焦疗法,微分疗法,放射治疗前列腺癌

文摘

焦点和微分疗法代表一个方法来提高治疗前列腺癌治疗的比例。这个概念是一个转变,从治疗整个腺强烈治疗腺的一部分,包含重要的肿瘤。然而,有许多挑战走向焦方法。定义哪些病人适合人选争议焦点治疗方法是一个重要的领域,并很可能需要额外的数据从成像或详细的活检方法除了传统的危险因素。已经提出许多方法,成像与multiparametric MRI和transperineal模板映射活检显示的承诺。微分的方法治疗,整个前列腺治疗到一个较低的强度和肿瘤领域高强度也详细讨论。放射治疗是一种适合形态微分的治疗。数据在文献中使用体外放射,高剂量率近距离放射疗法,对微分和低剂量率近距离放射疗法治疗进行了综述。初步结果是令人鼓舞的,需要更大规模的研究和随机对照试验来验证该方法。

1。介绍

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤在美国,估计有241740例被诊断于2012年在美国(1]。PSA筛查的广泛接受和实现从1990年代初开始也导致转向更多的病例诊断为早期疾病。从1989年到1992年被诊断为低风险的病例的比例在美国是29.8%,这从1999年到2001年增加到45.3% (2]。虽然很多男性低风险的疾病都由监测(3),大量的病人需要治疗或选择。明确的治疗如近距离放射疗法,体外放射疗法,或根治性前列腺切除术通常提供高成功率与生化控制和疾病的具体生存对低风险疾病[80 - 90%或更高4- - - - - -6]。然而,这些程序都与性有关,尿,直肠的副作用可能会影响患者的生活质量和治疗效果的整体满意度7]。

焦疗法代表一个方法来提高治疗比率最大化肿瘤控制同时最小化的副作用。而传统疗法通常对待整个前列腺,这一概念是一个转向强烈治疗腺的一部分,包含重要的肿瘤。这种有针对性的治疗策略有可能减少受伤的机率相邻器官和合成的副作用,同时保持良好的肿瘤的结果。然而,有许多挑战走向焦疗法包括确定合适的候选人,确定intraprostatic肿瘤方法,剩下的前列腺是否应该接受某种形式的治疗。

2。候选人焦方法

定义哪些病人适合人选争议焦点治疗方法是一个重要的领域。患者在低风险组,上述优秀的结果,似乎是治疗deintensification最合乎逻辑的选择。严格的低风险所使用的标准Katz et al。(格里森< 7,PSA <, < T2b、只有1核心活检阳性,不超过80%的一个核心,没有围神经的入侵指出)试图识别患者能充分被焦疗法治疗(8]。然而,当这些特征行根治性前列腺切除术后的患者56,12个(21%)被发现有重大双边二次肿瘤,因此作者得出的结论是,这些标准就不能用于选择焦点治疗候选人。达成共识的国际专家小组第二国际研讨会上焦点治疗和成像在前列腺癌和肾癌已经发布了建议候选人选择局部治疗(9]。他们建议候选人焦点治疗应限于低或中度风险的患者,和任何患者主导格里森4或临床阶段T2b或更应该被排除在外。此外,这些传统的危险因素,他们也建议患者应该接受transperineal模板映射活检或multiparametric MRI病重活检。这些建议强调这一事实正在考虑局部治疗的临床医生必须能够定义疾病的解剖位置和程度。随着新方法识别intraprostatic肿瘤的发展,这些将被纳入病人病灶治疗选择和治疗计划。

3所示。识别Intraprostatic肿瘤

当前的护理标准前列腺活检是使用transrectal超声波(TRUS)指导需要6 - 12 transrectal针以一种系统化的方式在整个前列腺活检。虽然当整个腺治疗被认为是合理的方法,与前列腺切除术标本进行比较表明,该方法错过了很多临床上重要的癌症和不足来确定候选焦疗法(10]。增加核的数量在饱和活检方法仍然想念临床上重要的癌症在31%的病人11]。三维transperineal前列腺活检的映射使用模板的网格是一种提供一个更准确的映射前列腺活检。使用这种方法初步研究表明好的结果(12),尽管详细研究比较根治性前列腺切除术仍然缺乏。这种方法的主要缺点是,它是一种侵入性手术相关的并发症包括鳞屑临时勃起功能障碍,以及急性尿潴留(13]。

