前列腺癌盆腔淋巴结清扫的意义和意义

摘要

与前列腺癌(PCa)相关的淋巴结转移已被证明是一个不良预后因素。然而，盆腔淋巴结清扫(PLND)本身在生存中的作用尚不清楚。为了解决这个问题，Medline进行了搜索。得出以下结论。直到最近，在已知或假定淋巴结阳性的患者中，完成根治性前列腺切除术(RP)(与放弃RP相比)提高了生存率。只有摘除足够数量的淋巴结，才能认为淋巴结取样具有代表性。虽然一些作者认为PLND对接受RP的患者没有治疗益处，但这些研究的可靠性尚不确定。与此相反，一些研究表明，即使存在有限的淋巴结转移，也有长期生存的可能性。对于RP术后淋巴结阳性的患者，开始辅助雄激素剥夺治疗(ADT)的作用和时机存在争议。最近的研究表明，延迟ADT可能不会对生存率产生不利影响。

1.介绍

诊断为前列腺癌的男性的淋巴结转移已被证明是生化复发(BCR)和生存的不良预后因素[1-3.］．作为PSA时代PCa分期迁移的一部分，阳性淋巴结的发生率稳步下降[1那4.］．然而，准确的淋巴结转移的男性的准确识别和分期允许更精确的预后，并且可能对佐剂治疗的起始具有重要意义[5.］．手术切除和盆腔淋巴结的组织学检查提供了关于盆腔淋巴结状态最准确的分期信息[6.-8.］．然而，PLND在生存中的作用尚不清楚。此外，从有限淋巴结清扫到扩展淋巴结清扫(ePNLD)的转换与14.6%的并发症发生率相关，这在大多数论文中高于有限淋巴结清扫[8.］．当然，执行ePLND的利益必须大于并发症的风险增加。

我们试图回顾有关PLND和RP对生存结果的作用的现有文献。

2.证据获取

一个Medline检索了调查，以确定原创文章解决PLND在前列腺癌中的作用。关键词包括前列腺癌，盆腔淋巴结剖析和自由基前列腺切除术。所有关键字都在医疗主题标题（网格）数据库中。确定具有最高级别证据的原始文章，并受到严重审查。

3.证据合成

3.1。节点引流前列腺的本地化

前列腺的淋巴引流已超过100年前描述9.］．三个区域而言：髂总，髂外，髂和。这些解剖学研究结果已通过扩展节点解剖分别揭示阳性淋巴结闭孔窝外，即，周围的髂总动脉和在22％和29％，腹下椎弓根临床证实[10.］．因此，所有这些网站都在进行扩展盆腔淋巴结清扫术加以考虑。

3.2。被移除节点数

由于检测到的强烈相关移除节点的数目阳性淋巴结数目，淋巴结取样只能被认为代表如果被移除的节点的足够数量和所有相关地定位的节点[4.-8.那11.-16.］．通过Weingärtner酒店等尸检研究。suggests that 20 lymph nodes must be removed for an adequate PLND [17.］．几项研究表明，通过在体内采集相当数量的淋巴结，这一要求在技术上是可行的[2那7.那8.那13.那18.那19.］．对于接受有限PLND的患者的报道可能具有误导性，不完整的淋巴结取样可能不能提供准确的生存预后因素。一定比例的病例会被认为是淋巴结阴性(pN0)，因为仅仅通过有限范围的PLND不能检测到转移。这样的病人会留下残留的肿瘤，可能会失去治愈的机会。

然而，可能比淋巴结的绝对数量更重要的是，PLND的解剖学边界应该被考虑，因为在一个患者遇到的淋巴结数量与另一个患者相比有一个自然的可变性。此外，正如根治性膀胱切除术的情况一样，病理学家收集、运输和处理淋巴组织的方法的差异可能导致淋巴结计数的显著差异。因此，计算节点的绝对数量可能具有误导性[20.］．

无论淋巴结的状态如何，切除淋巴结的绝对数量增加被认为与某些肿瘤(如结肠癌或膀胱癌)的更好控制有关[21.］．在前列腺癌，这已经只在一个回顾性队列测试，无复发任何好处[14.］．但是必须强调一些主要的局限性，例如移除淋巴结的中位数(只有9个)，以及仅对174例淋巴结阳性患者进行了统计分析。使用SEER数据库，在切除的淋巴结总数和pca特异性生存率之间观察到正相关关系。令人惊讶的是，在>4节点的PLND中观察到差异，远远低于ePLND的预期数目[13.那16.］．基于前瞻性数据的验证性分析是强制性的。

