前列腺癌的新挑战管理和有针对性的局部治疗背后的基本原理

文摘

男性,前列腺癌患病率高,相对较低的癌症特异性死亡率相比,肺癌和结肠癌。前列腺特异性抗原(PSA)筛查前列腺癌意识增加了实施以来几乎25年前作为筛查工具,但是,由于很大程度上懒惰的这种疾病和PSA测试的非特定的性质,增加发病率在很大程度上与癌症有关,不会继续导致死亡(临床无关紧要),导致过度诊断的挑战和随后的治疗方案的后果。过度医疗的问题是加剧了高风险的副作用,目前的治疗技术,将病人的生活质量风险很少或根本没有生存受益。本文的目标是评估上升,流行,和影响的过度诊断和随后的治疗问题,以及强调可能的解决方案。在这方面,回顾主要流行病学和筛选研究,癌症统计数据从前列腺特异性抗原筛查的出现到现在,并报告病人的担忧和治疗结果的主导因素进行基础目前前列腺癌治疗和照亮潜在挑战的解决方案。

1。背景

男性占所有癌症的29%,前列腺癌是男性最常见的癌症背后nonmelanoma皮肤癌和男性癌症死亡的第二高的原因是所有种族的1,2]。目前超过200万人活着有前列腺癌,在美国,据估计,16.48%的男性会被诊断为前列腺癌在他们的生活3]。新诊断前列腺癌病例估计接近240000 2011 (4]。

然而流行,前列腺癌的发病率和死亡率非常不同。据估计,1 6人被诊断为前列腺癌,但只有1 36个将死于(5]。这可能是因为它主要是诊断更高级的成年人,而且,与一般良好的前景,男人通常死在任何症状出现之前(1,5]。可以肯定的是,有成千上万的人遭受侵略性前列腺癌的症状,但是,在较大的前列腺癌的照片,这些人是少数。主要问题依然存在,为什么,对于这样一个无症状的情况下,这样做许多偶然或nonmortal癌症诊断,并在这个临床诊断的癌症是什么意思无关紧要的阶段吗?本文的目的是了解主要的趋势,使得这样一个隐藏的癌症变得如此明显,突出的负担明显现在普遍的癌症医疗的地方,并阐明当前发展可能持有承诺对于减轻负担。

2。PSA测试增加发病率

如此高的主要原因的诊断通常无症状的条件是最有可能的结果前列腺特异性抗原(PSA)筛查实践是在1980年代末之后研究似乎表明PSA作为前列腺癌的生物标志物的价值(6- - - - - -8]。斯塔米的1987年的研究和他的同事们可能是最主要的一个由于其引用流行在Medline (9,10]。2004年,然而,斯塔米和他的同事们认为PSA只是一个准确反映前列腺癌大约在1985年,只有表现出与良性前列腺增生在五年之前他们的新研究11]。此外,汤普森和他的同事们展示了2005年,没有单一的PSA截止,能产生高敏感性和特异性(12]。

然而,早期研究PSA测试兴奋科学界提供早期发现前列腺癌的可能性,一种疾病经常诊断晚期的发展由于其通常没有症状进展(13,14]。使用PSA筛查在美国迅速增加1987年之后,导致每年的前列腺癌发病率和戏剧性的变化,反过来,大幅增加前列腺癌治疗在美国国内外[15- - - - - -17]。但更多的癌症被发现和治疗,特定于前列腺癌死亡率仅略有下降,直到1993年之后,小改变被认为15,18]。图1从美国国家癌症研究所显示的前列腺癌发病率上升与相对不变的死亡率从1975年到2007年。差距一直延续到今天,新发现前列腺癌的数量超过七次与前列腺癌有关的死亡的数量(2]。

3所示。PSA测试创建阶段迁移

这也许可以解释什么是事实,同时帮助发现致命的癌症,PSA测试也常常导致nonmortal癌症的发现,或那些永远不会得到通知在缺乏筛查(19]。鉴于20 - 50%的无症状的前列腺癌发现港经尸检,由此可见,PSA测试中,只有24.1%的阳性预测值,导致更大的检测癌症,凡人和nonmortal [20.- - - - - -23]。也有可能广泛PSA检测和治疗前列腺癌可能慢慢淘汰更危险的人口。无论是增加测试,增加了治疗癌症的危险,或两者的某种组合,更多的癌症被发现在较低阶段从1986年到1993年,肿瘤往往是低品位,临床局部和/或器官局限。从1993年到2003年,减少75%的比例转移性前列腺癌的诊断(24]。PSA测试和迁移阶段之间的联系是记录在奥地利期间大规模PSA测试以后再学习和在美国(24- - - - - -26]。这似乎表明,随着PSA测试的继续,前列腺癌也将继续在临床诊断无关紧要的阶段。

