文摘
背景。治疗患者的生化复发(BCR)前列腺癌(PCa)通常是困难的,没有有效的治疗方案。自2004年以来,我们一直在开发治疗这些患者的可能性。方法。我们回顾性分析了一群患者41 BCR PCa和平均跟踪个月。组1 ():打捞根治性前列腺切除术(sRP)与SePLND(打捞扩展盆腔淋巴结解剖)(初始治疗:近距离放射疗法相结合)。组2 ():SePLND(初始治疗:根治性前列腺切除术(RP))。组3 ():SePLND(初始治疗:RP和辅助放疗(RT))。我们观察到PSA、PSA-velocity LNs的本地化和LNs +, BCR-free时期,BR(生化反应)。结果。组1:60%与BCR-freedom(平均27.2个月)。组2:63.6% BCR-freedom(平均17.5个月)。与BCR-freedom集团3:33.3%(平均17.6个月)。总共BCR-freedom观察41例(56.1%)的23,在抢救手术。75.6%的病人显示BR。765 LNs被删除,这是LN + 14.8%。结论。BCR-free时期和BR可比在所有三个组。感性ADT可以恢复和长期SePLND的结果。多中心研究需要一个可靠的输出。
1。介绍
在过去的年里,许多研究强调的意义主要盆腔淋巴结解剖(PLND)接受根治性前列腺切除术的患者(RP) [1,2]。改善淋巴传播途径的知识转移和详细的临床观察主PLND让我们更加注意。
根据我们最近的研究结果,我们认为,扩大盆腔淋巴结解剖(ePLND)应该执行在所有中间值和高危患者(根据D中保PCa)分类(1]。此外,标准技术ePLND需要修正和补充了额外的解剖等领域Marcille的三角形,骶淋巴结(LNs),和preprostatic区域1,3]。
一般来说,PCa的接受抢救治疗的患者数量是非常小的和有效的分析是可能只有在多中心研究。然而,尽管是一个中心,我们能够涉及一群41病人在过去的6年中,鼓励我们规范手术技术和扩大抢救手术的适应症。
做这种侵入性的手术导致复发的癌症患者的临床结果同样成功吗?只有少数研究在文献中关于救助根治性前列腺切除术的临床结果(sRP)和打捞盆腔淋巴结解剖(SePLND)患者的复发PCa相比,相当多的研究打捞放射治疗(sRT) [4,5]。
也没有可靠的主成分分析PCa级数的定义,因此复发治疗。这似乎是一个个人的决定由泌尿科医生如果雄激素剥夺疗法(ADT)发起的。
慕尼黑的最新和最大研究癌症登记处的相关性结合RP和PLND。13805例患者中938例(10.2%)有LN +状态。688 LN-positive患者接受了RP和250 LN-positive患者没有。病人RP和PLND显示相对生存(RS) 10年随访后率为86.2%,而患者仅接受PLND RS仅为40.5%。换句话说,患者还接受了RP相比有两倍的几率RS那些没有(6]。
打捞RP执行和评估患者放疗后复发PCa。五年后sRP, 48%的患者摆脱生化复发(BCR),手术后10年,37%仍BCR-free [7]。
只有少数研究分析肿瘤病人的结果SePLND有或没有sRP。这些多中心研究只包括有限数量的病人。高级研究的局限性包括还不清楚迹象的救助,就可能出现的并发症,治疗和一般焦虑(8,9]。
最大的潜在救助PLND分析影响患者的预后BCR和节点病理10)胆碱PET / CT扫描后RP只包含72个病人。56.9%的患者达到BCR。5年BCR-free存活率是19%。术前PSA是< 4 ng / mL, BCR时间< 24个月,在先前的RP和消极的淋巴结代表BCR的独立预测指标。癌症特异性的5年生存率为75% (11]。
的研究是一个单中心回顾性分析手术患者抢救过程(SePLND和sRP) PCa复发。41来自我们部门被纳入本研究的患者。病理组织切片证实入选标准是PCa、BCR和/或可疑的低PSA-doubling时间(DT),没有任何证据表明骨转移时的抢救治疗。pet - ct机兼性则是一个形态学淋巴结病的证据。这些患者接受了救助治疗的PCa (sRP, SePLND和sRT)。
