结果直接视觉球尿道狭窄尿道内切开术:与高剂量去炎松注射技术修改

文摘

客观的。管理评估球尿道狭窄的复发率与冷刀直接视觉尿道内切开术和高剂量皮质类固醇注射。方法。28球尿道狭窄患者接受直视尿道内切开术与高剂量去炎松注入periurethral组织和随访复发。结果。我们组平均年龄60岁,平均狭窄长度1.85厘米,和71%接受多个前尿道狭窄手术平均为5.7程序。我们的技术修改高剂量皮质类固醇注射复发率为29%,平均20个月的随访中,低的尿路感染。治疗失败的患者,平均狭窄复发时间是7个月。成功治疗患者国际前列腺症状评分明显更好的6,9岁和12个月。没有显著差异在最大流速尿疗最后随访但是在后续的长度有显著性差异()。结论。高剂量皮质类固醇注射的时候直视尿道内切开术是一种安全、有效的手术推迟解剖和症状复发球尿道狭窄,特别是在那些不适合尿道成形术。

1。介绍

流行病学资料表明,尿道狭窄患者最常见的表现为排尿投诉等弱流(49%)和排空(27%),主要原因是特发性,医源性(内镜程序、导管、前列腺切除术,近距离放射疗法和尿道下裂修复),和创伤1,2]。尿道狭窄范围从一般管理程序执行,如尿道扩张和尿道内切开术更权威的重建过程,如尿道成形术,甚至尿转移,以防止并发症治疗狭窄。

目前最常使用的手术治疗尿道狭窄的扩张和尿道内切开术2]。研究已经证明,之间没有显著差异膨胀和尿道内切开术并发症或失败率(3]。决定采用其中一种技术通常是基于临床医生偏好和狭窄的位置。

虽然这些程序可以相对迅速地完成在一个动态环境,的一个主要问题是长期随访复发的高速率。历史数据显示了2 - 4厘米狭窄复发率为50%在12个月内尿道切开术(3]。Pansadoro Emiliozzi证明,长期随访,单个尿道切开术复发率为68% (4]。同一组证明那些狭窄(> 1厘米)长,狭窄的腔(< 15法国),或者之前的历史尿道切开术后干预更容易复发。

狭窄复发率降低的一个建议的解决方案是辅助注射皮质类固醇的使用,已被用于抑制疤痕形成。皮质类固醇注射已经用于其他专业如为增生性皮肤病和肥厚性皮肤疾病,在胃肠病学食管狭窄,在耳鼻喉科喉狭窄。

两项研究报告改进的开放率和延迟狭窄复发DVIU和类固醇注射相比单独DVIU [5,6]。这些研究利用periurethral注射曲安奈德尿道切开术后40毫克的剂量。我们假设DVIU球尿道狭窄的高剂量intralesional去炎松(320毫克)可以显著延缓尿道狭窄复发。

2。材料和方法

我们回顾了我们的机构审查委员会批准的数据库病人DVIU由一个外科医生(l . l . Yeung)。所有病人DVIU为球尿道狭窄或扩张和皮质类固醇注射是包含在我们的研究中。病人没有跟进,至少6个月,那些阴茎尿道狭窄,或那些有多个束缚被排除在外。每个病人术前评估膀胱镜检查和逆行urethrogram随后定义的长度和位置狭窄和尿道成形术,DVIU类固醇注射,或与类固醇注射扩张狭窄的基于位置和长度。

我们的后续协议是第一年每3个月,第二年每6个月,然后每年与国际前列腺症状评分(入侵)和尿流率测定和postvoid残留。为了建立一个客观的测量结果,我们成功治疗定义为最大流速大于15毫升/秒的尿流率测定。患者进行清洁间歇self-catheterization术前对不完整的膀胱排空由于肌原性的故障被认为是成功的,如果他们仍然可以毫无困难地执行self-catheterization随访。对于那些模棱两可的尿流率测定,膀胱镜检查进行评估复发。DVIU失败需要一个定义的后续尿道过程(即。尿道成形术,扩张和DVIU)。

