文摘
普遍筛查前列腺特异性抗原(PSA)导致增加局限性前列腺癌的诊断以及减少的比例晚期疾病的诊断。在过去的十年中,兴趣焦点疗法作为治疗病态的选择少局部低风险前列腺癌最近再次由于下行阶段迁移。焦疗法是介于主动监测和激进的治疗方法,结合最小与癌症发病率控制。几个焦点治疗技术有潜力的孤立肿瘤消融的焦点冷漠周围组织展示优秀的短期癌症控制和良好的患者的生活质量。然而,迄今为止,组织消融主要用于near-whole前列腺切除而不利用相应技术能力。可用的烧蚀技术包括冷冻疗法、高强度聚焦超声(HIFU)和vascular-targeted光动力治疗(VTP)。尽管兴趣焦点治疗,这项技术尚未成熟的过程也没有提供足够的数据,因为缺乏随机试验比较疗效和发病率的标准治疗方案。在本文中,我们简要地总结了最近的数据关于焦点治疗前列腺癌和这些新的治疗方法。
1。介绍
前列腺癌是最常见的癌症之一,在发达国家1]。统计已超过肺癌和结肠癌是男性最常见的癌症。前列腺癌最重要的一个进步管理是近年来发现的前列腺特异性抗原(PSA)作为肿瘤标志物(2]。降低75%在转移性前列腺癌和局部诊断疾病患者每年增加91%自2002年以来一直在观察(3]。即PSA筛查导致增加前列腺癌的检出率与阶段迁移到较低的阶段,导致overdetection和过度治疗前列腺癌的至少30% (4,5]。一个戏剧性的诊断模式转变迫使泌尿科医师评估等传统激进疗法的作用体外放疗和前列腺切除术。保持生活质量是根除前列腺癌一样重要。因此,它不再是只接受治疗前列腺癌患者积极治疗下行年级阶段迁移以及前列腺癌诊断的年龄下降。因为激进的治疗带来重要的发病率与手术并发症(出血、疼痛等)和长期毒性(失禁,阳痿,直肠问题等),有一个伟大的需要开发消融疗法,试图减少治疗的负担,保证良好的癌症控制和避免心理发病率与积极监测。此外,它已经相当感兴趣的似乎是合理调整焦方法因为前列腺是方便的直肠,尿道、会阴。部分前列腺手术可能是由于肿瘤的位置在前列腺的外围,访问需要几乎相同的发病率为删除整个腺。因此,焦疗法使用能源形式提供公认只有部分治疗前列腺的解决方案。
引入了局部治疗之间的中间立场的选择积极监测和激进的治疗有效的早期癌症治愈或控制。术语“焦疗法”和“organ-preserving疗法”可以定义为完成选择性地消融技术临床重要的癌症病灶内前列腺局部或全地的整体目标最小化终生发病率在不影响寿命。也就是说,能量形式必须容易交付给前列腺癌和能够摧毁癌细胞。焦疗法的最明显的好处是保护的冷漠周围健康组织,如括约肌神经束,和正常前列腺使用微创技术(6]。而且可能有一个潜在的重复焦点治疗或使用另一种治疗模式的持久的癌症。另一方面,前列腺癌的主要问题是多病灶的定位的癌症病灶(6]。单边单焦患者,或低体积前列腺癌最适合局部治疗;然而,我们发现了一个很大的困难识别多病灶的临床重要的癌症病灶患者需要积极整个腺体疗法的临床焦点可能受益于organ-sparing治疗癌症。据报道,肿瘤的结果是类似的单边或双边癌症组之间低风险前列腺癌的患者,建议局部治疗的限制因素是临床危险分层,不是一侧的癌症7]。事实上前列腺癌长期以来一直被认为是典型的多焦点的,但它可能存在真正的单焦或限制容积多病灶的疾病的时代普遍的PSA筛查和早期诊断。因此,改进的成像技术和映射活检协议在病人选择需要完全支持局部治疗。
在本文中,我们简要讨论各种烧蚀能量形式的证据使用的焦点治疗局限性前列腺癌包括冷冻疗法、高强度聚焦超声(HIFU)和vascular-targeted光动力治疗(VTP)。
2。冷冻疗法
第一个报告描述的冷冻治疗良性前列腺增生出现在1966年(8),企图破坏前列腺癌通过使用transperineally介绍冷冻器是在1972年报道的(9]。虽然冷冻疗法没有实现广泛使用最初由于不完全根除癌症的肿瘤或复发性率高(10,11)和高并发症发生率包括尿潴留、尿失禁,urethrorectal或urethrocutaneous瘘管,狭窄,慢性直肠或会阴部疼痛,和勃起,优势的过程是公认的12]。特别是,使用经直肠超声(TRUS)冻结过程的实时监控,提高冷冻器系统,使用连续的尿道温暖的灌溉系统可以推广冷冻疗法是一种有效的和技术上可行的治疗前列腺癌13]。最后,冷冻疗法治疗前列腺癌的批准1999年医学和医疗服务中心(14]。