4所示。过度诊断随之而来

鉴于PSA测试来检测癌症的倾向凡人和nonmortal过度诊断是一个可能的结果。过度诊断由于PSA测试已经广泛记录通过流行病学研究和计算机模型,利率在特定区域范围从29%到大约80%在美国所有的男人应该筛选[7,27,28]。进展在调查不同的生物标志物和变化的PSA测试致命前列腺癌的早期检测,但是,尽管其缺陷,PSA测试仍然是当前可用的最好的筛查工具,建议继续过度诊断(29日- - - - - -31日]。

5。不确定性会导致治疗

过度诊断问题的推论是一个过度治疗的问题。而积极监测(作为)看起来可能的最佳行动由于相对较低的死亡率极高的前列腺癌15年生存率,对工作缺乏共识的入选标准应该作为最优跟踪进度应该是什么,甚至如何最好地定义进展(32]。例如,爱泼斯坦标准是一个常见的方法建立临床癌症是否微不足道,这依赖于第三个或更少的核心活检是积极的,50%或更少的参与任何1核心,PSA密度小于0.15 ng / mL。然而,D中保标准,也广泛使用,要求六个或更少的格里森评分,PSA不到10 ng / mL,和T1临床阶段。研究表明高度有利的结果对某些标准,如100%的10年期前列腺癌特异生存率记录由研究人员把病人从基于PSA倍增时间(33]。其他研究表明PSA动力学不可靠的包含/排除标准(34]。在另一个研究中,研究人员发现,前列腺标本拟合六种不同的入选标准临床无关紧要的疾病会被错误归类14 - 27%的时间基于格里森8发现(35]。研究继续细化标准,但清楚地了解如何定义临床无关紧要的疾病没有达到。

缺乏共识,一想到窝藏癌症与不可预知的发展会导致病人的不确定性,进而引起的高水平的情感压抑,焦虑和抑郁36]。虽然支持服务可以帮助缓解心理压力,前列腺癌患者倾向于避免披露和不太可能利用健康和心理支持服务37]。同时,医生往往会低估前列腺癌患者的心理病态,导致缺乏供应商推荐(38]。

缺乏社会支持,寻求动机,或提供者推荐地址与前列腺癌相关的心理不适,大多数新诊断苦的全部心理负担生活在不可预知的癌症。这证明过多的承担,而不是学习生活最可能nonmortal癌症,治疗男性选择不同课程逃避不确定性的精神上的痛苦。在一项研究中接受各种治疗的原因类型,Gwede等人发现,44%的男人选择根治性前列腺切除术主要是因为他们相信这是他们最好的治愈机会(39]。

Denberg等人发现一群人接受手术由于相信它是最肯定的,迅速的,而切实的选择,尽管它可能表明,逃过了前列腺肿瘤,它至少会消除一些不确定性。这些男人没有发现其他选项有吸引力,因为他们处理作用于一个隐藏的和看不见的器官癌变。即使是那些没有选择手术Denberg研究是出于不确定性,在他们的情况下,他们试图避免与手术相关的不确定性。还应该指出的是,一半的患者样本避免寻求第二意见由于延迟,长时间的不确定性,增加了焦虑的感觉(40]。类似的研究结果报道在英格兰、苏格兰和鲸鱼,一个50人早期前列腺癌的研究发现前列腺切除术的原因从不满缺乏具体的信息在做什么和共识,明确渴望解决问题(41]。