尿道切开术进行使用萨克森Urethrotome(美国卡尔Storz)通过执行径向穿过狭窄的12个,3、6和9点钟位置。尿道扩张进行了使用Amplatz扩张器(美国库克医疗)26 F。23 G威廉姆斯Cystoscopic注射针(美国库克医疗)是用于注射1毫升(40毫克)去炎松在每个站点上每5 - 10毫米压痕在象限的长度切割狭窄。安可26增压泵(美国波士顿科技)是用于提供积极帮助类固醇的注射压力进入狭窄和提供准确剂量交付。虽然总共10毫升去炎松(200毫克/毫升的浓度)是用于注入,8毫升(320毫克)注射后占废物注射针和油管内压力增压泵。

3所示。结果

在我们的群体中,我们能够确定28单个球尿道狭窄患者随访至少6个月后他们的初始过程(表1(A))。由于我们的病人从三级保健中心,我们的群体往往与平均年龄60岁;之前有71%的过程(尿道切开术、扩张或尿道成形术)和平均5 - 6前程序。我们的群是基于这些特征在高复发的风险。长(> 1厘米)或复发患者狭窄包括在我们的研究中拒绝尿道成形术或没有手术候选人重建过程。

见表1(B),大部分的束缚是医源性(内窥镜手术,并且辐射诱导的32%,28%和11%从创伤性导管)。其余患者经历了骨盆创伤或没有可识别的原因。我们组只有经验丰富的复发率为29%,20个月的随访(表1(C))。失败往往会复发的早期复发的平均7个月。而14%的患者治疗尿路感染(表较低1(D)),没有其他重要并发症。

我们的研究表明,前DVIU治疗失败的患者有更多的程序和再狭窄的长度,虽然从来没有达到统计学意义在样本容量(表2)。我们可以收集最大流速数据19/20患者成功DVIU治疗和5/8 DVIU治疗失败的患者。不完整的数据主要是由于失去随访,耻骨弓上的管,和没有排尿的冲动。总而言之,无显著差异()过去记录的最大流速在患者被发现成功治疗(14.90毫升/秒)和那些失败的治疗(13.06毫升/秒)。然而,有显著性差异()在后续时间与那些被成功治愈的平均500.11天治疗后治疗无效而那些被认为在治疗后平均143.80天。此外,分析入侵防御在图表示1表明,有一个普遍趋势的入侵防御降低分数5跨度为(3、6、9、12和18个月)与统计学意义6,9岁和12个月。

4所示。讨论

注射类固醇也被用于减少疤痕的递归在其他领域。对口腔黏膜的伤口愈合的研究表明有更多的粘膜快速和无疤愈合伤口皮肤伤口相比由于细胞外基质成分的差异表达,免疫介质,profibrotic介质,以及血管的结构差异,间充质干细胞和成纤维细胞增殖率(7,8]。类固醇是减少疤痕形成假设通过减少成纤维细胞的胶原蛋白合成率在伤口愈合过程中(9),这可能是尿道切开术后的机制类固醇注射延迟尿道狭窄复发。不同剂量和交货方法已经使用了类固醇在尿道狭窄的管理。我们的技术修改使用更高剂量的注射曲安奈德后DVIU和准确的交付机制。高剂量类固醇(400毫克)曾被用于治疗膀胱匈奴人的溃疡亚型间质性膀胱炎没有并发症指出[10]。还需要进一步的随机研究来确定理想的剂量的类固醇。

DVIU是一个简单而有效的过程管理短尿道狭窄。然而,DVIU后狭窄复发是一个重大的问题尤其是更长时间和复发性狭窄。我们评估的有效性DVIU intralesional高剂量的类固醇对所有患者不能或愿意接受尿道成形术,不管狭窄长度、干预之前,或病因。

先前的研究在intralesional类固醇注射后DVIU还演示了显著提高成功率和延迟独自DVIU相比狭窄复发。一个五十岁男性患者的随机对照试验显示下降40毫克去炎松组的复发率(21.7%)与对照组(50%)在平均随访时间个月(5]。另一个双盲,随机,安慰剂对照研究70例表明,去炎松组与对照组有显著减少复发,个月和个月,没有证据表明类固醇注射并发症(6]。前者研究包括只有球患者尿道狭窄和后来的研究包括阴茎狭窄球61.42%和28.57%。这些研究只包括短狭窄患者,没有之前的干预措施。另一个最近出版的系统评价表明,在8 203名患者的研究中,与糖皮质激素被证明DVIU相比显著降低复发的时间,独自DVIU(10.14和5.07个月,)[11]。