2。材料和方法
一群41病人抢救治疗2004年1月至2011年6月我们部门已被纳入本研究。图1展示了一个示意性的序列每组的治疗程序。组1:结合sRP + SePLND后主要放疗(RT) ()。组2:SePLND主RP(后)。组3:SePLND sRT和初级RP后()。
仍然没有定义PCa复发或进展。标准的抢救治疗估值也不清楚。我们定义PCa进展的PSA截止≥0.5 ng / mL和/或PSA-DT < 6个月;换句话说,我们定义疾病的生化复发进展。pet - ct机兼性则是一个形态学淋巴结病的证据。我们没有执行任何穿刺活检与抢救手术之前。所有患者接受救助扩展PLND (SePLND);在10 radiation-recurrent癌症患者结合sRP的过程。
11(36.7%)的主要RP行动组()在我们的机构根据经典的技术(10)和被PLND支持,主要是ePLND [12]。其他19个(63.3%)患者接受了RP / PLND前多摩君;期间移除LNs的确切数字主要RP / PLND大多是未知的,3不接受PLND,和所有其他人接受PLND有限。这些病人来找我们BCR发生后第二个观点。
我们检查了患者选择BCR和积极的磁共振扫描但没有骨转移。SePLND根据我们的推荐和执行后病人知情同意签署。所有患者及时了解这种类型的扩展抢救手术,移除一个最高额的明智LNs在手术过程中由于前列腺淋巴排水特性和存在的风险的结果即使在PET / CT-negative位置。病人也可能了解围手术期并发症和治疗方案的可能性,以及对生存数据的缺乏和不确定SePLND的成功率。没有一个病人拒绝SePLND,这是作为一个标准程序执行机构。
我们评估治疗的效率的基础上,以下指标:阶段疾病的TNM分类,格里森评分(GS),类型和剂量的RT,最初的PSA (iPSA), PSA-DT抢救治疗前和后,存在/没有ADT, PSA的动态为整个观察期,BCRF时期的持续时间(几个月),BR(生化反应)使用kaplan meier曲线,有/无远处转移,治疗的阶段之间的间隔(主要和救助)以及定位和删除LNs转移的数量。D中保分类是用来定义不同的风险类别。
如果BCR被诊断,我们进行了pet - ct机胆碱和骨扫描。骨转移的患者被排除在外,ADT治疗。ePLND执行在所有患者中,无论PLND包含在RP是否它是一个独立的救助干预。有一个标准的腹膜腔方法,示意图如图2。最近我们执行SePLND以同样的方式被描述为初级ePLND,包括额外的解剖区域,这是我们机构的标准程序1]。
LN解剖区域如下:(1)para-aortal, (2) interiliacal,在该地区之间的左右髂总动脉,(3)在该地区的两侧髂总动脉,promontorium (4), (5) presciatic地区或“三角形Marcille,”(6)在该地区的髂内动脉,窝obturatoria(7)、(8)在该地区的髂外动脉,和(骶区(图9)2)。
我们也试图标准化SePLND的手术抢救手术后由于疤痕形成的局限性主要治疗和容易的存在易坏的结构像盆腔血管和神经。
我们执行SePLND如下。选择腹膜腔访问,我们定义地标如髂血管解剖之前。输尿管被识别和分离仔细从周围组织。LN解剖就系统地从上向下执行。中小型片段被用来避免广泛的结扎。我们使用了谐波手术刀密封LN血管和缩短操作时间。
3所示。结果
患者的年龄的时候主要治疗(49 - 74);当时的抢救治疗(54 - 78)。
根据D中保风险分类,有3例(7.5%)低风险的癌症患者,13例(32.5%)患者中间风险,和24例(60.0%)与高风险的癌症。低收入和中度风险患者癌症成为主流3组,在组1和2有一个多数的高危患者。