冷冻治疗是局部破坏组织的低温解冻,导致直接损伤细胞以及身体的炎症反应的二次伤害。目前的技术使用氩气或液态氮循环通过空心针冻结温暖尿道的前列腺癌和氦气通过Joule-Thompson效果。有三种治疗参数与癌症细胞的破坏:冷却速率,温度越低,冻结的时间周期。完整细胞死亡可能发生在温度低于−40°C两个周期。后达成组织的温度小于0°C,细胞外液开始结晶和晶体的形成会引起高渗的解冻部分细胞外液舱的压力,导致水从细胞内空间转移到细胞外空间。细胞失水引起细胞内脱水和pH值变化。这是紧随其后的是细胞收缩和细胞蛋白质的变性。温度进一步下降小于−15°C细胞内结晶发生和细胞代谢开始失败。这个机械破坏细胞膜和细胞凋亡也热损伤后诱导。凋亡细胞主要是观察到的外围区低温损伤外杀戮地带,那里的温度是没有完全杀死所有的细胞减少(15]。随着气温升高,细胞外液转变再次进入细胞内的空间,导致细胞破裂。有针对性的组织解冻后发生导致周围的血管舒张血管壁的研究进展。这导致内皮损伤和microthrombi形成导致区域组织缺氧和继发性坏死的组织14,16]。
冷冻疗法的一个重要发展现状是引入探测使用氩气,而不是液态氮。氩气可以迅速冷却探头尖端−187°C,可以迅速交换与氦气在67°C的活性解冻阶段,生产操作员输入和更快的反应显著加速2-cycle治疗(17]。此外,argon-based探针的直径要小得多。因此,他们允许直接、尖锐transperineal插入使用transperineal放置超薄探针通过短程疗法模板,避免尿路扩张的需要,促进更多正形冷冻手术通过允许放置更多的探测器(18]。
3所示。病人的选择
这种模式可以用于任何肿瘤的前列腺癌临床阶段T1c-T3疾病。一般来说,主要冷冻疗法适用于低风险患者组(T1c-T2a疾病临床阶段,格里森6年级,PSA < 10 ng / mL不是有效的或保持他们的力量)不感兴趣。中间风险患者组(PSA 10至20格里森年级7日,或临床T2b)也有效的过程。由于微创治疗方法,冷冻疗法患者可能有特定的优势选择某些合并症包括那些不能容忍根治性前列腺切除术或放射治疗(例如,人员与先前的盆腔放疗或盆腔手术,肠易激疾病,心脏疾病,极度肥胖)(14]。禁忌冷冻疗法包括尿道附近的肿瘤病灶的存在,因为尿道变暖导管将排除完全根除疾病16]。此外,这种疗法通常是禁忌患者肿瘤病灶的存在对神经束附近如果病人是有效的或感兴趣的保持他们的力量16]。严重患者下尿路症状或大前列腺冷冻疗法也可怜的候选人,和以前的经尿道前列腺切除术(TURP)通常被认为是一种禁忌。如果前列腺大小超过50毫升,新辅助激素治疗是必要的,以减少前列腺体积,因为完全冻结的前列腺是困难的14,19]。然而,没有证据表明新辅助治疗或联合治疗雄激素剥夺是否影响postcryotherapy癌症控制(14]。
4所示。临床结果
有缺乏共识如何递归定义并没有接受PSA的生化定义失败后主要冷冻疗法。PSA值上升后立即冷冻疗法由于细胞坏死和释放细胞内的PSA PSA最低点通常是实现术后3个月以上20.]。血清PSA水平不太可能达到检测不到的水平,因为一些PSA-producing periurethral前列腺组织将继续。通常,为了评估局部控制与冷冻疗法治疗的患者发生了重复前列腺活检6到12个月后冷冻疗法在几个系列。术后积极活检率从7.7%到23%不等(13,19,21,22]。这些研究包括焦定向冷冻消融术,hemiablation,激进的冷冻消融术。高初始T PSA水平和临床阶段积极与冷冻疗法后积极活组织检查的风险率。患者860年焦冷冻疗法包括在低温在线数据(冷)注册表,5年生化无病率从77.6%到82.4%不等根据美国放射治疗学和肿瘤学协会(ASTRO)标准后连续三次PSA升高的治疗后的最低点,根据凤凰标准58.0%到74.9%的PSA最低点+ 2。本系列中,21%在postcryotherapy活检(癌症的证据23]。综上所述,结果最近的报告表明,5年生化无病存活率从60%到90%不等低收入和中度风险患者组(24- - - - - -27]。最近随机试验比较体外放疗冷冻治疗局限性前列腺癌患者接受新辅助抗雄激素治疗显示冷冻疗法是一系列体外放射治疗在疾病进展在放射治疗在冷冻疗法(23.9%和23.7%)36个月,5年总体(89.7%比88.5%)和特定疾病生存5年(96.4%比96.1%)(28]。