3.3。【适应症】用于PLND

PLND的适应症有待商榷。欧洲泌尿学协会指南指出，中度(cT2a, PSA 10-20 ng/mL，活检Gleason评分7)或高风险(>cT2b, PSA >20 ng/mL, Gleason评分≥8)PCa的男性，当nomogram阳性淋巴结风险评估超过7%时，应进行PLND [22.］．Meanwhile, there are other authors who recommend performing ePLND in all patients with a PSA level of ≥10 ng/mL, and in all patients with a PSA level of <10 ng/mL with a Gleason score >6 [4.］．不是本文的范围内，所述指示用于PLND谎言的定义，也不是前哨淋巴结取样的诊断医疗设备内的掺入。

3.4。PN0患者

一些作者建议，在透析患者RP治疗效果不PLND提供。迪玛科等。报道称，淋巴结清扫的程度不会影响淋巴结阴性的病例从而PLND在总人口可以忽略不计的影响癌症的结果，或在分层的基础上，达米科分类具有高风险的前列腺癌患者（1059名高危患者）23.］．This single institution analysis on a cohort of 7036 patients undergoing RP with or without PLND over a 13 yr time span has several limitations. Since conclusions were drawn from a pN0 PCa population of which 71% of patients had Gleason score ≤6, 95% had organ confined disease and only 26% had a PSA >10 ng/mL, no definite conclusions can be drawn for the entire PCa population, especially for patients with high risk PCa or lymph node invasion (pN1). Moreover, the mean number of nodes removed per patient in this study was only 9. Bearing in mind the strong correlation between the total number of nodes removed and the number of positive nodes detected, underestimation of lymph node invasion is inherent to more limited PLND rendering any conclusion on survival based on a less than extended PLND doubtful. Finally, therapeutic outcome in terms of BCR was the same between the patients operated at the beginning of the author’s experience with a more extensive PLND compared to those operated 10 yr later with a minimal PLND despite a significant shift in tumor stage. It cannot be excluded that more extensive PLND in their early experience might have had an influence on recurrence and survival because one would expect a poorer outcome for the earlier group, considering the higher frequency of locally advanced PCA in this era.

Murphy等人。showed in a similar population of 964 pN0 patients with low median PSA of 6.2 ng/mL, of which only 36.5% of patients had Gleason score ≥7 and 99.5% had clinically organ confined disease, that the number of nodes removed was not significantly associated with BCR [24.，从而质疑规划与发展委员会的作用。同样，这类人群不能证明PCa患者弥散性疾病风险较高。此外，在本研究中没有捕捉到进行PLND的解剖范围。在进行PNLD时，髂内区常被忽略，尽管据说62%的病例在该区域发现淋巴结转移[13.］．在PLND的区域范围内缺乏知识可能会带来的固有偏见。

Bhatta-Dhar等人也未能发现在接受或未接受PLND的低风险PCa人群中6年无bcr生存率的统计学显著差异[25.］．对于前列腺癌患者（包括具有中高风险患者）的整个总体的结论无法得出，尤其不适合那些有前列腺癌的pN1。此外，考虑前列腺癌的典型的长期自然史时的6年随访太短。

总之，研究表明，PLND不淋巴转移赋予生存获益的可靠性是不确定的。

最后一个评论是关于pN0患者的定义。被分析的节点真的是负的吗?在一项对4611例患者的回顾性单中心分析中，Masterson等人显示pN0患者切除的淋巴结总数增加对无bcr生存有积极影响[14.］．有人猜测，这可能是由于逃出识别细胞疾病，但与ePLND有效治疗。这可能确实是因为使用修改病理分析等系统免疫分析认为[26.或RT-PCR [27.]通过分别13.3％和26.6％，增加了节点阳性。有趣的是，患者使用这些技术的风头淋巴结状态显示了同样的癌症有关的成果相比，谁最初上演的pN1。

3.5。的pN1患者

虽然目前还没有前瞻性随机临床试验，但一些研究表明，即使存在有限的淋巴结转移，也有长期生存的可能性[3.那5.那6.那16.那18.］．

基于367例接受RP和延长PLND的患者，Bader等人得出结论，一些淋巴结轻微转移性疾病的患者在没有辅助治疗的情况下术后10年以上仍未发生BCR [18.］．这一发现意味着PLND的可能的治疗效果，尤其是因为本报告中的任何辅助治疗被推迟，直到病情恶化的症状发生。