阶段17例(42.5%)患者的诊断,3-5-9的分布(- - - - - -- - - - - -)患者,分别。阶段在21个(52.5%)患者被诊断为10和11(平均分配,- - - - - -)患者,分别。
关于平均iPSA-levels三个病人组也不同:在第1组平均国际公共部门会计标准局33.2 ng / mL,在组2 19.0 ng / mL,和3组12.1 ng / mL。
病人对他们的分布主要格里森评分(GS)表明,主要的GS 7(43.9%的患者),然后GS 9 (22.0%)、GS 8 (17.1%)、GS 6(9.8%),和GS 10 (2.4%)。在两个病人(4.9%)、GS不能决定根据组织学报告。只有依靠这种指示器可以说,低风险患者不超过9.8%,否则,中间值和高危患者为主。
总共765 LNs中被移除的抢救手术,113年被诊断出患有转移(14.8%)。LNs被越多,更积极的LNs被检测到。在组1删除LNs的平均数为18.0(9-26),其中15%是积极的。在组我们删除了平均16.6(转动)到打捞过程中,和14.7%的这些都是积极的。相比之下,每个主要RP移除LNs的平均数为13.3(3-26),和2.65%的这些都是积极的(图3)。
LN的分布转移所有SePLNDs关于他们的位置被显示在图4。在抢救手术,最大的百分比(骨盆)LN转移被发现在a iliaca普通的LNs和presacralis区域(总17.9%和15.4%,分别地。),但紧随其后的是a . iliaca外的地区(12.2%),a iliaca interna(12.1%),和Marcille三角形(10.0%)。最不频繁的检测转移闭孔LNs (4.3%)。虽然相对较大的节点数(116)被从这个领域是标准在LND PCa-the LN转移的比例很低。更多的LNs只删除a iliaca普通的区(190)和a . iliaca外(172),然而积极LNs的比例高(17.9%和12.2%,分别地。正如上面提到的)。
Para-aortal LN解剖了13个41个(31.7%)病人。我们的面积扩展LN解剖由于积极的磁共振扫描para-aortal地区。在这个特定的群体,转移中发现了27 84删除LNs (32.1%)。
我们认为postsalvage PSA-DT和PSA值关于BCR-freedom治疗效率的主要指标。此外,我们比较了PSA和抢救手术前后PSA-DT文档SePLND的效果在临床疾病的回归。因此,生化反应(BR),它被定义为一个PSA-value减少抢救手术后,观察在31个41(75.6%)的患者(组1:70.0%,组2:82.1%,和组3:66.6%,职责)。我们也试图评估ADT PSA-DT层面上的影响。这些数据在图所示5和表1。适应症ADT BCR或快速PSA-DT单独(但不超过6个月)。总共30例(73.2%)患者接受ADT后主要治疗。
BCR-free时期在组1 6-43 6个月的10例(60%)患者(平均BCR-free期27.2个月);在这组3例BCR-free时期(35岁,27岁,和43个月)的时间一直持续到分析(图6和表1)。
在两年或两年以上的随访期间,14组22例(63.6%)患者的2仍然没有BCR(中位BCR-free时期这一组17.5个月)。在5例BCR-free期间仍持续(2;3;3;5;12个月)。在大多数这些病人随访,因此他们BCRF只是到目前为止(图2 - 5个月6和表1)。
三个病人组2进行了二次sRT SePLND之后。我们决定进一步分析这些3例。看来,他们迟早开始ADT治疗,和他们所有人BCR-free 35 - 45个月(平均40.7个月)。其中一个病人不幸死于胰腺癌,尽管良好的PCa控制。