新的成像技术提供了一个非侵入性的方法识别肿瘤病灶。超声组织类型成像射频信号的频谱分析的基础上开发了Feleppa et al .,来帮助识别前列腺癌。活组织检查数据相比,该方法显示-操作者特性曲线(ROC) 0.87 (14,15]。这超声波成像携带的优点是容易纳入前列腺活检和原位癌症治疗和近距离放射疗法一样,高强度超声(HIFU)和冷冻疗法,这是超声波的基础。

磁共振成像(MRI),包含扩散和动态对比,显示更多的承诺在识别intraprostatic肿瘤。多个研究表明MRI异常之间的显著相关性和根治性前列腺切除术标本来确定大小和位置的癌症病灶(16- - - - - -19]。肿瘤位置和轮廓与MRI已被证明有重大协议(16,17]。例如,在一项研究中,MRI已被证明的敏感性86%,特异性94%,接受者操作特征曲线识别癌症病灶的0.874 > 0.5毫升根治性前列腺切除术(18),实际上被证明是准确的检测癌症病灶小0.2 cc (19]。的光谱学先生(夫人)可能进一步提高精度,Yamamura等人发现的敏感性为91.9%,特异性为98.3%检测前列腺癌在使用夫人和扩散加权成像和切片数据比较结果(20.]。夫人也可能提供有关癌症的信息侵犯,代谢物的组合比例已被证明与格里森评分(21]。

4所示。纯焦治疗的局限性和理由微分治疗

焦的实现治疗的主要困境在于从治疗整个腺体均匀转移到纯粹只治疗肿瘤(纯焦疗法)太剧烈,风险失踪生物重要的肿瘤。前列腺癌可以多病灶的多达87%的病人,和前列腺通常包含三个或三个以上的癌灶,有时多达12个,在根治性前列腺切除术标本22- - - - - -24]。预处理没有可靠的风险因素可以预测multifocality [23),因此先进的活检或成像方法,如上所述,需要定义肿瘤的解剖分布。两侧对称也常见,被认为在80%的根治性前列腺切除术标本在一系列从杜克大学前列腺中心,尽管预处理格里森评分和比例的肿瘤被发现参与预测(25]。与双边疾病,怀疑任何重大腺保留能够达到充分如果所有肿瘤治疗。此外,什么是临床上重要的肿瘤的问题是一个争议的问题。由于前列腺癌的倍增时间长,肿瘤大小可能会扮演一个角色在这个决心。前列腺癌的分析,发现在cystoprostatectomy顺便斯塔米等人表明癌症小于0.5 cc是没有临床意义26]。但是程et al .,发现16%的癌症小于0.5 cc发现在根治性前列腺切除术中含有格里森模式4和可能,因此,最终已经成为临床上重要的27]。

局部治疗的另一个缺点是缺乏一个准确的数据遵循这些病人。很大一部分的腺不及时治疗,传统的定义PSA失败可能是不可靠的。欧洲共识面板显示肿瘤疗效最好通过间隔后处理活检(9]。Multiparametric MRI也可能是有用的在这种情况下,活检对诊断或目标(28,29日]。灶治疗后局部复发的管理也提出了一个具有挑战性的临床问题影响焦在随后的局部或整个腺体疗法治疗在很大程度上仍是个未知数。

解决multifocality的担忧和减少局部复发的几率,另一种方法是可取的。其中一个方法是减少治疗的强度对整个前列腺根除任何小焦点成像或活检,错过的同时增加了强度确定肿瘤;一个方法我们项微分治疗。这种方法,从理论上讲,仍将提高整个治疗比率相比,标准治疗腺减少周围正常组织的治疗。

