现代检测前列腺癌骨转移的骨扫描时代结束了吗?

文摘

前列腺癌细胞有骨头,精致的趋向性,临床转化为男性癌症骨转移率最高的。虽然在最近几年有一个活跃的新“骨靶向疗法的发展,现代诊断技术对骨转移仍主要依赖骨扫描(BS)和普通x射线。BS显著缺乏特异性和敏感性。最近的出版物使用现代成像技术清楚地指出,BS严重低估了真实的骨转移发生率。除了BS不允许肿瘤测量,因此,不合适的监测对治疗的反应。这可能是极其重要的窝藏高风险的病人最终候选人当地治疗局部疾病。这里我们回顾了新兴的成像技术的策略是什么,有可能取代BS和在多大程度上他们已经可以应用于临床。

1。介绍

在50岁以上的男性前列腺癌(PCa)是最常被诊断出的癌症和癌症死亡的第二大原因1]。强烈的使用PSA测试,大多数PCa在早期诊断,和大多数候选人intent-to-cure疗法如根治性前列腺切除术、体外放射疗法,或者种子植入。最初是用于低收入或中间危险疾病,局部治疗现在经常表示高风险患者局部疾病和局部晚期疾病。事实上,激素疗法未能证明增加整体生存时不与当地相关治疗2]。在高危人群;然而,它准确地排除转移的存在是至关重要的因为今天它仍是不包括局部控制的临界点。

PCa前列腺细胞传播显示骨的精致的取向。在大多数患者中,转移存款的初始种子发生在骨髓造血红中轴骨形成的骨转移(BMs)。BMs代表初始和PCa的主要转移网站约80%病人,因此,作为一个最重要的预后因素(3,4]。骨骼并发症,最常见的设计是“skeletal-related事件”(sr),占大多数的PCa的发病率和死亡率5]。利用主成分分析法(PCa)替代骨髓造血组织的细胞会导致贫血而异常组织生长在骨髓中可导致疼痛,骨折、脊髓受压。至于今天,尽管bone-targeted策略的发展,百时美施贵宝仍是不治之症(6]。

PCa BMs的主要表型表现他们的取向是中轴骨(颅骨、脊椎、肋骨和锁骨,肩胛骨,和近端股骨)和他们最常成骨细胞的外观,带来的刺激成骨细胞(6]。BM,经常与血清标志物水平的增加成骨细胞的增殖,如骨特异性碱性磷酸酶(7]。

有趣的是,没有诊断的主要进化BM算法近年来。大多数国际指导方针仍然认可骨闪烁扫描法(BS)和普通x射线放射学诊断技术检测基石和遵循BM [8,9]。大多数现代临床试验还结合BS作为主要组件来定义时间进展,尽管它被认为是不适当的测量肿瘤反应,需要连续考试定义进展(10- - - - - -12]。然而,一些技术发展解决这个重要的诊断方面。在这里,我们将回顾一些这些发展。

2。为什么当骨骼成像是必需的?

早期BM检测高危患者PCa的管理是至关重要的。新诊断的患者局部疾病,没有转移可能受益于激进的治疗治疗目的。相比之下,大多数指南认识到患者BM应该远离当地治疗,以避免不必要的副作用和治疗系统性治疗(9]。与现代基本之诊断策略,许多患者诊断时仍无症状。在筛选试验,检测到百时美施贵宝在不到10%的患者诊断(13]。这意味着不需要执行一个初始BS在每一个新的病人。PSA值和格里森评分的诊断仍然是最强的大英博物馆的指标。在研究新诊断的患者60 PCa Rana等人表明PSA的阳性预测值> 100 ng / mL (100%14]。加上PSA, cT_{3 - 4}阶段和格里森评分> 7 BM的其他预测;他们的阳性预测值分别为71.4%和81% (14]。基于这个试验等,淡的指导方针建议(]登台骨骼扫描可能是多余的,如果血清PSA浓度小于20- ng / mL患者无症状,或中度分化肿瘤。相反,在低分化肿瘤和局部晚期疾病患者,一个临时骨骼扫描应该获得无论血清PSA值(][9]。Briganti等人开发出了一种危险分层工具选择病人需要从853个连续的患者一系列初始成像15]。分类和回归树(CART)分层患者分为低风险(cT切片格里森≤7日_{1 - 3},PSA < 10 ng / mL),中间风险(cT切片格里森≤7日_{2 - 3}和PSA > 10 ng / mL),和高风险(活检格里森> 7)授予BM的风险为1.8%,8.5%,16.4%。Briganti的回归树显示更高的敏感性(87.5%)较淡,会发现指南(AUA,8,9,16]。