同样，Allaf等人表明，某些接受RP合并延长PLND的pN1 PCa患者亚组在无bcr生存率方面可能存在显著益处[5.］．在该单中心研究，包括4000周的患者，用有限的PLND（全部由外科医生A执行的）RP的结果相比，这些具有扩展PLND（由外科医生乙执行）RP的。有是谁接受延长夹层患者对改善无BCR生存的趋势。在患者的淋巴结转移和低于15％的阳性淋巴结的一个子集，有相对于BCR PLND技术之间的统计学差异显著。然而，考虑到患者的淋巴结阳性的数量较少，本研究可动力不足。

同一组回顾性分析了3264例接受RP合并延长PLND的患者[28.］．淋巴结转移是目前在143例（4.4％），这些患者仅行辅助治疗发生临床疾病复发。在多变量分析中，15％或更高的阳性淋巴结是BCR的显著预测因子。Stratifying patients simultaneously according to the 3 strongest prognostic factors made it possible to define a subset of pN1 patients that showed 5-year BCR-free survival of 52% (i.e., for patients with <15% positive lymph nodes and Gleason score ≤7 and absence of seminal vesicle invasion). An important limitation of this study was that BCR was defined as end-point, rather than clinical progression or survival.

的概念和阳性淋巴结或淋巴结密度的百分比的预后意义中的235名的pN1患者单中心回顾性分析进一步阐述了具有扩展PLND RP之后[2］．69%的患者没有接受任何辅助治疗。淋巴结密度定义为阳性淋巴结数除以切除总淋巴结数。在淋巴结密度分层时，与密度小于20%的患者相比，密度大于或等于20%的患者临床复发风险更高(RR: 2.31;）.在淋巴结密度小于20%的患者中，平均10年临床无复发生存率为72%，而在淋巴结密度大于或等于20%的患者中为47%。

长期存活的概率RP具有或不具有随后的雄激素剥夺疗法，即使在有限的淋巴结转移的存在后，也以13020次例行RP从监测，流行病学获得的研究中观察到，并结束操作结果计划（SEER）16.］．经历至少4个淋巴结（淋巴结阳性和淋巴结阴性的患者）或超过10个节点（仅淋巴结阴性的患者）切除术的患者在10年时有前列腺癌特异性死亡风险较低的比那些谁没有经过PLND。如果患者的宏观以及微观淋巴结转移的百分比由更广泛的PLND治愈这是唯一可行的。使用SEER数据库造成几个明显的局限性：缺乏信息有关的辅助激素治疗，缺乏信息在其他病人的特点，无法对边缘状态的控制，并且缺乏PSA数据的所包含的某些病人。

从梅奥诊所的大型回顾性分析证实了这一发现，RP可以提供长期生存患者的pN1前列腺癌[11.］．在识别为在的pN1具有扩展PLND RP 507名患者，癌症特异性存活（CSS）取决于之间上淋巴结受累程度其他变量。十年CSS是高达86％。虽然在这最后研究90％的患者接受了辅助ADT，舒马赫等人。报道了122例患者的pN1 RP后谁没有收到任何ADT。他们证实患者的低容量节点负担RP后[好长期无BCR生存和CSS6.］．对于患者1个阳性淋巴结，10年无BCR生存和CSS分别为24.7％和72.1％。患者2个淋巴结阳性，10年无BCR生存和CSS仍然分别为11.8％和79.1％。

的“小批量节点负担”预示着良好的生存的确切定义由弗莱希曼等作了进一步的阐述。在102淋巴结阳性的患者单中心研究谁没有接受辅助ADT [15.］．多变量分析显示，最大转移的直径是所有端点（BCR，CSS和总生存期）最强的预测因子。在另一方面，布里甘蒂等人。强调的影响时，他们状态≥2正节点表示为RP后的患者预测CSS淋巴结阳性前列腺癌一个显著截止值的节点的绝对数量[7.那8.］．这项研究的重要限制是，所有患者均提交给辅助ADT的事实，在这样的两个起作用的机构之间的人口特征以及不同的差异淋巴结送病理检查。

3.6。CN1患者

直到最近，只有有限的数据来支持在已知或假定的淋巴结阳性患者中完成RP。使用基于人口的数据库，Engel和Bastian表明，当RP完成时，冷冻截面分析的PN1疾病患者可能会出现改善的存活率，而被遗弃RP患者[29.］．这个明显的优势应该鼓励泌尿科医生完成RP，而不管淋巴结状况如何，因此忽略了淋巴结的冰冻切片分析。他们的结论是基于慕尼黑癌症登记处收录的13805例组织学证实的PCa患者。生存率的差异是令人印象深刻的，而且对完全RP患者有利，即使在淋巴结阳性的病例中。当然，正式的前瞻性试验是在这个问题上得到明确答案的唯一途径，但这是不可能做到的。