5。并发症
勃起功能障碍和阳痿后冷冻疗法是常见的。一些系列报道阳痿利率从50%到92%不等(27,29日]。这可能是由于使用多个冻融循环和损伤的扩展超出了前列腺癌、神经束的面积;然而,完成对神经束的消融是必要的,以确保消除前列腺癌症的外围。有趣的是,阳痿利率后hemiablation范围从10%到29%和效力1年内恢复,虽然小计或焦冷冻疗法应该试用中的(30.,31日]。最近的一项随机试验报告对生活质量的结果表明,冷冻疗法与贫穷有关性功能与体外放射治疗进行比较。病人希望增加他们的保留性功能的几率可能是更好的选择其他方式冷冻疗法(32]。冷冻疗法与更多的急性泌尿功能障碍,这解决了随着时间的推移,(32]。尿失禁的发病率报道范围从3.7%到4.8% (26,27,29日]。尿失禁的原因包括括约肌破坏,破坏阴部神经,尿道脱落。
有一些特定于冷冻疗法的并发症包括组织脱落,尿道狭窄,骨盆和直肠的疼痛,rectourethral瘘(33),和阴茎麻木19]。阴茎和阴囊肿胀后几周内冷冻疗法报道是一种罕见的并发症。肾盂积水或小肠阻塞是常见并发症的结果广泛的冻结和深插入冷冻器(34]。这些并发症的风险减少了随着科技的进步,如尿道变暖技术,改善病人的选择。
6。高强度聚焦超声(HIFU)
第一个报告描述HIFU使用transrectal探针的良性前列腺增生出现在1980年代中期(35,试图治疗局限性前列腺癌是在1995年报道的(36]。诊断超声频率通常使用的范围1到20 MHz,但是transrectal HIFU使用声波频率为0.8到3.5 MHz,可以达到凝固坏死和毁灭在两个方面有针对性的组织通过高热。组织损伤的两种机制是由机械能转化为热能和惯性空化。首先,超声波能量集中和组织吸收聚焦超声波产生的温度超过80°C,变性蛋白质和摧毁lipid-based膜,这个过程最终导致瞬时和不可逆转的凝固性坏死。其次,压缩和稀疏的交替周期发展惯性空化效应对前列腺造成额外伤害和periprostatic组织。组织学检查均质凝结物的坏死的受损组织的炎症反应,导致形成肉芽[37]。目前,两个系统包括sonoblate - 500由关注手术(印第安纳波利斯,)和Ablatherm由EDAP经颅磁刺激(法国里昂)交付HIFU是可用的。治疗面积在6秒之内加热3秒,冷却与实时图像。目标区域外的能源急剧减少;因此,周围组织的影响最小。天月发生坏死和空化的需要,和前列腺萎缩在3到6个月后体积小程序。由于超声波的极限,这是对整个前列腺切除困难,尤其是在大型前列腺(> 40毫升)和前难以去除癌症(38]。激素治疗或经尿道的过渡区可能是有用的在克服的困难达到前区。
7所示。病人的选择
一般来说,主要HIFU适合老年患者(超过70岁)与低收入和中等风险组。HIFU可以用来治疗前列腺癌,作为主要或抢救治疗。有一个上限前列腺大小40毫升由于探头的焦距。在这种情况下,TURP HIFU有利于减少前列腺大小之前,还可以减少发病率和留置导管。与高度在一般情况下,前列腺钙化(> 1厘米)应禁忌,因为这些将模糊超声可视化。在某些情况下把大量钙化可能HIFU之前执行。与冷冻疗法,HIFU在选择某些合并症的患者可能有特定的优势包括那些不能容忍根治性前列腺切除术或放射治疗。
8。临床结果