病程后期,BM检测可能讨论PSA激进治疗后复发或当肿瘤耐阉割(该)。,这些信息可能很重要指导起始的激素治疗,化疗,或bone-targeted代理。戈麦斯等人在153年评估使用BS PSA根治性前列腺切除术后复发的患者。这项研究表明,它不太可能有积极的BS患者的血清PSA < 7 ng / mL除了骨骼的症状(17]。庞德等人回顾了一系列大型的根治性前列腺切除术在约翰霍普金斯大学,并获得了304例随后PSA升高(18]。保险精算的时间转移中值为8年时间的PSA水平标高。在生存分析,生化过程时间≤2年(),格里森评分≤8 (),PSA倍增时间≤10个月(PSADT) ()预测的概率和转移性疾病的发展。Choueiri等人从CaPSURE审查案件的292名患者复发,经历了至少1成像研究(BS、计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)的腹部和骨盆)(19]。总体积极的成像研究表明,只有11%的病人,这是不太可能发生在当PSA≤5 ng / mL或PSADT≥10个月(19]。

史密斯等人报道201年的自然历史non-metastatic (M0)该患者组成的安慰剂组的中止试验zoledronic酸(20.]。在2年,只有33%的病人有发达的BM。一个基线PSA水平> 10 ng / mL和高PSA速率独立预测短时间先BM。PSADT < 6个月患者那些最有可能快速开发BM。最近,史密斯等人报道安慰剂组的自然历史的另一个M0该研究内皮素受体抑制剂,atrasentan [21]。病人atrasentan试验中有一个短PSADT (:比zoledronic酸试验(个月):个月)(20.,21]。在多变量分析中,基线PSA≥13.1 ng / mL,短时间第一BM和BM-free生存。

总之,所有这些数据确定在一个较高的格里森评分,高PSA和短PSADT作为重要决定哪些患者应该得到骨头调查搜索BM。综上所述,这些数据可以帮助临床医生安排随访检查。

2.1。()骨闪烁扫描法

今天,标准的骨转移诊断算法仍然主要依靠亚甲基diphosphonate (MDP)骨闪烁扫描法(BS)。BS已经使用了几十年的一线形态PCa骨转移的筛选22,23]。mdp是一个非特异性标记的成骨细胞的活动。研究使用microautoradiography已经证明mdp定位以及矿化方面。同位素是偶尔发现的物质类骨质,但缺席成骨细胞和骨细胞的细胞质和细胞核24]。mdp积累不仅反应肿瘤也退化性关节疾病,良性骨折,和炎症25- - - - - -27]。因此,BS检测骨转移的晚期肿瘤浸润,当存款发生转移性细胞(成骨细胞的反应28]。敏感性在文献中报道介于89%至62之间,因此,可能被认为是可以接受的28]。BS的主要问题是其特异性较低,其诊断有效性遭到广泛质疑在文献[29日,30.]。事实上,在许多情况下,区域增加吸收不能明确恶性肿瘤的正面或负面的特征。经常,它最终会在阅读描述为“模棱两可,”“可能”“可疑”,“可能”,“高度怀疑”,“几乎肯定”,一系列的定义包括所有情况下,成像结果不能自信地分类为转移性或良性的,无论无信心的水平。通常模棱两可的BS吸收将由目标特征x射线来区分良性(骨折,佩吉特氏、退行性关节疾病等)从恶性肿瘤(转移)的起源31日]。这种联系是不完美的,这检查后诊断可能仍然是模棱两可的。在临床实践中,一个正常的骨x光照片与异常相关的扫描BM的暗示(32]。但这个结论调用传统智慧或建议超过它依靠一个强大的方法。传统智慧可以接受在临床实践评估骨折风险;变得可疑时最终决定肿瘤(33]。