在3组3 9例(33%)有一个BCR-free 12-26个月(平均BCRF时期这组17.7个月);2病人继续BCR-free时期直到现在的分析(15和26个月,职责)。在他们所有人,开始BCR-free时期恰逢ADT治疗(图6和表1)。
病人仍在我们的救助作业后的后续监管。根据IIEF和入侵防御分数,没有一个病人减少报道救助ePLND后的生活质量。没有相关的区别不同的患者群体关于IIEF和入侵防御成绩之前和之后的操作。
总共BCR-freedom观察41例(56.1%)的23,在抢救手术。75.6%的患者显示生化反应,也就是说,SePLND后psa水平的降低。我们所有组统计分析并结合kaplan meier曲线(图中的数据6)。在所有三个组(均值BCR-free生存)是21.4个月(95% CI 16.768 - -26.024;标准误差2.361)。
癌症特异性生存(CSS)和执行kaplan - meier分析三组。CSS分析只包括那些病人的随访超过24个月()。没有我们的病人随访期间死于PCa-specific原因。因此,绝对的CSS是正式的100%,但当然没有统计可靠性由于本研究的局限性。少数患者也引起广泛的利润率95%置信区间的5年;风险比(95%);中位数个月。是统计上不合理计算每组因为CSS的患者纳入研究。
我们发现与救助相关并发症相对较少干预/ SePLND。我们杰出的早期(术中手术后/ < 3天)和后期(术后)并发症。早期并发症包括2流血(导致relaparotomy)和1输尿管损伤。晚期并发症包括1直肠膀胱瘘输尿管狭窄(表2淋巴管瘤,12)。
此外,我们分析了最严重的并发症。术中输尿管损伤发生在一个病人,困难与隔离引起的输尿管由于怀疑输尿管转移LN的投影。提示诊断的医源性损伤导致直接由Boari技术和术中输尿管neoimplantation双钩catheter-stent (6.32 Ch)位置。因此,我们能够避免更严重的并发症,如必要否则再次手术。
在一个病人被诊断为直肠膀胱瘘RT sRP / SePLND后作为主要治疗。手术一个月后,这个病人需要的部分切除直肠前壁的插入保护双重乙状结肠造口术。Abdomen-perineal关闭瘘与耻骨弓上的膀胱引流一周后执行。抢救手术病人主RT可以增加这样的并发症的风险,可能导致术中困难由于tissue-changing辐射的性质。
4所示。讨论
提供数据支持我们的假设一般ePLND特别是SePLND可以改善BCR-free生存。21的41例(51.2%)显示有一个或多个在SePLND阳性淋巴结。去年的数据显示了重要进一步扩展PLND通过额外的解剖区域和扩大指示抢救治疗(1,2]。我们认为经常进行快速去除脂肪组织的窝obturatoria肯定是不够的,不应该去的名义PLND更不用说ePLND。
在我们以前的研究中我们发现了一个相关性GS和找到积极的前哨PLND LNs的机会。从高的病人——和中度风险组织检测一个或多个的机会积极LNs (30%13]。此外,积极的LNs的数量是肿瘤特异性生存的一个重要因素。贝德和他的同事们的数据显示一个相关性生存和积极的LNs的数量。39岁的患者只有一个积极的节点,15例(39%)仍没有临床或化学进展的迹象,而只有6 49例(12%)患者中,至少有两个积极的节点,仍无病(14]。
总之,我们的数据支持的假设提出ePLND SePLND,分别可以改善BCR-free生存。这是被医院和同事的一项研究证实,相比那些ePLND和有限PLND (lPLND)。5年PSA ePLND无进展率43%和10% lPLND ()——仍然相对较少的LNs ePLND组中移除(意思是11.6和8.9,)[15]。这些结果也支持Heidenreich等人在103年的早期研究病人RP与扩展PLND RP与标准淋巴切除术后和100名患者。ePLND组,28淋巴结(范围21 - 42)平均切割。转移中发现了27日的103名患者(26.2%)接受的扩展过程只有在12 100名患者(12%)接受标准程序(平均11 LNs解剖)(16]。