5。纯焦疗法

的有限的数据发表迄今为止使用焦点治疗前列腺癌主要用HIFU、冷冻疗法、激光消融(30.- - - - - -32]。高度选择患者的结果显示很好的控制利率和较低的毒性,但后续短。所有这些方法都是纯焦疗法没有治疗交付剩余的前列腺。这是这些技术的固有限制,因为治疗强度是“全有或全无。“因此,本身这些疗法并不适合微分疗法。相反,这些疗法需要结合其他治疗实现微分治疗的目标。可能增加这些纯粹的焦疗法包括低剂量体外放射治疗或口服5股alpha还原酶抑制剂。

6。辐射和微分治疗

放射治疗尤其适合微分治疗,因为治疗强度可以不同。与现代技术和治疗规划技术,能力存在交付高剂量的肿瘤区域,同时给予低剂量的其余部分前列腺和邻近器官。剂量反应关系对前列腺癌已经建立了体外放射疗法和近距离放射疗法,与前列腺癌导致更高的辐射剂量较高的肿瘤控制(33- - - - - -36]。同样,存在剂量反应关系邻近正常组织如膀胱、直肠、尿道较低剂量对这些器官相关副作用的发生率下降与体外放射治疗或放射治疗后近距离放射疗法(37- - - - - -40]。这些剂量关系支持假设微分疗法使用放射治疗可能改善医疗效果,降低毒性。此外,放射治疗计划是基于图像和信息从MRI和超声intraprostatic肿瘤识别很容易开发一个微分疗法治疗计划实现的目标。

使用自定义的固定和影像或立体定向方法体外放射治疗,治疗的准确性交付是几毫米。这些技术的结合是一个激动人心的平台的微分与体外放射治疗。这种方法到目前为止一直在两个方面探讨:Miralbell等人交付了64 Gy体外放射到整个前列腺,紧随其后的是一个外部光束定向两个分数的提高5 - 8 Gy每个主要的肿瘤区域的50例患者(前列腺41]。肿瘤区域被确定基于直肠检查,检查发现,T2 MRI图像。治疗是一个定制的身体和外部标记立体定向指导。他们发现这项技术是可行的,生化控制为98%,5年和5年2级或2级大尿毒性17.8%和27.8%的直肠毒性。火焰随机对照多中心三期临床试验正在进行在欧洲也使用体外放射治疗对微分疗法(42]。中级或高危患者获得77 Gy整个前列腺,和实验部门接收同步提高95 Gy宏观区域的肿瘤。Multiparametric MRI用于描绘intraprostatic肿瘤,并设置基准标记用于植入治疗。主要目标是评估是否添加一个“烧蚀microboost”宏观在前列腺肿瘤从生化失败率增加了五年自由相比,目前的标准治疗。二次端点治疗相关的毒性、生活质量,针对疾病的生存。50个病人注册为2010年10月,和权责发生制正在进行。

近距离放射疗法也非常适合微分疗法。人工植入的辐射来源结合剂量的快速下降的距离种子医生很灵活地改变前列腺治疗剂量的不同部分。此外,还有本质上非常高剂量的辐射在几毫米的每个源。这些领域,称为“热点”,包含辐射剂量处方剂量的2 - 3倍,这允许创建一个高剂量梯度和近距离放射疗法比体外放射治疗。因此,增加剂量针对肿瘤而减少剂量的其余部分腺和近距离放射疗法提供了一个很有前途的方法的优化结果,同时限制副作用,被用在一些初步研究在文献中。