HIFU打捞疗法上的数据是有限的,我们专注于HIFU作为主要治疗。PSA值的组合和前列腺活检用于定义HIFU后复发。多中心试验结果使用Ablatherm于2003年报道[39]。虽然28%的病人需要两个治疗,87%的患者有一个消极的活检以92%,86%,和82%的低收入,中间,和高危人群。低收入意味着PSA最低点,中间,和高危人群为1.3 ng / mL, 1.4 ng / mL,和3.1 ng / mL,分别平均PSA的最低点0.4 ng / mL实现最少随访6个月。Gelet等人报道了低风险患者疾病的长期结果。患者术前PSA不到10 ng / mL证明负活检78%和83%的5年无病生存。对于那些中间和高危人群,无病存活率分别为53%和36%,(40]。Blana等人分析了低收入和患者有一大群人中间——疾病风险。5年无病的概率是66%,和28%的低风险的疾病开发治疗失败(41]。术后负活检率范围从55%到100%在最近的试验包括临床T1 T3阶段。更高的临床T舞台和大的前列腺大小与PSA失败的风险呈正相关,积极的活检率在HIFU (39,42- - - - - -44]。
9。并发症
瞬态尿潴留引起的前列腺肿胀HIFU后常见的并发症,可能需要长期导管或膀胱造口术引流(39]。长时间保留范围从6%到32% (39,42- - - - - -44]。高度精阜附近的尿道狭窄,膀胱出口梗阻,这是HIFU的晚期并发症。最近报道的尿道狭窄发生率从2%到17%不等(39,42- - - - - -44]。新创勃起功能障碍和阳痿也知道发生在24% - -77%的人有效的术前。使用脉冲波多普勒超声系统可视化神经束治疗期间可能会改善这种结果。轻度至中度HIFU后应力性尿失禁利率范围从6%到14%的患者在早期系列,但这与下一代HIFU设备多年来减少(39,42- - - - - -44]。严重失禁开发的要求干预(1% - -5%39,42- - - - - -44]。应力性尿失禁、尿道狭窄、膀胱出口梗阻报道之前减少TURP HIFU (45]。因此,TURP可能显示HIFU之前;然而,TURP似乎没有影响癌症控制包括PSA最低点,负活检率,和生化失败。有一些严重的并发症特定于HIFU包括直肠前壁燃烧和rectourethral瘘使用直肠冷却装置和机器人控制系统的直肠距离(46]。目前的结果报告的并发症与HIFU视为整个腺体疗法;然而,一个可以期待更低的利率的并发症与HIFU针对性的局部治疗。
10。Vascular-Targeted光动力疗法(VTP)
VTP是一个临床实验的烧蚀技术,采用photosensitizing属性的使用是有选择地被前列腺癌细胞产生激进的氧物种在特定波长的光照导致组织的破坏。第一个报告描述光动力治疗前列腺癌与感光剂(血卟啉衍生物或polyporphyrin photofrin)使用经尿道的方法出现在1990年(47]。敏化了很长时间才从身体和清除累积在皮肤上。为了避免sunburn-like反应患者必须一直从阳光几周治疗后(48]。光动力治疗的最新进展导致改进的合成新一代敏化与更多优秀的稳定性和更短的半衰期加快新陈代谢。快速清除这些新代理的循环,然后从肝脏可以否定需要避免长时间暴露在阳光下。血管行为敏化目前正在调查Tookad (WST09: padoporfin;钯bacteriopheophorbide)及其水溶性衍生物WST11 (padeliporfin;钯bacteriopheophorbide monolysotaurine)由Steba生物技术(荷兰),这是使用最广泛的新一代敏化。WST09和WST11仍局限于血管床(49]。
光敏剂注入静脉注射和分布到全身治疗。超声指导下,小能量传送探针可以使用一根针定位在前列腺位置网格为短程疗法开发。VTP通常使用静脉注射WST09可见近红外吸收光的波长和最大吸收光能量在763海里。这漫长的光吸收波长允许深入渗透到组织。光敏剂增强敏感性肿瘤脉管系统的光能。血管内皮损伤是紧随其后的是血小板聚集和血管凝固的纤维与后续的局部组织坏死(50]。
11。临床结果
