渗透膀胱损伤：高风险因素的相关直肠损伤

摘要

1990-2012年，在前瞻性维护的一级创伤中心数据库中分析了人口统计学和机制。在2693例外伤性剖腹手术中，113例（4.1%）出现膀胱损伤，51.3%出现穿透性损伤()；41.3%()直肠损伤中，男性占95.8%，平均年龄29.8岁；79.1%有枪伤，20.9%有刺伤；91.6%清醒（格拉斯哥14-15岁），血流动力学稳定（平均收缩压119.5 mmHg）；95.8%有肉眼血尿；100%有穿透性污点。体格检查对直肠损伤不敏感，患者中阳性率仅为25%。腹腔内膀胱损伤60%为手术修补，腹膜外膀胱损伤以单用Foley导管修补为主（87.6%）。直肠损伤，腹腔损伤66.6%，AAST-OISⅡ级损伤45.8%，采用一期缝合加保护性结肠造口术治疗；乙状结肠损伤8.3%，70.8%的损伤有最少的大便溢出。平均损伤严重程度评分为19分；平均住院时间为10天；20%的并发症无死亡。合并直肠损伤不是决定预后的因素。穿透性膀胱损伤与直肠损伤高度相关（41.3%）。血红素阴性直肠检查不应排除直肠镜检查和最终直肠外科探查（只有25%的敏感性）。

一。介绍

穿透伤意味着枪伤或刺伤已经进入腹腔。枪伤与高能量转移有关，腹部损伤的程度很难预测。导弹和二次导弹的路径都是不可预测的，还有可能造成其他伤害的骨头碎片或子弹碎片。

突击步枪和猎枪的速度远高于民用手枪，因此对组织的能量传递要高得多。刺伤可由许多物体造成，而不是刀，包括编织针，花园叉子，栅栏栏杆，电线，铅笔和管道。对于受伤的器官来说，它们通常更容易预测。

然而，必须保持高度的怀疑指数，以避免遗漏的隐性伤害[1]。穿透膀胱损伤可能是受到了伤病的腹部，大腿，臀部或只是直肠损伤造成的。可能已经受伤直肠任何贯通伤，应充分评估，以避免严重的并发症[2]。

本研究旨在报告作者在过去22年中有关膀胱/直肠损伤的经验，揭示在治疗穿透性损伤时意识到此类损伤的重要性。

2。方法

这项研究是的2,693剖腹手术创伤后，在当地的伦理委员会批准的一级创伤中心的分析。医疗图审查从前瞻性维护数据库中负责最主要的创伤性和非创伤外科紧急情况在由270万个居民的大都市区一所大学教学医院的创伤外科部门执行从1990年1月至2012年12月。

对所有的膀胱和直肠穿刺损伤进行分层，以确定损伤频率、膀胱/直肠损伤类型和并发症。

变量，如性别，年龄，穿透机构（枪伤（GSW）或刺伤（SW）），收缩压（SBP），美国协会为创伤器官损伤缩放（AAST-OIS）[的外科3]，其它相关的伤害（即回肠/空肠，髂血管），损伤严重度评分（ISS），尿和nonurinary并发症，住院时间（LOS）进行了分析。ISS是解剖评分系统，改变从0到75，它提供了一种用于患者的多发性损伤的总体得分。从16至25分数代表严重损伤的解剖和高于25表示临界解剖损伤[4]。

当损伤的机制是膀胱损伤的明显原因或肉眼血尿时，膀胱损伤被怀疑，血液动力学稳定的急性腹痛患者的逆行平片膀胱造影和/或CT膀胱造影诊断[五]。对于穿透伤经腹膜的外科主治医生的指示放心使用手术探查没有诊断与工作了。最终，发现错过了手术的伤害。直肠受伤数字的检查评估，直肠镜检查/乙状结肠镜检查，和/或CT扫描。

膀胱的治疗由损伤部位决定，损伤程度由术前时期确定。简单地说，腹腔内膀胱破裂是外科修复。单纯导管引流、预防性抗生素和术后10~14天膀胱造影对轻度孤立性腹膜外膀胱损伤进行非手术治疗。

