根治性前列腺切除术后阳性切缘对局部晚期前列腺癌淋巴结转移的预测价值

摘要

介绍．疑似局部晚期前列腺癌的病例中淋巴结累及的比例很高。长期以来，这些患者没有进行根治性前列腺切除术。然而，近年来，这种观点发生了变化。材料和方法．我们分析了34例怀疑局部晚期前列腺癌的单中心系列患者，以建立淋巴结转移的预测参数。所有患者在2007年至2010年间接受根治性前列腺切除术。结果．34例患者中26%为T3a期，59%为pT3b期，15%为pT4期。中位术前PSA水平为25 ng/mL, 5例患者接受了新辅助抗激素治疗。76%的患者边缘呈阳性。未接受新辅助治疗的患者为79%，术前抗激素治疗后为60%。85%的阳性边缘与淋巴结受累有关，只有50%的病例与完全切除有关。结论．在局部晚期前列腺癌患者中，阳性的手术切缘在评估淋巴结累及时起着重要的预测作用。新辅助抗激素治疗与阳性边缘率相关，但与淋巴结转移率无关。因此，应考虑抗激素和手术治疗的结合。

1.介绍

根据欧洲泌尿外科协会(EAU)前列腺癌指南，根治性前列腺切除术(RP)是T2N0M0期前列腺癌的标准治疗方法，相当于放疗。对于局部晚期前列腺癌，建议就不那么简明扼要了。在选定的患者中，RP联合扩大盆腔淋巴结切除术是可行的。Gontero等的一项研究显示，与T2N0M0前列腺癌相比，两种癌的共病率没有相关性，只是输血率和淋巴囊肿率更常见。肿瘤特异性生存率(CSS)在T3-4、N0、M0前列腺癌中为90%，在器官局限癌中为99% [1］．

在接受RP和辅助激素治疗后的淋巴结阳性前列腺癌中，10年的CSS达到80% [2］．然而，已知的淋巴结转移仍然是大多数泌尿科医生根治性前列腺切除术的禁忌症，抗激素治疗开始。从那时起，Engel等人的发现推动了根治性前列腺切除术作为这一适应症治疗的地位，甚至在怀疑或证实有淋巴结转移的病例中。他们能够证明，与中断手术的患者相比，有淋巴结转移的患者接受根治性前列腺切除术后的生存率提高了[3.］．辅助放疗联合激素治疗淋巴结病变优于单独激素治疗[4］．术前淋巴结转移的预测具有挑战性，特别是在当今的前列腺癌中，低风险前列腺癌的高比例不符合Roach公式，该公式过度预测了淋巴结转移[5，6］．

我们分析了一组在根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结切除术后怀疑为≥cT3的单中心前列腺癌患者，以通过组织病理学参数建立淋巴结累及的可预测性。

2.材料和方法

我们回顾性收集了34例因怀疑≥cT3前列腺癌接受RP治疗的患者的临床和组织病理学资料。2007年至2010年间，德国一家中心进行了开放式手术。

可疑的直肠指诊(DRE)、PSA升高、下尿路症状(LUTS)或肾盂积水分别导致怀疑前列腺癌。超声引导前列腺活检评估诊断。经直肠指诊怀疑为局部晚期，CT证实为局部晚期。CT检查未见淋巴结受累或器官转移。在手术治疗前，所有患者接受骨扫描，未发现骨转移。为减少局部肿瘤肿块，5例患者接受抗激素新辅助治疗。

我们评估pT和pN分期，阳性边缘(R1)的份额，比较活检和标本Gleason评分，以及这些参数对是否存在淋巴结转移的预测价值。

3.结果与讨论

3．1.患者的临床和组织病理学资料

34例中位年龄为65岁(55-75岁)的疑似局部晚期前列腺癌患者在诊断时PSA中位水平为23 ng/mL (5-141 ng/mL)。手术前一天的中位PSA水平为25 ng/mL，但一些患者在手术前只进行了一次PSA检测。在接受新辅助治疗的患者中，有五分之四的患者术前没有进一步PSA检测;一位患者的PSA水平从98 ng/mL下降到2 ng/mL。

前列腺活检的中位Gleason评分为8(范围6-10)，前列腺切除术标本的中位Gleason评分为9 [7- - - - - -9］．只有44%的前列腺活检与标本Gleason评分相同;41%的患者前列腺活检评分低估1 - 3分，15%的患者高估1分。病理分期为pT3a的占26%，pT3b占59%，pT4占15%。详情见附表1．76%的患者发现前列腺切除术标本的癌阳性边缘所界定的残余肿瘤。新辅助治疗似乎有保护作用，60%的患者有阳性边缘，而未进行术前抗激素治疗的患者有79%的患者有残留肿瘤。85%的切缘阳性患者有淋巴结转移，只有50%的无残留前列腺肿瘤肿块的患者有淋巴结转移(见表)2）.中位清扫淋巴结数为15个(6 ~ 32)，有淋巴结转移的中位淋巴结数为2个(1 ~ 10)。

