定义的利弊开放,传统的腹腔镜检查,符合肾盂成形术和在发展中国家

文摘

介绍。先天性pelviureteric梗阻(PUJO)是最常见的肾盂积水的原因之一。从历史上看,打开肢解肾盂成形术对纠正PUJO干预被认为是黄金标准。本研究的目的是比较手术和功能结果的三种不同方法,即开放,传统的腹腔镜检查,和机器人肾盂成形术。材料和方法。60名患者接受了微创肾盂成形术(30传统腹腔镜和30机器人)先天性PUJO三级医疗中心在印度。人口、围手术期,术后数据进行了前瞻性地收集和分析。这些患者的数据进行回顾性比较与另一群30个病人经历了开放的肾盂成形术。结果。手术时间有显著差异,时间流失、住院时间、疼痛评分,并发症率之间的开放和微创性肾盂成形术()。SFI远远小机器人相比传统腹腔镜检查。OP的成功率,中电,RP为93.33,96.67和96.67%。结论。机器人肾盂成形术是安全、有效和可行的。这与显著较小的手术时间,较小的失血,减轻疼痛、缩短住院时间,减少并发症。它也涉及相当小的外科医生疲劳相比传统腹腔镜肾盂成形术。

1。介绍

先天性pelviureteric梗阻(PUJO)是最常见的肾盂积水的原因之一。阻塞的原因可以是内在的、外在的,或两者兼而有之。传统上,打开肢解肾盂成形术(OP)被认为是黄金标准,但它有自己的缺点的术后发病率和可怜的它美化(1]。随着腹腔镜技术的引入,可以克服这些缺点,提供一种微创的方法。传统腹腔镜肾盂成形术(CLP)成功率相当于开放肾盂成形术改善恢复期和降低发病率的优势(2,3]。但中电控股的形式有其自身的限制长时间的学习曲线,先进的腹腔镜检查技能像intracorporeal缝合,外科医生的疲劳,增加手术时间。最近的机器人手术的进步开放和腹腔镜手术的优势相结合。我们在此进行了一项研究,比较三种方法的功能和术后的结果。

2。材料和方法

我们进行了一个前瞻性和回顾性研究患者主要PUJO。60例病人接受了微创肾盂成形术在过去两年的外科医生。操作外科医生已经精通腹腔镜肾盂成形术和执行这些手术已经过去十年了。30个病人接受了CLP和30个病人接受课本腹腔镜肾盂成形术(RP)。知情同意被从所有的病人手术和招聘的研究。从学院获得伦理是伦理委员会。选择模式的决定是基于病人的自由裁量权,金融约束和可用性的机器人。人口、术中及术后数据收集和分析。外科医生的疲劳指数(SFI)是根据数学计算评定量表。它不是一个验证工具只是粗略估计外科医生的疲劳。 The operating surgeon was asked to rate the discomfort after completion of the surgery on a scale of 1 to 10. Visual analog scale (VAS) was used to assess the pain in the postoperative period. Pain score was obtained once daily till the patients got discharged from the hospital before the administration of analgesics. Furthermore, thirty patients who had undergone open pyeloplasty by the same surgeon in the last 10 years were retrospectively studied and compared with the minimally invasive cohort. Patients had to be taken from the last ten years in open pyeloplasty group as only a few patients undergo open pyeloplasty after the advent and introduction of laparoscopic pyeloplasty at our institute. The diagnosis of primary PUJO was based on history and appropriate imaging modalities like ultrasound, intravenous pyelogram or contrast enhanced CT KUB, and nuclear renogram. Patients with prior abdominal surgery, incidentally detected PUJO, previous failed attempt at PUJO repair (endoscopic, open, or minimally invasive), bleeding diathesis, and active urinary tract infection were excluded from the analysis. Patients who underwent nondismembered pyeloplasty have also been excluded from this study. JJ stent was inserted intraoperatively in an antegrade manner. Stent was removed four weeks after surgery. Patient was initially followed up 10 days after surgery and then 6 weeks after stent removal followed by six months for one year and annually thereafter. The procedure was considered successful only if patients were subjectively relieved of their symptoms along with objective determination of unimpeded drainage on imaging studies. Patients were asked about their symptoms and imaging was limited to nuclear renography on each follow-up visit after stent removal. Statistical analysis was performed by the SPSS program for Windows, version 17.0. Continuous variables are presented as mean, and categorical variables are presented as absolute numbers and percentage. Continuous variables were compared using ANOVA. If the价值是重要的和方差齐次,图基多重比较测试是用来评估个人团体之间的差异;否则,Tamhane的T2测试使用。分类变量使用卡方检验进行了分析。所有统计测试的值小于0.05被送往显示显著差异。