2.2。SPECT和SPECT CT

值得注意的,BS准则不提供技术建议。在许多中心BS仅限于前部和后部平面图像。标准平面b可以提高了单光子发射计算机断层扫描(SPECT)选择等领域下胸椎和腰椎地区甚至整个中轴骨(全身SPECT) [33- - - - - -35]。特别是在癌症患者在一般和PCa, SPECT提高检测的敏感性和特异性都BM [34- - - - - -36]。Even-Sapir等人有BM BS的检测相比,SPECT,¹⁸F-Fluoride宠物,¹⁸F-Fluoride PET / CT在高风险患者44 PCa,包括与BM [23 (52%)36]。敏感性,特异性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)平面b分别为70%,57%,64%,和55%,分别和SPECT的92%,82%,86%,和90%,分别。SPECT确定病变被平面BS忽略的62%。SPECT的主要优势是,层析成像的好处只需要一些额外的辐射剂量和轻微的增加成本,因为大多数现代相机现在提供全身SPECT的可能性33]。Nozaki等人的价值评估SPECT检测的PCa BM在腰椎39病人,他们都有增加吸收BS (37]。最终建立了BM的MRI诊断。敏感性,特异性,PPV和NPV骨SPECT的95.9%,73.1%,72.3%,和96.1%,分别。Helyar等人研究了附加价值的SPECT / CT / tc - 99 m b和SPECT在40例(50病变被废话38]。在平面研究和SPECT扫描报告,评论家认为61%的病变是模棱两可的。在SPECT / CT扫描报告,只有8%的病变被评为模棱两可,24%被评为恶性,68%是良性的。

作为结论,SPECT和SPECT / CT提供更好的准确性比Tc99m BS腰椎BM的鉴别诊断。因为全身SPECT耗时且不广泛使用,它还没有公认的“最优”先进的检测技术,虽然可以在大多数标准BS机器,可以以最小的成本增加。

2.3。代谢成像,PET和PET / CT

肿瘤检测,使用正电子发射断层扫描(PET)和PET / CT在肿瘤治疗中已成为一个标准的成像技术,由于PET / CT显示了更高的灵敏度转移的早期检测,包括BM,在各种恶性肿瘤(39- - - - - -41]。不幸的是,使用最广泛的代谢标记,¹⁸F-FDG宠物,几乎没有,甚至没有兴趣PCa的病人。加尼姆等人已经证明了¹⁸F-FDG-PET单独或使用磁共振图像融合,不如MRI敏感的检测骨转移(42]。¹⁸F -氟化(钠)是一种高亲和力bone-seeking代理通常被认为是一个有前途的替代mdp。在上述一系列44高风险PCa, Even-Sapir等人报告了敏感性,特异性,PPV, NPV的,分别为100%,62%,74%,100%¹⁸F-Fluoride宠物和100%的所有参数¹⁸F-Fluoride PET / CT (36]。检测到的156骨病变¹⁸F-Fluoride 81病变(52%),包括34个转移,忽视与正常出现在平面BS。相比之下,其他提到的审判加尼姆等人未能显示的优越性¹⁸F-Fluoride宠物在BM MRI检测(42]。