３．２．淋巴结转移存在的预测因素探讨

在一系列多中心的712名患者,Spahn等人表明PSA水平> 20 ng / mL organ-confined肿瘤33%,格里森评分≤6在8%,前列腺活检手术利润率为负54%,和无淋巴结参与85%的情况下,分别为(7］．PSA水平为>20 ng/mL且怀疑局部晚期前列腺癌的患者中79%的切缘阳性，51%的患者淋巴结浸润。我们的结果证实了这些发现，显示76%的病例有肿瘤残留和淋巴结转移。Gontero等人使用相同的系列研究发现，PSA水平与预后相关，当PSA为20-50 ng/mL时，仅手术治愈26%，而当PSA >为50 ng/mL时，仅7-9% [8］．一项对2600多例RP和辅助雄激素剥夺后局部晚期前列腺癌患者的单中心分析显示Gleason评分是最重要的预后因素[9］．在我们的更小的系列研究中，我们没有试图显示癌症特异性生存，但对于预测T期和淋巴结转移，Gleason评分并不是最明显的参数。在我们的患者集体中，手术边缘残留肿瘤的证据是淋巴结转移最重要的预测参数。76%的阳性边缘对应着76%的pN1期。边缘阳性的患者有85%的同步淋巴结转移，而边缘阴性的患者只有50%与淋巴结转移相关。另一项关于高危前列腺癌的研究(期≥pT3在89%)显示83%的切缘阳性，但只有28%的pN1疾病[10］．Oh等人的研究表明，pT2期前列腺癌阳性切缘导致的预后较差，类似于局部晚期前列腺癌患者[11］．

4.结论

除了Gleason评分和病理T分期外，阳性手术边缘的存在也是评估淋巴结累及的一个重要预测因素。新辅助抗激素治疗确实能降低阳性边缘率，但不能降低淋巴结转移率。因此，对于局部晚期前列腺癌，抗激素治疗和手术治疗应结合考虑。

参考文献

1. P. Gontero, G. Marchioro, R. Pisani等，“根治性前列腺切除术是否适用于所有局部晚期非骨转移性前列腺癌病例?这是一项单一机构研究的结果，”欧洲泌尿学第51卷第1期4，页922-930,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. R. Ghavamian, E. J. Bergstralh, M. L. Blute, J. Slezak，和H. Zincke，“根治性耻骨后前列腺切除术加睾丸切除术与单独睾丸切除术治疗pTxN+前列腺癌:一个匹配的比较，”泌尿学杂志号，第161卷。4，第1223-1228页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. J. Engel, P. J. Bastian, H. Baur等，“淋巴结阳性前列腺癌患者根治性前列腺切除术的生存获益”，欧洲泌尿学(第57卷)5, pp. 754-761, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. L. F. Da Pozzo, C. Cozzarini, A. Briganti等，“盆腔淋巴结切除术和根治性前列腺切除术治疗的前列腺癌和淋巴结转移患者的长期随访:辅助放疗的积极影响，”欧洲泌尿学，第55卷，第55期5, pp. 1003-1011, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. Roach III, C. Marquez, H. S. Yuo等，“使用治疗前前列腺特异性抗原和Gleason评分预测临床局限性前列腺癌男性的淋巴结转移风险，”国际放射肿瘤学生物学物理杂志第28卷第2期1, 1994年第33-37页。视图:谷歌学术搜索
6. S. Rahman, H. Cosmatos, G. Dave, S. Williams，和M. Tome，“预测当代前列腺癌盆腔淋巴结的浸润”，国际放射肿瘤学杂志．在出版社。视图:谷歌学术搜索
7. M. Spahn, S. Joniau, P. Gontero等，“前列腺特异性抗原大于20 ng/ml患者根治性前列腺切除术的预后预测因子:一项欧洲多机构研究，共712例患者，”欧洲泌尿学，第58卷，第2期1，页1 - 7,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. P. Gontero, M. Spahn, B. Tombal等，“根治性前列腺切除术是否有前列腺特异性抗原上限?”国际英国泌尿学杂志．在出版社。视图:谷歌学术搜索
9. M. Spahn, C. Weiss, P. Bader等，“高危前列腺癌患者根治性前列腺切除术和分期依赖性辅助雄激素剥夺的长期结局，”Urologia国际明爱会(第84卷)2，页164-173,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. S. S. Connolly, S. F. Oon, C. Carroll等，“PSA高于20 ng/ml时根治性前列腺切除术的预后，”爱尔兰医学杂志，第104卷，第104号4, pp. 108-111, 2011。视图:谷歌学术搜索
11. J. J. Oh, S. K. Hong, S. S. Byun, G. Choe, S. E. Lee，“pT2和pT3a前列腺癌根治性前列腺切除术后阳性切缘的预后意义”，泌尿道的肿瘤．在出版社。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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