高剂量率近距离放射疗法(HDR)被使用作为一个微分疗法的一部分,希克et al .,提高主导intraprostatic肿瘤77例(43]。患者接受64 Gy体外放射疗法然后HDR短距离放射治疗的肿瘤区域。肿瘤被发现使用信息从核磁共振,直肠检查和活检,HDR,近距离放射疗法是铱- 192源和核磁共振指导。在本系列中,有二十个病人的一个子集只提振的一侧腺由于单边肿瘤的存在。生化复发免费五年存活率为79.7%和70.5% (),单方面提高与双边促进患者;不过4级毒性被认为只有在两国近距离放射疗法患者提高(5/57,8.8%)。作者得出结论,hemi-irradiation HDR短距离放射治疗的前列腺癌患者直肠检查时可以考虑,核磁共振,活检结果表明只单方面的参与。微分疗法使用纯粹的HDR短程疗法已经被Pouliot等人研究了加州大学旧金山分校与10位病人在治疗计划的一项研究[44]。磁共振成像和磁共振光谱学(夫人)数据被用来确定主导intraprostatic病变。HDR近距离放射疗法治疗计划的剂量设计升级主要病变同时保持前列腺的处方剂量和剂量最小化相邻正常器官。他们发现他们可能升级剂量的主要intraprostatic损伤降到最低120%的处方剂量不增加剂量相邻器官。进一步剂量升级是可行的但导致略高剂量交付给直肠和尿道。

Low-dose-rate(异地恋)短程疗法也是一个微分放射治疗的有效方法。本片等人建议dual-isotope种子植入技术在前列腺不同剂量(45]。夫人他们使用MRI /数据集来确定疾病病灶内产生的前列腺癌和九个异地恋短距离放射治疗计划使用碘- 125,仅钯- 102和铯- 131和组合。他们发现与组合移植计划,他们能够增加肿瘤的生物有效剂量区域而达到减少剂量尿道。Gaudet等人进行异地恋短距离放射治疗剂量升级主导intraprostatic病变和临床结果报道120例(46]。病变的位置是由穿刺活检术信息,涉及到六分仪是提高到150%的处方剂量。他们比较结果与标准治疗70例接受异地恋短距离放射治疗计划。没有急性和晚期毒性的差异在两组之间。当比较剂量升级计划标准计划,他们发现尿道、直肠低剂量参数组接受高剂量的肿瘤。这项研究证明了微分的可行性与异地恋短程疗法在不增加尿疗法,直肠,或性副作用。然而,使用六分仪活检来确定位置是有限的和更广泛的活检相比,或如超声波频谱分析或MRI成像方法。

超声波频谱分析的方法确定intraprostatic病变尤其对近距离放射疗法的吸引力。最近距离放射疗法是基于超声波的,和图片可以被收购时的过程,随时会被纳入治疗计划47]。在我们的机构,我们已经完成了第一阶段前瞻性实验的安全性和技术能力进行评估超声波频谱分析来指导微分剂量异地恋短距离放射治疗前列腺癌。迄今为止,14个病人已经注册,我们发现,除2例的技术是可行的技术成功率86%。肿瘤区域确定术中超声频谱分析,和近距离放射疗法治疗计划是设计来治疗肿瘤处方剂量的200%。标准计划也被创建为每个病人进行比较。初步的临床和剂量测定的试验结果在第一个9病人也被鼓励(48]。微分剂量存贷比短距离放射治疗计划剂量成功升级到肿瘤相比是一个标准的短距离放射治疗计划来完成。98%的肿瘤体积的意思是收到了至少200%的规定与标准剂量相比,只有55%的计划。此外,与前面提到的研究一致,有统计上显著的减少剂量外的前列腺肿瘤与微分剂量近距离放射疗法。实验近距离放射疗法已经很容忍,没有注意到3 - 4级毒性4-16几个月的跟踪范围。

7所示。结论

纯焦和微分疗法代表激动人心的方法提高前列腺癌治疗的治疗比减少并发症的风险,同时保持甚至提高癌症控制利率。新的成像技术提供准确、无创的方法识别intraprostatic肿瘤,可以纳入治疗计划。放射治疗是适合微分治疗,治疗强度增加对肿瘤和减少剩余的前列腺。初步数据使用体外放疗,HDR近距离放射疗法,异地恋短程疗法微分疗法一直在鼓励和表明,这些技术是可行和安全的。进一步的研究领域包括定义最优程度的剂量升级对前列腺肿瘤和剂量减少,为病人提供最有利的结果和炼油技术程序用来实现这一剂量。此外,使用低剂量放射治疗的可能性存在HIFU作为兼职,冷冻疗法和其他局部治疗技术。额外的临床研究,最终,需要大型的随机对照试验来验证这些方法。

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