病人在我们的机构,确定为我们的队列是基于先前的证据支持使用入侵防御大于15和最大流速小于15毫升/秒作为参数来最大化敏感性(91%)和特异性(72%),以检测最狭窄的男人同时排除那些没有疾病的很大一部分,以避免进一步的侵入性测试(12]。我们的队列提供了更多的证据关于intralesional类固醇注射后的疗效DVIU通过展示一个低复发率(29%)与平均随访20个月患者的平均长度为5.7之前的程序。历史数据相比,患者没有干预之前,Steenkamp et al。(50% 40%狭窄小于2厘米,狭窄2到4厘米,和75%狭窄大于4厘米在12个月)和Pansadoro Emiliozzi球尿道狭窄(68%和89%的中位随访98个月)显示高复发后单尿道切开术(3,4]。我们能够与高剂量类固醇注射具备良好的功效,特别是在长,复发性狭窄患者。7例,占总数的25%的人群,那些没有任何狭窄干预之前,他们都是成功治疗的21个月的随访平均长度(数据没有显示)。

而我们组没有显著差异()在最后一个记录的最大流速成功治疗患者(14.90毫升/秒)和那些失败的治疗(13.06毫升/秒),有显著性差异((500.11天)在后续时间成功治疗治疗失败和143.80天)。这些结果表明,虽然最终的功能结果可能不会改善,成功治疗DVIU,类固醇注射能成功地延缓复发。我们包括所有尿流率测定在临床收集的数据以减少选择性偏差不管空洞体积。然而,我们认识到,一个最小的空洞体积至少150毫升常被用来避免不准确的尿流率测定结果(13]。在成功DVIU患者,患者最大流速小于15毫升/秒(109毫升)平均排尿量,而患者最大流速超过15毫升/秒()平均排尿量392毫升()。这表明,我们组没有显著差异的原因之一在最大流速低可能是由于排尿量和强调的重要性有病人被告知需要执行尿疗诊所访问。当考虑入侵防御分数的变化,DVIU类固醇可能有助于减少次要症状尿道狭窄6,9和12个月,但没有健壮的影响在亚急性期(3个月),除了一年。这些结果完全支持我们的假设DVIU类固醇可以帮助延迟狭窄复发和症状,但不作为尿道狭窄的一个永久的解决方案。

我们的研究的一些局限性包括回顾性研究的性质和数量有限的病人在我们的队列。然而,我们能够证明相似功效的DVIU类固醇注射在先前的研究中可以看到,尽管这项研究有更多的异构高危人群狭窄复发。此外,如前所述,狭窄< 1厘米相关比率最高的成功(4]。我们的研究对象包括患者再狭窄,甚至到4厘米长,通常没有DVIU对待。一般来说,这些患者不推荐接受DVIU由于低利率成功之前报道的文献。然而,我们遇到不适合整形外科手术的患者,与适当的咨询以病人为中心的讨论后对成功的低利率再狭窄,患者坚持追求DVIU被授予该选项。另一个可能的限制是使用非侵入性技术(尿疗和postvoid残留)监控狭窄复发。在进行膀胱镜检查和/或逆行造影检测复发会更明确,这些测试是侵入性和病人不适。狭窄的无创性方法监测尿疗和postvoid残余被广泛接受在泌尿科医师(14]。

5。结论

在我们一系列DVIU患者和高剂量皮质类固醇注射,我们观察到只有29%的复发率平均随访20个月。DVIU与高剂量类固醇似乎是有用的,即使在那些有多个之前干预和那些长球尿道狭窄。此外,使用高剂量皮质类固醇不与任何重大不利的副作用。DVIU与高剂量皮质类固醇注射治疗应该考虑算法的球尿道狭窄,尤其是对男人不愿或无法接受尿道成形术。未来需要随机对照试验来证实这些发现。

利益冲突

作者没有利益冲突披露。

引用

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