我们自己的研究106年中级和高风险的癌症病人ePLND明确指出的必要性删除至少20 LNs以上达到一个适当的肿瘤的结果(1]。
为什么是20阈值?它是唯一一个标准定义PLND扩展吗?当然,20只是一个相对的数量和实际数量的切除淋巴结也依赖于其他因素,比如病人的情况,医生的经验,或不同手术的重点和具体学校(17]。但修复一个图是很有用的,可以作为定位标志关于ePLND的质量。但是,它并不是唯一一个客观的标准。根据我们提出的定义,ePLND包括解剖到以下方面:(1)在窝obturatoria,沿髂外动脉(2),(3)parasacrally,沿髂内动脉(4),(5)沿髂总动脉,3厘米以上的分岔,(6)在retroiliacal区域,即所谓的“三角马赛,”和(7)preprostatic地区(1]。此外,SePLND预计会有积极的肿瘤患者BCR结果。这是最近的一次国际回顾的数据,证实了多群组分析。有一个平均4.4年的随访,与PCa复发post-RT sRP上执行404人后从1985年到2009年。根据这一研究,从临床观察转移自由> 75%的患者手术后10年。患者降低PSA水平pre-sRP和降低postradiation GS概率最高的长期治疗从sRP7]。
多重映射研究基于34例(总317)发现了LNs表明PCa PLND应该不仅包括外部和闭孔区域包括内侧和外侧部分髂内血管,但也至少髂总LNs输尿管穿越,从而消除大约75%的所有节点,可能港口转移(18]。
我们建议SePLND应该执行按照下列原则:(1)LN解剖需要更多的关心和小手术步骤。(2)外科医生不应该在时间压力下运行。(3)手术访问必须腹膜腔。(4)清晰可辨的结构像髂血管需要确认安全之前解剖。(5)LN解剖应该系统地从上向下执行。(6)输尿管必须确定安全脱离底层仔细盆腔血管并没有受伤,在开始PLND之前。(7)中小型剪辑应该用于避免广泛的结扎严重控制运动期间小淋巴管结扎可能导致损害。(8)利用组织密封系统谐波手术刀可以安全地密封LN血管和大大缩短操作时间。
这些变化让我们实现如下:(a)组1 (sRP总和+后SePLND RT)演示了BCR-free平均时间27.2个月的病人,和20的41名患者仍有PSA水平的< 0.5 ng / mL;(b)组2(后SePLND RP)演示了BCR-free段平均17.5个月,而29.4%的患者仍有PSA含量< 0.5 ng / mL;(c)组3(后SePLND RP和RT)演示了BCR-free时期33.3%的患者平均持续时间为27.2个月,其中2/3仍然有PSA水平< 0.5 ng / mL。没有患者SePLND后立即冲PSA水平的增加。不幸的是,没有可靠的标准BCR抢救治疗后。这些必须通过多中心前瞻性随机研究来定义的。
我们发现LN转移15%的LNs sRP中删除SePLND和14.7% SePLND程序。因此,在抢救手术的概率转移(总结sRP和SePLND)几乎是在初级RP的5 - 6倍(2.65%)(图3)。因此,在主要的RP只有13.3(3-26)平均LN被移除,只有2.65%是正面的。执行的这些和我们之前的研究都有强有力的论据ePLND即使在初级RP,尤其是在中间和高危患者(12]。这些数据结合BCRF时期显示大多数LN患者转移可以活2年以上没有BCR抢救手术后复发的PCa;在其他病人,PSA至少进步慢了下来。结果,直到ADT启动,因此阻力阉割的时刻可以推迟。生活的质量是更好的在病人抢救ePLND;省略这个过程不能合理的恐惧的并发症。
正如上面提到的,30例(73.2%)患者接受ADT主要治疗后。BCR抢救手术后,ADT通常被视为唯一的治疗选择。因此,迟早所有患者接受ADT抢救手术后维持或延长BCR-free条件。我们分析了感性ADT抢救手术后。