在接受开腹手术相比泌尿伤病等原因的患者主要腹膜外破裂被打开圆顶，避免侵犯盆腔血肿transvesically修复。腹腔直肠损伤是由一期缝合，环造口术和腹腔引流处理或不，在广泛的跌打损伤的情况下，由哈特曼的过程。腹膜外直肠伤口由任一层状或管状排水用或不用缝合主处理。介入网膜皮瓣进行了系统的直肠和膀胱的伤害之间。

3.结果

在2693例外伤性腹腔镜手术中，发现膀胱病变113例，占4.1%（113/2693）。膀胱穿通伤占51.3%，占少数()频率，与钝性创伤相比。其中，41.3%()与直肠损伤相关1）。男性代表了所有相关的膀胱/直肠损伤的95.8％，29.8岁的平均年龄。

GSW是损伤膀胱和直肠伴随（79.1％）的最常见的机制，其次是故意或偶然刺穿（20.9％）。Regarding the clinical signs and symptoms, patients are most likely to arrive at the ER awake (91.6% with Glasgow coma scale 14-15), hemodynamically stable (systolic blood pressure average of 119.5 mmHg), with macroscopic hematuria (95.8%) and penetrating trauma stigmata (such as an impaled object or a GSW role) to the lower abdomen, buttock, thighs, or perineum (100%).

体格检查似乎对直肠损伤不敏感。只有25%的直肠损伤患者在直肠物理检查中出现肛门出血或出血。3例患者(1例臀部绞痛，1例铁棒跌落，1例被木块砸伤)在外伤后6 ~ 12小时内手术。只有一例直肠穿刺损伤患者在开腹手术中未发现后壁穿孔，并发展为盆腔脓肿。国际空间站的平均值是19。尽管收缩压“正常”，但仍有25%的受伤患者到达时ISS高于25。

由于腹腔侵犯的证据，最终多数病人立即指向OR。因此，不经常进行的诊断工作。膀胱造影在的情况下，25％与90％的敏感性进行。CT扫描只是下令的情况下，12.5％。腹膜内膀胱损伤更通常存在（60％）。

膀胱修复手术使用可吸收缝线在所有腹腔受伤当选治疗，相关的裂伤，或在接受开腹手术相比泌尿伤病等原因患者腹膜外受伤。绝大多数腹膜外伤用单独的福利导管（87.6％）处理，除了那些术诊断中，如上所述，将其手术治疗。

直肠损伤AAST-OISⅡ级（45.8%）是最常见的与膀胱损伤相关的损伤。70.8%的损伤患者出现了最小程度的大便溢出。乙状结肠损伤并不常见（8.3%）。

此外，直肠损伤最有可能是腹腔损伤（66.6%），AAST-OIS三级和四级损伤通常采用一期缝合加保护性结肠造口术（环形结肠造口术）治疗。其中6例为一期修复，无结肠造口。当由于结肠大面积缺损而无法进行手术时，进行Hartmann手术，但这种情况并不常见（2例-8.3%）。持续探查腹膜外直肠损伤，进行一期缝合，用管状引流管或Jackson-Pratt引流管引流腹腔。

十几天是住在医院的平均长度。并发症为存在于所有手术患者的20％;这些都不导致死亡。为主Nonurinary（全身/直肠）并发症（12％），包括肺炎，肾功能不全，凝血病，败血症，腹内脓肿，和血栓栓塞事件。泌尿并发症包括7例（6.2％）和2例（1.8％），尿瘘尿路感染。

4.讨论

这项研究能揭示在膀胱穿透伤的存在直肠相关的伤害的重要性。

一个未处理或遗漏损伤直肠可能是毁灭性的，严重的并发症，如败血症评估，上升这些外伤的发病率。说了这么多，怀疑高指数必须保持以避免丢失隐匿的伤害和治疗必须尽快进行。穿透性创伤魂飞魄散至小腹，大腿，或会阴部是膀胱损伤高度敏感，根据我们的系列。在其他设施评估三个病人，医生没有怀疑他们有直肠和膀胱的伤害，因为患者基本上是无症状的，有在将它们发送到我们的创伤中心的延迟。涉及普通外科多学科方法被鼓励在这方面，泌尿科医生必须知道手术探查过程中损伤常见的部位。

此外，血红素阴性的直肠指诊不应排除直肠镜检查，最终直肠手术探查，因为体检没有直肠损伤，只有25％的患者直肠损伤与物理和直肠检查肛门出血或血液呈现敏感。与我们以前的研究协调，以怀疑的高指标，同时膀胱/直肠损伤是不是一个决定性因素预后一次容易的诊断和治疗[6]。