3所示。我们的技术

3.1。微创肾盂成形术

病人是放置在一个修改侧面位置和固定在手术台上。达芬奇机器人停靠于后面的机器人的轴垂直于患者的病人。我们使用四个端口腹膜腔技术。气腹针是由转向点4厘米以上和脐外侧。12毫米插入端口通过相同的网站。另外两个8毫米端口插入两侧midclavicular这个端口的线用最少的8厘米距离港口。助理10毫米港口是在中线8厘米摄影机端口。最重要的技术是很标准的。结肠是动员沿线Toldt和反映内侧。输尿管是识别和追踪直到PUJ切断。 Anderson Hynes dismembered pyeloplasty was performed in most of the cases. After spatulating the ureter, ureteropelvic anastomosis is done with 4–0 vicryl in continuous manner. Antegrade 6 Fr JJ stent is inserted after completing posterior layer and its position checked by fluoroscopy. A perinephric drain is inserted and the trocars are removed under vision. The Foleys catheter is removed after two days and drain is removed when drain output is less than 50 mL per day. The stent is removed after 4 weeks and patient is followed up at 6-month intervals for one year. DTPA scan is performed at 6 months and one year later. Similar technique is followed while performing CLP.

3.2。打开肾盂成形术

所有患者接受了安德森海因斯肢解肾盂成形术通过肋间切口腹膜后途径。其余的技术和跟进是相同的如上所述在微创肾盂成形术。

4所示。结果

表1显示了患者的人口统计学和临床资料。根据手术患者分为三组进行。所有的团体都势均力敌,可比在基线参数。表2显示了围手术期及术后结果三组与外科医生的疲劳指数。

平均手术时间明显较少在OP和RP相比CLP。手术时间的平均差之间的开放和中电是64.2分钟,而72.8分钟虽然比较CLP和RP,使用事后测试统计上显著的差异。意味着在OP失血,中电控股和RP为114.47,55.24和46.37毫升。OP会导致更多的失血和CLP的数据具有统计上的显著差异,以及RP ()。排泄清除最早被发现在RP其次是中电和相机会大大缩短RP患者相比CLP和OP ()。住院也看到在RP最短的队列和CLP相比病人在OP组。(2.45天在RP与3天在OP CLP和2.45和4.83天,)。像预期的那样,经常观察到在临床实践中,患者在OP经历更多的痛苦相比,微创肾盂成形术组。疼痛评分计算每日到病人出院了使用数字评定量表。7.9在OP组相比,4.46在微创肾盂成形术组,具有统计学差异。众所周知的文学CLP与外科医生的疲劳和伤害增加。我们发现腹腔镜检查是相当累人的RP相比(外科医生疲劳指数6.8和3.9,)。OP的发病率,RP,中电控股16.1%,8%,和11.4%,分别。虽然在开放组织并发症率更高,差异无统计学意义。所有的并发症微创组Clavien 1级或2。open group的主要并发症观察伤口感染,尿路感染(UTI),胸腔积液,肠梗阻,吻合的泄漏,和基底肺不张,而微创组长期排水输出,泌尿道感染,肠道损伤。更少的并发症发生率与中电的微创性质和RP,改进的放大和更好的缝合功能由于改善流动性的工具。