3.7。辅助治疗方法

尽管ADT在具有转移性疾病的患者中具有明确的作用，并且在高危疾病上进行放疗的患者中，其在RP后具有节点阳性疾病的患者的作用是有争议的。Messing等。报道了在RP之后用PN1的男性的随机对照临床试验的结果，比较了在转移性疾病时与ADT的终身立即佐剂ADT。该研究报告了无进展的存活和整体存活中的显着优势，优惠早期佐剂ADT [30.］．考虑到与ADT相关的潜在长期不良反应，如骨质疏松、心血管疾病、糖尿病和情绪障碍，推迟ADT的开始直到有记录的BCR可能使患者避免显著的治疗相关毒性。在一项731例RP后pN1患者的大型队列研究中，Wong等人比较了给予辅助ADT和未接受辅助ADT的患者。结果表明，ADT的延迟可能不会对CSS和总体生存率产生不利影响[31.］．这种患者的队列是使用链接的Seer-Medicare数据构建，暗示在之前已经提到的几个限制。在类似的环境中，Schröder等人。关于EORTC 30846的结果报告，该结果审查了患有节点阳性疾病的患者的立即与延迟ADT的作用，并且没有接受RP的患者。早期和延期的ADT武器之间的整体生存没有差异[32.］．这些相互矛盾的结果的最可能原因是最初观察到的组中ADT的含义差异。在Messing等人的研究中，如果他们开发了临床转移，患者才刚刚开始ADT，这与CSS的高风险和总体死亡率有关。然而，在最近的试验中，PSA的后RP监测成为BCR的这些系列中的常规和患者。假设，在BCR时与ADT治疗可能是成功的治疗微转移疾病和预防转移性疾病（并且可能随后的PCA死亡）。该假设可能是对上述系列延迟处理臂中的改进结果的可能解释[31.那32.］．进一步的研究支持这一假设。D'Amico等人。据证明，PSA倍增时间不到3个月是CSS的替代终点。因此，这些人最有可能从早期抢购ADT提供的延长，相对症状的无症间隔中受益最多[33.］．无论在BCR时添加ADT实际上提高生存率仍有待澄清。在文献中，只有少数追溯文件显示的CSS，甚至在总生存率有所改善的证据[34.那35.］．总之，患者的承诺生存率与单纯手术（RP和PLND）后量极低的节点负担使例程立即ADT的值在所有患者的淋巴结转移至少值得商榷，考虑到负面影响[尤其是当18.］．

辅助治疗的另一个有趣的方面是由DA波佐等人所提到的。[19.］．这组是第一个研究ADT联合或不联合放疗在淋巴结阳性患者中的作用。在这个单中心的报告中，所有250例患者接受了RP和扩展PLND，并接受了辅助ADT。他们发现辅助ADT和放射治疗对CSS有显著的保护作用。本研究的重要局限性在于使用了两种不同的放疗方案(26%的患者仅接受了前列腺床照射，74%的患者也接受了骨盆照射)，并且没有获得与辅助放疗相关的生活质量数据。因此，到目前为止，它只能被认为是假设生成，而不能被认为是护理标准。

4。结论

从Medline关于PLND和RP对生存结果的作用的研究中，我们得出以下结论。首先，只有去除足够数量的淋巴结和所有相关位置的淋巴结，才能认为淋巴结取样具有代表性。其次，虽然一些作者认为PLND对RP患者没有治疗益处，但这些研究的可靠性是不确定的。第三，一些研究已经表明，即使存在非常有限的淋巴结转移，如果患者有延长的PLND，也有长期生存的可能性。第四，在已知或假定的淋巴结阳性患者中，完成RP治疗后(与放弃RP相比)生存率有所提高。第五，尽管ADT在转移性疾病患者或接受放疗的高风险局部疾病患者中有明确的作用，但它在RP术后淋巴结阳性患者中的作用仍有争议。历史上，RP术后即刻辅助ADT在无进展生存和总生存方面具有显著优势。然而，这一证据是在psa前的一个小型前瞻性随机试验中获得的，在该试验中，大多数患者有高体积的淋巴结肿瘤负荷。这些结果是否适用于当代pN1患者(在扩展plnd中经常出现小体积结节瘤负荷)是有问题的。

作者的贡献

安东尼凡Baelen和Nicolas Mottet同等贡献的文件。

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