不确定性和焦虑的治疗前列腺癌当然是一个强大的司机代替,和研究人员记录了它作为一种有价值的预测治疗的收据(42,43]。观察等待(通常的同义词)通常是在其他国家使用,但很少在美国,尤其是对年轻男性早期前列腺癌治疗往往是为谁主张[44]。当与特定癌症统计和信息通报了副作用的治疗,大多数病人的地方小重量的副作用,甚至有一个长期的生存机会(45]。Mazur和“表明,即使试图偏见对外科治疗的患者显式命名这些并发症的手术并发症和展示率高于一般文献中,大多数病人仍首选手术治疗的局限性前列腺癌(46]。研究表明,从整体来看,只有18.5%的放弃积极治疗观察等待,所有面对致命的癌症在32例(只有147]。

6。过度治疗的流行

处理收到的数量肯定是不相称的,研究清楚地表明,很大比例的治疗不继续防止死于前列腺癌。欧洲前列腺癌随机研究(ERSPC)报道,例如,1410人需要筛选和48治疗以防止1癌症死亡[48]。从斯堪的纳维亚前列腺癌组随机研究的结果表明,估计有15个病人需要治疗,避免一人死亡在15年,对于辅助放射治疗,需要治疗的患者数量,避免一人死亡在12.6年为9.149]。也许最有利的结果被发现在魁北克,估计有100的男性在screen-detectable前列腺癌,平均16他们生活可以延长手术(那些人应该发现通过广泛筛查工作)(50]。然而,最近的数据来自于前列腺癌干预与观测试验(主),报告说,12年的跟踪后,总的前列腺癌死亡率低只有3%男性有根治性前列腺切除术。事实上,低风险前列腺癌的男性实际上是显示有2.4%的存活率比与观察等待手术。主报告,即使只看中间的风险的情况下,根治性前列腺切除术仍然只达到了4.8%的存活率(51]。

这些研究的统计数据也不考虑到大量的不必要的活检,必须在第一时间找到这些癌症,为了检测甚至83.4%的癌症病例PSA测试,计算61.1%的男性没有癌症需要接受前列腺活检,过程本身就是没有结果的生活质量(12]。

为了量化造成的过度治疗前列腺癌,韦尔奇和阿尔伯特森使用监测流行病学和最终结果(SEER)数据来自国家癌症研究所和美国人口普查的统计数据估计,从1986年到2005年,1004800年收到的1305600过度治疗癌症的治疗,有571000多余prostate-cancer-related手术,和477400年过剩prostate-cancer-related放射治疗(10]。

7所示。治疗的副作用

过度治疗带来多余的副作用,在前列腺癌的情况下,他们并不少见。Overtreated病人跑几个风险,特别是在根治性前列腺切除术和/或放射治疗,最主要的治疗方法。美国预防服务工作组审查最常见副作用的治疗从1994年到2002年,将与治疗相关的问题。根治性前列腺切除术的长期负面影响,例如,是性功能障碍(20 - 70%)和尿失禁(15 - 50%)。电子束辐射治疗,大约45%能够勃起功能障碍,2 - 16%泌尿功能障碍,肠功能障碍和6 - 25%。雄激素剥夺疗法(ADT),大约一半的患者性生活活跃的事先没有性活跃之后,5 - 25%的乳房肿胀,50 - 60%有潮热和其他潜在的长期并发症,如贫血、骨质疏松症。近距离放射疗法,大部分男人报道痛苦尿症状,21 - 36%报道勃起功能下降,18%的腹泻,和19%的持久直肠出血[52]。

大多数人接受根治性前列腺切除术的主要关心的是保护效力,而且,为此,两国在年轻人群的神经保留技术(平均年龄57)产生了效力率高达86%,更典型结果徘徊在44 - 76% (53]。第二个最主要关心的是控尿,但很难概括给定数据的改变定义不同的研究采用自制。当控尿被定义为不需要保护外层衣服干燥,93%的男性随访超过18个月恢复自制,但是,当使用总尿控制作为基准,只有32%的男性是大陆在24个月(53]。在鹿特丹部分患者行根治性前列腺切除术后的ERSPC,高达80 - 90%报道勃起功能障碍和尿失禁报道[39 - 49%54]。研究分析即使是最先进的微创前列腺切除术技术(机械和/或腹腔镜)发现自制范围68.0 - -94.7%,效价33.3 - -65.3%,无进展生存(84.1 - -92.0%55]。