说到成功率,三组都平等的功效。分析了90例患者,只有4发达复发患者。三个病人记录阻塞核肾x光照片在随访期间而发达的一个病人痛苦,只有部分阻塞核肾x光照片。两个病人在OP组和一个用RP和中电集团。

5。讨论

自1891年工业报道首次成功打开肾盂成形术(4),手术矫正的PUJO在很多方面已经接近。Anderson-Hynes肢解肾盂成形术,首先描述了1949年,仍然是最受欢迎的今天4]。然而,重要的切口的发病率,以及扩展的恢复期和麻醉镇痛的需求增加,导致各种微创治疗方法的发展。腹腔镜检查允许显著更好的手术美容,降低血液损失,降低疼痛,改善康复期与等价的功效。但是它需要先进的腹腔镜技术有一个陡峭的学习曲线5- - - - - -7),仍局限于专业腹腔镜中心。机器人技术的引入,这一复杂的整形外科手术减少腹腔镜检查的局限性。系统改善和放大视图(3 d),消除震颤,提供完整的移动机器人工具(7自由度与四个腹腔镜手术)。然而,缺点机器人腹腔镜手术没有触觉反馈,增加安装时间和成本。

在我们的系列中,平均年龄为38.8岁(范围23 - 62)年。在成人文学的分析,我们发现,平均年龄在31 - 81年8- - - - - -16]。穿越血管是一个常见找到PUJO患者。检测异常血管被报道在26 - 100%的情况下(8- - - - - -16]。

无数案例系列以来,已发表在机器人肾盂成形术Gettman等人首次报道他们的案子RP系列(17]。表3显示的列表发表系列RP患者的总数大于25。只能识别4论文50多名病人。2004年,佩舍尔等人发表了他们的结果49患者平均运行时间124分钟,50毫升的失血,并发症率达到4%,和100%的成功率18]。在最大的多中心研究Mufarrij et al ., 140名患者接受了RP在3个中心(16]。平均手术时间为217分钟,失血是50毫升,并发症率为9.2%,住院时间为2.1天,95.7%的成功率。Schwenter在92年发表了他们的结果平均39.1个月的跟踪患者和97%的成功率。平均运行时间在他们的研究是108分钟,失血还不到50毫升,并发症率为3.3%,住院时间为4.57天(14]。最近,古普塔等人86年报告他们的经验意味着操作时间为121分钟,患者失血45毫升,平均住院时间2.5天,成功率为97% (19]。在我们的研究中,RP的平均手术时间是147.25,意味着失血为46.37,平均住院天数2.45天,平均消耗时间是2.03天,并发症率为10%,成功率为96.7%。结果与文献报道一致。

2002年,回顾Gettman等人相比他们最初的6例RP后6与中电和得出结论,手术时间控制是改善机器人援助(140分钟和235分钟)就像缝合时间(70分钟和120分钟)。住院(4天),估计失血(50毫升)和并发症(没有)2组之间是等价的17]。布拉加等人进行了一项荟萃分析和系统评价RP与中电控股(25]。他们发现八个研究这两种方法直接比较。的八个研究,评估手术时间,三个说唱,中电控股(显示出类似的手术时间11,26,27),4表示,说唱时间短于CLP (13,17,20.,28)(增高无统计学意义差异的一项研究[20.]),唯一的前瞻性研究表明,CLP手术时间明显短于说唱。可推断出的数据的荟萃分析从五个研究表明显著缩短住院后说唱与CLP(随机效应模型;大规模杀伤性武器:−0.5 d;95%置信区间:0.6−-0.4;)。这八个研究的荟萃分析显示,程序有类似的并发症发生率(随机效应模型;OR: 0.7;95%置信区间:0.3—-1.6;)。的八个研究评估这一结果,五显示两种方法(成功率100%11,13,17,21,28),两个显示与说唱成功率高于CLP(分别为100%和97%,99%和97%)26,27),一个有一个更好的成功率与说唱CLP比(100%比97%)(20.]。比较这两种类型的微创肾盂成形术我们发现之间没有显著差异的两个失血,住院时间、并发症率和成功率。机器人肾盂成形术的手术时间明显短比腹腔镜肾盂成形术。手术时间的差异进一步增加随着经验的增加与机器人手术导致更快的对接。时间流失去除还发现在RP显著降低,因为它提供了改进的视野,更多的流动性工具,减少疲劳。拉杰夫等正确地指出,有相当大的外科医生疲劳腹腔镜肾盂成形术。外科医生的疲劳指数明显被发现在RP在我们的研究较少。

