文摘
介绍。后尿道、膀胱颈狭窄的复发多个内窥镜手术是一种罕见的并发症,可以按照前列腺手术和治疗仍然是有争议的。材料和方法。患者中,17日我们回顾性分析了数据操作2001年9月至2010年1月,他提出了严重的尿失禁和前列腺手术后尿道、膀胱颈狭窄和失败至少四个保守的内镜治疗。6个病人接受了transperineal urethrovesical吻合和11个病人合并transperineal suprapubical(内窥镜)urethrovesical吻合。六个月后的病人完全失禁和尿道狭窄接受植入的人工尿道括约肌(au)。结果。六个月后16个病人完全失禁,他提交了一份专利,稳定腔,所以他们接受一个来自植入。平均50.5个月的跟踪,14个病人是完美大陆没有postvoid残余尿。结论。两阶段程序安全技术来治疗这些具有挑战性的情况下。在我们看来,这种情况下可以用transperineal管理方法在病人一个完美的手术领域;相反,在更困难的情况下,它会比使用其他技术,总transperineal suprapubical访问执行度过难关的过程。
1。介绍
指前列腺手术,尿失禁和医源性膀胱颈和尿道狭窄严重并发症,强烈影响病人的生活质量(QoL)。
医源性尿失禁手术后晚期对良性前列腺增生(BPH)是一种少见的并发症发生在不到1%的情况下,尤其是技术进步在过去的十年进行经尿道前列腺切除术(TURP) (1- - - - - -3]。
回顾50多个文件,加权平均自制速度后12个月内retropubic根治性前列腺切除术(RRP),腹腔镜根治性前列腺切除术(单体)和机器人辅助根治性前列腺切除术(-)为79%,分别为84.8%和92%。然而,持续post-RP尿失禁在文学影响2%至5%的患者在手术后一年(4,5]。这广泛的发病率明显是受到不同因素的影响,如外科医生的经验,手术技术,选择评估相对于手术的病人和时间(6]。
TURP后尿道狭窄的主要晚期并发症(从2.2%到9.2%不等6];范围从0.6%到14%正在考虑也开放简单前列腺切除术(OSP)对良性前列腺增生(7]。
例为前列腺癌根治性前列腺切除术后大约1 - 8%的患者报告(8]。
大多数管理扩张或狭窄的内镜治疗。狭窄的最终严重失禁后切口植入的成功管理一个人工尿道括约肌(来自)[9]。狭窄的治疗失败后大小便失禁患者经尿道的程序是有争议的:一个永久性支架或尿转移(通过导管或大手术)并不总是达到最优的功能效果,这是腔开放和控尿(10]。一些作者提倡复杂盲肠执行尿道成形术和来自植入方法在一个或两个阶段(3,11),而另一些执行的一个——或者两级植入前列腺支架和来自10,12]。然而,这样的过程是复杂的,入侵,和潜在的病态。
在本文中,我们报告我们的经验在管理结合尿失禁患者和前列腺手术后尿道、膀胱颈狭窄;这些患者的外科治疗是不断进化,我们选择和评估考虑到个别病人,外科医生的经验,和可用的资源。
我们走到患者两种不同的两步技术;开放尿道成形术紧随其后的是来自7个月后插入一个尿道成形术度过难关技术来自8 - 10个月后插入紧随其后。
2。材料和方法
2.1。病人
我们回顾性评估17个病人,在2001年9月至2010年1月为严重的尿失禁和后尿道狭窄或前列腺手术后膀胱颈挛缩。14例患者有吻合的RP对局限性前列腺癌后膀胱颈挛缩。另一个开发的3例后尿道狭窄良性前列腺增生的前列腺手术后:百后TURP后1和2。其中3例,2提出了II型前列腺尿道狭窄和1一个类型III狭窄的标准Pansadoro和Emiliozzi7]。
所有的病人出现勃起功能障碍。两个病人接受辅助放疗后RP 2从慢性肝炎患者患有糖尿病和1 c之前确定的治疗,所有患者接受4或更多内部尿道切开术或经尿道切除术(表1其次是疾病的复发。
排除逼尿肌值得注意和遵从性异常,每一个病人是通过身体检查和评估的诊断检查包括灵活的urethroscopy,逆行和排泄urethrogram,和尿动态调查,根据国际社会自制方法和定义。
患者定于一个两步的方法:首先,他们接受尿道成形术,随后,来自的植入。回顾我们发现两个子组:在第一个(A组)6例接受了吻合的尿道成形术切除瘢痕组织和重复的端端吻合术(13)。在第二个(B组)11个患者接受尿道成形术Solovov-Badenoch后度过难关的技术原理。在A组来自植入后随访6个月后,在B组8 - 10个月。
2.2。外科手术技术:第一步
当病人在调用手术室(或),抗生素静脉注射预防管理和头发从手术中删除字段或手术前。
所有程序执行截石术病人的位置。
2.2.1。与端到端re-Anastomosis Trans-Perineal尿道成形术