我们观察到一个有趣的动态的PSA-DT组1 (sRP之前和之后)SePLND ADT的存在的关系(图/缺失5)。之前sRPSePLND, PSA-DT是13.8个月,从而更高之前相对于12.3来说,ADT发起后这是开始。后sRP相比之下,SePLND PSA-DT是较低的之前ADT发起(4.5个月)后(7.0个月)。因此,之前sRPSePLND PSA-DT的比率与与没有ADT为0.89。后sRPSePLND,相比之下,这一比率为1.56。总之,PSA-DT的比率有/没有ADT sRP之后SePLND sRP前的1.74倍SePLND。这支持假设感性ADT PSA-DT可以恢复,可以长时间的抢救手术;与此同时,在这一点上hormone-refractory条件发生可以推迟。但是必须承认,PSA-DT的相关性有/没有ADT SePLND前/后,分别在群体大致相等。
考虑整个病人群体,56.1%能够实现BCRF SePLND平均持续时间为21.4个月。此外,它已被证明对hormone-refractory病人可能达到BCRF-condition SePLND之后,有或没有ADT。BCRF的时间是有限的,我们必须得出SePLND不能被视为一个激进的治疗选择,但是它允许延长时间,直到ADT启动或重新启动。
一般来说,PCa的接受抢救治疗的患者数量是非常小的,这是本研究的主要限制。尽管是一个中心,我们能够涉及到一个相对较大的群41病人在过去的7年,鼓励我们规范手术技巧和说服我们扩大抢救手术的适应症。
当我们计划我们的研究,我们杰出的病人3组不同的初级治疗为了建立是否有任何区别与SePLND抢救手术的效率。关于生化反应的结果似乎是相似的在所有三组和组关于BCR-free生存有不错的效果。我们将继续建立数据库和评估的长期结果。
毫无疑问,目前的数据应当被视为一系列有限的选择病人的初步经验。本研究的限制因素的患者数量,单中心回顾性设计和缺乏对照组。然而,这种情况下,适用于所有前列腺癌中心由于发病率低salvage-surgical治疗患者复发PCa已证实了我们的分析的文献。我们的数据将被包含在一个大型多中心研究淡,将希望的结果允许我们在未来为基础的性能SePLND PCa复发患者有效的多中心数据。
5。结论
抢救手术不仅仅是一个“PSA化妆品”,但一个有效的替代和PCa复发患者有效的治疗选择。SePLND是可行的和相对安全的治疗选择。在我们的群体中,它导致56.1%的患者BCR-freedom平均持续时间为21.4个月。
此外,PSA-DT比无ADT / sRP + SePLND几乎是两倍的比例。因此,患者病情hormone-refractory BCR的发生可以推迟;感性ADT可以重建以及长时间的抢救手术。
SePLND是一种有效和相对安全的治疗选择,选择一个清单PCa复发患者。的主要临床结果SePLND不是彻底治愈或者缓解PCa但BCR-free条件的成就以及修复和延长ADT感性和可能延长CSS。这个假设需要进一步确认后,通过分析CSS适当的随访。多中心前瞻性研究的基础应该执行扩大证据。
带回家的消息
(1)延长救助PLND LN患者转移和BCR PCa是一个有效和安全的治疗选择。我们经历长时间的生化控制超过50%的病人和相对少量的抢救手术并发症。(2)延长救助PLND不是治疗治疗选择但它增加ADT感性的持续时间以及BCRF和CSS。(3)的比率PSA-DT无ADT / sRP + SePLND几乎是sRP + SePLND之前的两倍。(4)小学和打捞技术扩展PLND应该标准化,接受必要的中间- PCa和高危患者以及患者的PCa复发。
利益冲突
作者证实本文尚未提交的其他地方,没有利益冲突。没有竞争的经济利益与这项工作。
承认
作者要感谢安德烈教授n Gerasimov专业帮助的统计分析数据。