第一个多中心I / II期临床试验报告的安全性和有效性VTP使用WST09体外放疗后复发性局限性前列腺癌患者包括临床T1和T2阶段。VTP-treated病变通常是椭圆形MRI和重复活检在6个月目标,这与MRI devascularized区,显示纤维化,缺乏癌症(51- - - - - -53]。相比之下,没有有效的地区核磁共振包括癌症的出现。由于VTP没有试图切除整个前列腺在这个实验中,PSA变化不一定只有反映前列腺组织的破坏和前列腺癌。没有严重的不良事件包括皮肤光敏性,和尿和勃起功能损害在术后长期随访6个月。一般来说,使用WST09 VTP进行安全、耐受性良好,没有严重的不良事件包括失禁,组织脱落,和直肠损伤51]。这个安全可能由于VTP使用的血管靶向特性WST09有限曝光的尿道和直肠。相比之下,患者meso-tetra-hydroxyphenyl氯(mTHPC Foscan)开发了一种rectourethral由直肠瘘后评估异常直肠粘膜活检(54]。和其他副作用包括尿潴留、临时应力性尿失禁,尿道狭窄在VTP指出使用mTHPC [54]。
12。最新的活检技术和成像方法
焦的成功治疗显然是依赖于能力检测前列腺癌的程度,然后准确的目标。问题在于我们缺乏共识,候选人选择协议为局部治疗。这一点来自缺乏足够的活检技术和成像形态能够可靠地检测前列腺癌的焦点。没有明确回答什么是最优活组织检查的策略用于评估潜在候选人焦疗法。然而,活检是唯一正确的方法对前列腺癌一侧。有足够的数据标准的前列腺癌的穿刺活检术,以确保正确的定位病灶(55]。甚至扩展TRUS-guided饱和度活检也似乎是不正确的选择焦点治疗的患者(56]。目前,transperineal三维映射活检已被建议作为一种更准确地预测前列腺癌focality [57,58]。在这种方法中,样品被每5毫米在前列腺的体积网格TRUS引导下使用近距离放射疗法的模板。使用3 d transperineal映射活组织检查,61.1%的患者单方面癌症TRUS活检是积极的双边,和22.7%是格里森评分抢去了风头58]。因此,transperineal 3 d癌症映射活检可以提供最准确的定位信息和出现适当的病人选择局部治疗的必要条件。主要反对这种类型的过程时间需求和成本。因此,肿瘤的另一个成像技术检测和定位必须考虑。MRI是过去十年的黄金标准。功能核磁共振成像技术的改进包括光谱先生(夫人),diffusion-weighted成像(驾车)和动态对比增强磁共振成像(DCE)。这三个技术改善了肿瘤检测与标准相比,t2加权成像(T2WI)独自一人59- - - - - -61年]。联合诊断的准确性T2WI、DCE和夫人使肿瘤检测与重要的独立和添加剂预测值(62年]。Multiparametric MRI (MpMRI)是目前被认为艺术的状态与合理的敏感性和特异性前列腺成像值。
13。结论
最近向下迁移有利于疾病的早期阶段显示局限性前列腺癌患者的新治疗方案。和治疗困境积极监测和激进的治疗和重大的发病率与激进的治疗导致发展微创焦疗法如冷冻疗法,HIFU, VTP。冷冻疗法和HIFU成为焦点先锋疗法显示出很多承诺,但仍需要长期随访评估生活质量和癌症特异性和总生存期前的主要适应症或抢救治疗可以扩展。VTP作为试验药物需要仔细耐心具体规划以来显著变化剂量分布和顺向组织反应。局部治疗的目标是有选择地切除已知的疾病,同时最小化终生发病率在不影响寿命。减少副作用和维护良好的局部治疗后的生活质量,我们必须寻求可替代技术,如一个小计腺治疗,hemiablation或焦靶向消融。理想的病人病灶治疗似乎与低级的,成交量较低的疾病,很容易的特点。此外,焦疗法可能是潜在有用的抢救治疗。由于前列腺癌通常多病灶的疾病,标准或延长活检技术不能可靠地识别所有现有的癌症。因此,技术创新等3 d地图前列腺活检,histoscan, MpMRI应用于精确检测前列腺癌的焦点。 A further novel imaging tool for identifying individuals is desirable in careful preoperative patient selection.