在一个灵活的urethroscopy准绳是传递到膀胱。然后逆转y形的会阴皮肤切口;层下面是打开,bulbospongiosus肌肉,这是为了让球部分开。后,在球部血管循环传递。
24 Ch导管传递到尿道认识到狭窄的远端边缘,这样我们能够移除背疤痕组织的狭窄尿道腔边缘,直到健康组织观察。
获得一个张力吻合,前尿道主要从下士尸体解剖和intercrural空间开发,从下士的分支机构,广泛动员。之后,我们背用刮刀涂敷前尿道,打断了3:0 polygalactin酸缝合线是放置在近端粘膜边缘;缝合然后放在尿道的远端部分(图1(一))和绑定后放置一个18 Ch导管(图1 (b))。此外,四个打断缝合线之间放置尿道和下士机构更好地保证张力吻合。
(一)
(b)
之间传递中最后,非吸收性缝合线尿道和下士的身体作为一个具有里程碑意义的确定正确的地方的袖口在implantantion来自。
切口封闭层,后尿道球肌肉重建和肤浅的会阴筋膜也关闭。
fourteen-day使用抗生素,导管移除膀胱造影术后10天。
2.2.2。重复Vesico-Urethral吻合的方法度过难关
过程始于一个会阴逆转Y形切口和接触的球尿道,分离bulbospongiosus肌肉;然后通过血管循环球部。狭窄的远端边缘被公认的帮助下一个内尿道的声音然后切入。
然后膀胱穿刺suprapubically针,导丝钩是通过呼吸道是采用扩张,直到26 Ch Amplatz鞘放置;通过这个,一个灵活的膀胱镜引入膀胱和导丝钩通过膀胱颈部狭窄和从会阴检索。24 Ch内尿道声音随后suprapubically通过引入的准绳和膀胱颈部。
背疤痕组织的狭窄向近端被拉和内导管后,与导丝钩动作一致,直到健康组织观察(创建一个大型腔vesico-urethral吻合)。前尿道主要从下士尸体解剖和intercrural空间开发与广泛动员以获得张力吻合。前尿道然后用刮刀涂敷背,打断了polygalactin酸3 - 0缝合线是放置在近端边缘的语料库spongiosus尿道保证止血法。
两个mono-filament 0 - 0缝合线放在前尿道近端边缘;后来他们通过内导管的尖端到声音的近端边缘(图2(一个))。因此然后仔细检索通过会阴进入膀胱颈把残端通过膀胱尿道膀胱内的脖子。尿道的温柔trans-perineal推手指有助于成功地完成操作,这样我们可以定义过程作为一个“度过难关和推进技术”相结合。最后,缝合线退出Amplatz导管是削减和退出了膀胱。
(一)
(b)
放置18 Ch导管后,中断polygalactin 3:0缝合然后放在近段尿道尿道旁的筋膜和vesico-urethral之间实现一个水密吻合(图吻合2 (b))。此时评估尿道找到合适的地方来自第二次手术的袖口和单丝non-absorbable缝合是作为未来的具有里程碑意义的传递。四缝线的语料库spongiosus之间放置尿道和下士的身体为了获得一个更好的张力吻合;这个策略是实现小心翼翼地避免针的位置袖口将被放置的地方。
bulbo-urethral肌肉重建和肤浅的会阴筋膜重新建立。然后在层关闭切口。
两个mono-filament 0 - 0缝合线放置尿道近端边缘被拉远的尾巴,然后耻骨弓上的14 Ch导管放置。
fourteen-day抗生素课程,十天后,手术病人进行膀胱造影术为了消除尿道导管;三天后suprapubical导管提取。
2.3。跟进后的第一步
所有的病人进行了评估与尿液文化,三,六个月后。六个月后一个灵活urethroscopy也执行。
如果一个稳定的专利尿道腔在场和病人完全失禁,他原定了来自放置在a组(7个月后第一次手术,手术后8到10个月在B组)。
2.4。外科手术技术:第二步,Trans-Perineal来自插入
当病人在调用手术室(或),抗生素静脉注射预防(硫酸庆大霉素加万古霉素)管理。头发从手术中移除字段或手术前。
系统的元素都沉浸到一种抗生素的解决方案。
截石术的病人放置位置和垂直中线会阴切口。具有里程碑意义的缝合手术放置在前面的是;是有用的发现飞机尿道和下士的身体之间。尿道压痕的下士尸体解剖是一个2厘米的长度,以适应括约肌的袖口。然后尿道的周长测量袖口大小选择。
之后,一个小切口在右髂区,和一个口袋直言不讳地创造了下直肌,extra-peritoneally,让气球水库的位置。提出水库油管通过一个单独的切口前腹直肌筋膜,以避免违反阴囊。
袖口的油管是抓住,引导到腹部伤口经过bulbo-urethral肌肉。然后创建一个侧皮下hemi-scrotal囊扩张器与黑格尔说道,把来自泵。前仔细放置泵充满生理盐水。