未来的研究将集中在新标记等¹¹C -或¹⁸F-labeled胆碱和乙酸,¹¹C-methionine,¹⁸F-fluorodihydrotestosterone [26,36,40- - - - - -44]。Kotzerke等人相比¹¹C-acetate和¹¹C-choline吸收12 PCa病人和得出结论的能力都放射性示踪剂检测已知BM是相同的,尽管个别间变异(高45]。玉等人已检测的可行性¹¹C-acetate和¹⁸F-FDG检测和测量的响应治疗8例检测到≥3 BM诊断BS。¹¹C-acetate宠物发现BM在所有8个病人,而¹⁸F-FDG宠物发现病变6 7成像的患者(46]。Beheshti说等人的潜在价值比较有前瞻性¹⁸F-fluorocholine和¹⁸F-fluoride PET / CT的BM检测38 PCa患者(47]。不一致的结果,后续作为验证器。总的来说,321年本研究损伤进行评估。16个恶性成骨细胞的病变与阴性¹⁸F-fluorocholine和¹⁸F-fluoride PET / CT。敏感性、特异性和准确性PCa BM的PET / CT检出率为81%,93%,86%¹⁸F-fluoride和74% (),99% (),为85%¹⁸分别F-fluorocholine PET / CT。在以后研究70名患者,Beheshti说等人计算,敏感性,特异性和准确性¹⁸F-fluorcholine PET / CT在检测PCa BM为79%,97%,和84%,分别为(48]。Eschmann等人发表了一个小研究42例旨在比较诊断的准确性¹¹C-Choline PET / CT和全身WB-MRI49]。验证后组织学、随访或共识阅读,88/103发现病变被认为是恶性包括44 BMs。敏感性、特异性和准确性¹¹C-choline PET / CT分别为96.6%、76.5%和93.3%,分别和WB-MRI 78.4%, 94.1%,和81.0%,分别。有趣的是,然而,没有扩散全身MRI进行阅读,因此,降低其性能。

3所示。CT扫描仪

CT扫描仪成像在肌肉骨骼疾患的诊断至关重要。在骨恶性肿瘤,它不是作为筛选试验,而是作为一个二线成像技术标准后破案BS吸收剩余异常原因不明的x射线或图像对神经系统疾病的怀疑。

最近,经由螺旋技术的发展唤醒CT早期检测的BMs的潜在利益。在最近的一次分析,林等人调查了这种技术在BM的价值评估(50]。相比他们的废话和骨骼成像从头盖骨顶点的膝盖16-slices CT在43个已知的恶性肿瘤患者。BS发现BM在14/43和13/43的患者的CT。然而,有几个不调和。基于他们的初步分析,林等人得出结论,认为当前CT的性能不太可能取代BS BM筛选。此外,整个脊柱所需的总累积辐射剂量CT排除了系统使用这种技术治疗反应的测定在临床试验中。

4所示。磁共振成像(MRI)的骨架

核磁共振检测癌症患者(BM高度敏感25,31日,51- - - - - -53]。它的优越性在BS一再证明(54- - - - - -56]。它被用作“黄金标准“评估宠物检测BM和最近量化PCa转移和测量肿瘤对治疗的反应(30.,57]。然而,在第一行中使用核磁共振成像通常被视为“不可行”提出其有限的可用性、成本,或发表系列验证方法的局限性30.]。

恶性的参与骨髓的MRI特点很好的记录(25,36,57- - - - - -59]。不同的磁共振成像模式的骨髓参与肿瘤疾病准确的描述,以便识别转移病变引起的骨髓增生等良性骨髓异常化疗可以很容易地由训练有素的放射科医生。核磁共振的脊髓和pelvi-femoral可以分为简单明确的类别58,60):正常外观,焦点转移病变(焦骨髓替代模式),结节性可以测量的区域,和骨髓浸润扩散(图1)。