对于臀部或下腹有穿透性损伤的患者，可能需要切开取石位来接近直肠的任何损伤。必须特别注意直肠腹膜后表面；如有必要，作者建议移动右半结肠，打开结肠旁沟进入解剖区。

腹膜外直肠损伤是一种不同类型的问题，需要仔细考虑果断的处理方法。它们不同于结肠或腹腔直肠损伤，因为在腹膜反射下，直肠被中直肠包裹，并被骨盆的软组织包围。一旦没有证据表明腹膜外伤口闭合是有益的，通常很难在没有完全的直肠腹膜内活动的情况下确定损伤的部位，这是大多数作者不推荐的[7-10]。

对于血流动力学稳定的患者，当对腹腔侵犯有疑问时，CT扫描尤其有用，如果它能确定腹腔外的轨迹[11，12]。在没有内脏损伤的情况下，对穿透性腹部创伤的强制性手术干预会产生很高的阴性剖腹手术率。腹腔镜检查是另一种诊断方法，检查腹膜是否有穿孔迹象，排除明显的腹腔内损伤[13-18]。

例穿透性外伤后血尿的任何程度必须仔细评估肾，输尿管，膀胱，尿道损伤。重要的是要确定是否膀胱破裂存在并且其分类为腹膜内（这需要探索和修复）或腹膜外。腹膜外破裂的修复患者表示接受剖腹手术时的下尿路损伤仔细检查是强制性的，外科医生可以在穹顶打开膀胱和从内部修复损伤[6]。

输尿管损伤常发生在穿透性创伤后。直接检查仍是检测输尿管损伤最快、最可靠的方法[17，18]。所有腹膜后的穿透性损伤都必须进行腹膜后探查。在枪伤，特别是高速枪伤的情况下，必须对腹膜后侵犯区域进行细致的探索，以避免由于导弹爆炸而造成的遗漏伤害。

即使肉眼检查有时可能会错过一个爆炸效果，并有可能在高速枪伤的情况下，术后静脉尿路造影的作用。无论是亚甲基蓝或利尿剂静脉给药可以识别损伤部位时，它显然不是术[18]。

按照我们的数字，GSW低泌尿道50例美国的单中心报告了最近发现，是84％的膀胱损伤（50 42），与25岁之间，男性为94％，年龄中位数;然而，他们发现相关联的直肠损伤在34％（50 17）和直肠损伤与腹膜外膀胱损伤的可能性较高，而在目前的研究中，直肠损伤发生在41.3％（24例）和最有可能是腹膜内（66.6％）[19]。

面对文献报道，本研究中只有2例（1.8%）患者出现尿瘘，而Crispen等人。[20]有8%和8%尿毒瘤发生瘘，Franko等人。[21]报告24%的直肠直肠瘘和18%的脓肿。在目前的系列中，直肠损伤和膀胱损伤之间的大网膜瓣间置可以使这些差异合理化。

尽管受限于研究人群的地域、甚至文化和发展方面，目前的研究增加了泌尿生殖系统创伤治疗的扩展，就我们所知，这是膀胱/直肠相关损伤文献中报道的最大经验之一。

甚至仅限于描述和流行病学方面，所提供的数据显示膀胱穿透性损伤与直肠损伤高度相关（41.3%），与较高的怀疑指数有关，相对较低的并发症发生率与我们先前的研究一致，即直肠损伤并不是决定预后的因素[6]。关于穿透直肠损伤，包括损伤的修复，选择性分流，骶前引流，冲洗远端的管理争议依然存在。伤害到近端腹膜内和可访问的远端三分之一腹膜外直肠用修复和选择性结肠造口术治疗。

此外，目前的研究方法的局限性是创伤疾病固有的，因为创伤疾病的发生方式是出乎意料和不可预测的，而且大多数关于这一问题的研究都有这种局限性。

5。结论

膀胱穿透伤与直肠损伤高度相关(41.3%)，为避免遗漏隐蔽损伤和延误治疗，怀疑率较高。直肠检查只有25%的敏感性，而血红素阴性的检查不应妨碍直肠镜检查和最终的直肠手术探查。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

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