所有适当的油管连接和测试设备和释放。球尿道周围的袖口放置4 - 5厘米长,61到70公分水柱调压气球。最后,切口封闭层。
fourteen-day的抗菌治疗,手术后4周的设备被激活。
2.5。来自插入后跟进
第一年每三个月然后每年,我们进行考试和评价尿液文化和post-void残余尿。
3所示。结果
我们没有观察术中或术后早期并发症的方法,对任何病人。6个月后的第一步治疗16例(94%)完全失禁没有尿道狭窄和完整吻合口愈合。一个病人在尿道成形术后保留但他显示透光尿道腔和self-catheterization继续吸取他的膀胱。
所有16个病人接受了来自植入;10人(58.8%),B组,后八/十个月跟进和6人(35.3%),整个组,六个月后跟进。
后平均随访50.5个月(范围18 - 111)14个病人(82.4%)是大陆没有post-void残余尿液和一个完全功能的设备。
只有两个所需的16个病人经历了来自植入一个完整切除装置由于尿道侵蚀。其中一个是以前辐照病人尿道侵蚀来自植入后6个月开发的;另一个是一个慢性丙型肝炎患者阴囊肿胀和介绍部分尿道侵蚀设备植入后2个月;前者是A组的一部分,后者的b组。然而他们两人现在完全失禁透水尿道腔。
因此,我们实现了一个全面的5/6的成功率(83.3%),A组和B组的9/11 (81.8%)。
慢性肝炎病人接受阴囊和腹部超声显示低水平的回声在泵和气球。液体的微生物检查获得的细针穿刺活检显示没有细菌污染。
4所示。讨论
为吻合的后尿道成形术技术我们取得优秀的成果,与特定的成功率100%,a组和B组的91%,类似于现代报道经验关于trans-perineal方法(14]。目前关于来自植入,这似乎是最有效的治疗严重尿失禁(15]。说到这一点,在我们看来,影响患者复发性尿道狭窄引起的前列腺手术,这是一个合理的方法来执行初步手术获得专利和稳定的腔。的目的的第一步是创建一个临床和功能的尿失禁可以由来自的植入。
我们相信,治疗的第一步必须trans-perineal或结合trans-perineal-supra-pubic(内窥镜)访问;这些方法是微创的围手术期的发病率低于开放supra-pubic技术(16,17)缺乏早期术后并发症为代表的系列。关于外科技术的选择要执行过程的第一步,我们可以解释的选择考虑不同的解剖和临床方面。端端吻合术时容易执行膀胱颈部可接合没有特定的问题是由于当地有利的条件,也就是说,当夹角ischio-pubic支宽,疤痕组织不佳或适度的代表。相反,当我们遇到患者之间的锐角ischio-pubic分支或过多的纤维组织,我们更愿意采用度过难关的技术起Solovov-Badenoch原则(18,19]。这种技术被放弃,因为成功率低,不过我们相信,那些可怜的结果由于不利手术和解剖条件:这种方法最初是用于治疗后尿道外伤,但未对齐尿道的修复这些病人可能是非常困难的因为极其遥远的尿道边缘(例如,脱臼的盆腔血肿)以及骨陡坡在外科领域。,广泛解剖的语料库spongiosus全集海绵体总是允许足够的远端尿道的动员,外科医生遇到任何问题将膀胱内的树桩的近端边缘。为了达到这个结果,至关重要的是,外科医生将内窥镜supra-pubic度过难关的手动“推动”行动trans-perineal访问,从而避免任何最终的尿道损伤组织。此外,我们利用先进的手术仪器的发展,如灵活的光纤膀胱镜检查(20.)和新缝合材料。
关于这种技术节点和整个尿道手术是“缺血性脆弱性”尿道粘膜的围手术期并发症的主要原因(21];当我们意识到了这个问题,我们希望至少等待植入AUS前六个月,从而避免缺血性损伤的近端部分远端尿道。
两个病人尿道侵蚀在第二次手术步骤,我们删除了设备。完全失禁专利和稳定腔,我们可以建议来自re-implantation,但我们觉得这指示应该局限于辐照病人。足够的策略,如采用替代袖口网站或执行trans-corporal袖口植入让我们避免第二个来自修订(22在这类病人。
我们知道有一个重要缺点在我们的两阶段方法,这是第二个操作的要求,但我们相信,这是通过获得平衡的恢复尿道组织植入前括约肌的设备,减少围手术期并发症的风险。
5。结论
治疗尿道狭窄、膀胱颈挛缩患者的前列腺手术后和几个内镜治疗的失败,我们建议使用纯trans-perineal执行第一步手术微创尿道成形术,容易执行,降低手术时间。如果在过程中遇到困难,这可能是转向trans-perineal / supra-pubic相结合的方法。六个月后,在一个稳定的专利尿道腔,病人可以接受来自植入。
信息披露
作者没有利益冲突的披露。