核磁共振的优越性在于它能发现早期肿瘤细胞播种到造血隔间,导致更换的正常造血骨髓和脂肪细胞。这种技术,因此,识别BM处于初期阶段,在成骨细胞的宿主反应变得可见BS和x射线,因此,增加敏感度(25,28]。已经1993年,特纳等人报道了使用核磁共振在18 PCa病人解决冲突证据的BM上发现骨扫描和x射线(61年]。核磁共振排除转移性疾病的2 8积极BS和显示BM 5 - BS。所有5模棱两可的BS表明MRI上没有骨性病变。此外,患者在6 BM系列ADT后MRI扫描的证据证明影像学和临床改善。2000年,沃克等人评估全身STIR-MRI检测转移到肝脏、大脑和骨骼作为一个考试在患有乳腺癌的妇女62年]。BM被确定在11/17的病人,在全身MRI与结果之间的相关性和显像在15/17的病人。Daldrup-Link等人已经全身MRI的诊断准确性相比,tc - 99 m b,摄影在骨转移的检测39岁的儿童与各种恶性肿瘤(2到19岁28]。骨转移敏感性的检测为正90%,MRI为82%,71%,骨显像。但也正产生假阳性病变。最近,我们小组评估一步MRI的诊断性能和影响治疗的中轴骨(MRIas)检测66例高危PCa (BM63年]。MRIas已经被拿来和一次例行检查基于BS与有针对性的x射线在模棱两可的情况下完成BS与MRI发现和“请求”(MRIor)的不确定BS / x射线的发现。为tc - 99 m b敏感性46%,仅63% BS / x射线,83% BS / x射线/核磁共振,MRIas为100%。相应的特异性分别为32%,64%,100%,88%。比任何其他方法(MRIas明显更敏感McNemar检验法)。MRIas正确确定转移在7/23(30%)的患者被认为是负的,和8/17(47%)认为模棱两可的其他策略,导致改变最初计划治疗。这敏感性明显增加一个附加价值在日常实践中,无论是在新诊断PCa,避免不必要的激进的治疗,以及后来在疾病早期开始治疗的希望,以防止或延缓并发症的转移。

这些结果充分明确状态,MRI将取代BS作为初始和独家成像形态分期PCa病人吗?答案是否定的。使用核磁共振技术仍然需要改进和可用的MRI机器增加了。事实上,它不是经常接受延迟治疗高危患者等待排除BM。此外,许多作者还提倡使用BS假设MRI太costy [25,26,39]。然而,这些数据表明MRI超过当前成像策略用于骨分期在高危患者人群。有地方大型多中心研究定义的组患者评估和确认的临床疗效MRI作为初始骨分期PCa的工具。

进一步发展将集中全身MRI (WBMRI)。硬件和软件的进步使得WBMRI的收购,包括传统的序列(T1,搅拌)图像覆盖整个骨架,和最近diffusion-weighted图像(驾车),促进BM的检测,尤其是在骨骼地区很难评估传统序列,如肋骨(64年- - - - - -68年]。此外,这允许预想一个一体化的转移性检查(内脏和骨的)。Eschmann等人相比,诊断的准确性¹¹C-Choline PET / CT分期检查全身MRI的PCa 42例(44]。敏感性、特异性和准确性¹¹C-Choline PET / CT分别为96.6%、76.5%和93.3%,分别和MRI为78.4%,94.1%和81.0%。有趣的是,3 BMs最初被错过了¹¹C-Choline PET / CT,发现回顾性分析。作者得出的结论是,核磁共振强度优异的图像质量提供详细的解剖学信息而胆碱PET / CT的优势是高图像对比度的病理病灶(图2)。

5。结论

BM的正确诊断已成为重大挑战对于那些正在开发新的治疗策略,包括那些主张激进的地方治疗高危局部和局部晚期疾病。tc - 99 m b可能不会结束,但当病人被怀疑而不是可靠的证据。许多技术包括代谢由PET和MRI成像的确是迅速获得PCa患者的日常管理的兴趣。现代治疗,诊断策略将多学科性质和涉及crossfertilization nuclearists之间,泌尿科医师、放射肿瘤学家。

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版权

版权©2012 Bertrand Tombal和弗雷德里克·Lecouvet。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。