在最近的发现,这些问题仍普遍存在。比较的1938人接受了微创根治性前列腺切除术和6899人收到打开retropubic根治性前列腺切除术,调查人员发现尿失禁每100人年的15.9和12.2,分别。性功能障碍是高,但是,由于利率每100人年的26.8和19.2,分别为(56]。1201名患者接受手术的另一个大规模的研究,近距离放射疗法,或者EBRT发现勃起功能障碍率两年治疗后的57%,31%,和35%,分别为(57,58]。

8。焦疗法提供了一个解决方案

上述统计数据表明,大多数的这些治疗不会推断生存利益首先,所以男性的数量继续遭受这样的副作用肯定是毫无根据的。然而,没有一个确定的和可靠的方式区分人类和nonmortal癌症和绝大偏好由患者和提供者寻求治疗方案面对这样的不确定性,似乎治疗仍将是主要的选择。幸运的是,焦治疗技术自1990年代以来发展现在有望成为一种治疗方法不是与这些逮捕相关的副作用。这些技术避免成本的其他技术要求以减少副作用相当水平,同时仍然有效59]。

临床试验已经证明了焦烧蚀的可行性方法采用高强度聚焦超声和冷冻手术60),焦技术有望提高成像技术允许更好的病理评估(61年- - - - - -63年]。成功的焦点治疗需要严格的选择因素,这需要一个成像形态可以准确地描述位置,程度和等级的病人的前列腺癌(64年]。在这方面,近距离放射疗法template-guided transperineal饱和活检技术(3 dmb)被克劳福德描述和测试等人在2005年的前列腺解剖标本,证明了可行性和准确性增加超过六分仪活检(65年]。在评估3 dmb体内的潜力,Barqawi等人相比以前TRUS 215名患者的结果获得使用3 dmb,寻找新的癌症病灶82例和更高的格里森评分49例,展示方式的潜在显著改善前列腺癌可以评估66年]。虽然尚未传播的长期结果,我们正在期待5年随访患者数据的出版焦冷冻消融术与3 dmb。

而有前景的结果继续,仍有障碍需要克服,如腺稳定治疗期间的问题,或如何处理大前列腺当雇佣3 dmb [67年]。此外,宽变化在病人选择、疾病特征和治疗方案仍然存在。首选为焦烧蚀能量疗法还没有授予(冷冻手术、高强度聚焦超声、vascular-targeted光动力治疗,近距离放射疗法,放射治疗,或tomotherapy),但似乎这些调查的主要担忧之一这种方法与规范后续协议和创建可靠的和有意义的结果的措施来评估它,PSA的测量通常依赖于评估其他形式的治疗不仅是不可靠的如上所述,但也往往需要在不同的意义更大的部分器官都完好无损,焦点治疗[一样68年,69年]。而生化无病状态使用美国社会肿瘤放疗或凤凰标准似乎是评估病灶治疗的主要手段,标准化算法确定成功的重大利益研究人员追求长期随访研究焦点治疗。标准化应该未来后续研究的重点,将极大地赋予不同的方法的疗效和识别需要改进的地方。

9。结论

在程序上的进步和筛选工作继续报告改进,PSA测试仍然是目前最好的筛选工具,这表明持续的过度诊断基于历史数据的趋势。前列腺癌的早期检测是可行的,但早期的歧视不是,导致大量的不确定是否一个特定的病人的前列腺癌会变得咄咄逼人。的心理负担这种不确定性往往会导致治疗不顾病人的理解高副作用的风险和低的生存受益率。是否提高筛查或成像技术能够更好的区分nonmortal和致命的癌症仍有待观察,以及将扮演何种角色关于心理压力,他被诊断出患有前列腺癌。

压倒性的证据、过度治疗的根和随之而来的不必要的副作用在于心理负担的处理不确定性和缺乏情感支持或动机寻求,绝大多数的新诊断男性经历严重的治疗努力无论潜在的有害的副作用。解决过度医疗的问题可能来自增强筛查和成像的努力或交付和实施心理护理对于那些患有局部癌症。更有可能的是,解决方案将来自改进治疗方法。焦点治疗在这方面似乎是一个有前途的大道无创性,副作用更少,并且仍然是更划算的副作用减少先进的辐射和机器人技术。此外,局部治疗不排除的可能性更激进的选择,不一定取代传统技术。增强的方法来评估局部治疗和标准化协议评估结果措施有助于进步这一新兴实践作为改善成像模式帮助从业者认为发挥其潜力。

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