卡尔弗特等人开着51了49腹腔镜肾盂成形术肾盂成形术在一个重叠期3年。与开放手术相比,腹腔镜手术与更长的平均运行时间有关(159和91分钟;),平均正常的饮食时间更短(38和72 h;)和类似的平均住院时间(5天;)。主要腹腔镜肾盂成形术的手术并发症发生率分别为17%和24%,主要开放肾盂成形术(29日]。Umari等人回顾性比较24开放肾盂成形术和25例腹腔镜肾盂成形术。腹腔镜肾盂成形术被发现平均运行时间更长(274和143分钟)和平均住院时间短(9.9和15.8)和腹腔镜肾盂成形术围手术期并发症发生率分别为16.7%和20%开放肾盂成形术。的成功率是90.5%,腹腔镜检查为90.9%,开放手术(30.]。Boylu等人做了一个前瞻性研究比较微创的手术和功能结果肾盂成形术包括机器人和腹腔镜和开放肾盂成形术。他们得出的结论是,微创肾盂成形术发病率较低,住院时间短,和更少的血液损失与开放手术修复(31日]。梅等人做了一个优秀的系统性回顾和荟萃分析腹腔镜和开放儿童肾盂成形术。OP大大减少手术时间(加权平均差(大规模杀伤性武器)= 59.00;95%可信区间(CI) = 41.15 - 76.85;)和支架放置率较高(优势比[或]= 5.97;95%可信区间= 3.17 - 11.26;)与LP相比,而住院的持续时间较短的LP集团(大规模杀伤性武器=−0.40;95% CI =−0.77−0.03;)。之间没有区别观察LP和OP关于并发症(OR = 0.78;95%可信区间= 0.46 - 1.34;)或成功率(or = 1.76;95%可信区间= 0.71 - 4.36;)。平均手术时间、血液流失程度、住院日数,OP和并发症率和中电集团在我们的研究中分别为191.56,127.5;55.24、114.47;3、4.83;分别为11.4%,16.1%。OP的疼痛分数比在CLP组,具有统计学差异(32]。

虽然没有在这项研究中,分析了财务成本起着重要的作用在决定手术的类型,特别是在一个像印度这样的发展中国家。机器人手术成本更高(几乎两倍)比公开的或常规的腹腔镜肾盂成形术。财务成本和损失的工时,腹腔镜似乎提供最好的解决方案。开放肾盂成形术的低成本进行权衡与它相关的发病率增加,增加了时间回到日常活动。这项研究的另一个局限性是结合前瞻性和回顾性研究的性质。开放的病例做了10年,微创病例在一段时间内完成两年的来源有可能选择的偏差。

6。结论

最后,肾盂成形术有可比的有效性和成功率不管所使用的方法。OP和RP比较手术时间而CLP已大大增加了手术时间。虽然失血更多的是在OP组但它不是大大超过在CLP和RP。并发症率和住院时间比在较小的CLP和RP OP组。在发展中国家,OP提供一种更廉价的替代方案等效患者疗效和减少手术时间,但发病率增加,成本的增加失血,更多的痛苦,增加时间回到日常活动。考虑所有的参数,RP成为最有利的方法如果可用的操作时间,减少失血,住院,疼痛控制和较小的外科医生的疲劳。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突,也没有资金来源。

承认

衷心感谢Parul Takkar做统计。

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