并设置一个闹钟起床晚上至少一次空白。盐酸丙咪嗪报道患者尿失禁利率减少25% (44]。未来的交叉研究表明oxybutynin和维拉帕米改善夜间尿失禁了70%和55%,分别为(45]。

总之,自制后观察建筑,可以通过使用优化detubularised回肠,足够的长度和施工技术,大容量,通过神经保留尿道括约肌功能保留技术,和最大化尿道长度。

5.6。尿潴留

无效的患者观察需要盆底放松和同时腹腔压力增加是最好的实现一个坐姿。偶尔,使用手动压力耻骨弓上的面积和前屈坐在可能促进排泄。尿潴留是在女性中更为常见,43%的女性相比,20%的男性需要间歇性的导管(35]。视频尿动态显示,在女性体内,观察进入盆腔,导致机械梗阻由于扭结的OBS-urethral结46]。因此,有人建议,女性患者包装后骨盆前加上一个优越的固定的观察者可能会减少尿潴留的发生率。其他提出技术包括sacrocolpopexy网和网膜的阴道和膀胱之间的包装47]或缝合的观察者圆顶腹直肌肌肉后包装的袋和修复的腹膜直肠阴道树桩(46]。

应该评估所有疑似尿潴留患者排除尿道或ureteroileal吻合狭窄。奥林匹克广播服务公司重建后尿潴留的主要风险因素是大容量光突发由于过度肠段长度和nonnerve节约技术。病人因此建议空他们定期观察,防止一个清音袋的发展。

治疗尿潴留是间歇性self-catheterization,应当建议所有患者术前。α-受体阻滞剂是不幸的是没有有效的46]。

5.7。长期随访

后续应该适应风险和高复发风险的患者,如extravesical疾病,积极的淋巴结状态,积极手术利润,多病灶的肿瘤,尿道肿瘤应该检查更有规律地(48]。

早期随访(4个月)识别ureteroileal狭窄至关重要。从4-60个月肿瘤监测是主要的关注对象,通常使用CT扫描表现。大多数肿瘤手术复发发生在两年内(49]。尽管大多数早期无症状复发,复发的症状包括疼痛,血尿,尿潴留,腰痛,明显的质量49]。长期随访(5年以上)需要确定肾/观察结石和尿道或上尿路移行细胞癌的复发。除了常规血液测试,如全血细胞计数、肾功能、电解质、生活功能测试和骨骼,碳酸氢、氯、维生素B12、叶酸也应该被执行。

尿道复发一直在观察到5.6%的患者接受RC的平均随访13.3个月(50]。远端复发的常见网站包括肺、肝脏和骨骼。表2描述了欧洲泌尿外科协会(淡)建议采用风险监控协议(15]。核磁共振是一种另类的病人来说,CT扫描是禁忌因肾功能受损或对比过敏。患者不是高危和不上尿路复发的临床怀疑不经常需要上尿路成像48]。膀胱癌的ICUD-EAU咨询不建议常规使用的尿细胞学、尿道洗,和urethroscopy无症状患者,尽管他们通常表现在一些中心(48]。

6。结论

根治与观察重建是一项具有挑战性的过程,带有显著的短期和长期并发症的风险。提供的技术是越来越受欢迎,应该没有绝对禁忌症的病人同时考虑到病人的肿瘤和因素。是很重要的管理病人的期望和确保他们决心和充分参与术后期间。回肠观察与自由回流ureteroileal吻合术是最常见的表现,尽管许多技术存在,没有一项技术被认为是优越的。机器人辅助根治是越来越受欢迎,尽管在技术上具有挑战性的intracorporeal观察重建通常表现在选择中心。所有的患者观察重建应该定期长期随访肿瘤监测和识别他们应该出现并发症。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

作者感谢UCLH生物医学研究中心的资助工作。

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