Post-Radical-Prostatectomy尿失禁:伴随膀胱颈挛缩的管理

文摘

尿失禁postradical前列腺切除术是一种常见的问题,严重影响生活质量。伴随膀胱颈部挛缩postprostatectomy失禁的设置是一个具有挑战性的临床问题。Postprostatectomy膀胱颈部挛缩经常复发和尿失禁的手术治疗变得更加困难。膀胱颈挛缩的病因学,什么是最优管理策略是有争议的。这里我们回顾文献并提出我们的方法。

1。介绍

尽管近年来手术技术的进步,尿失禁仍然是一个比较常见的根治性前列腺切除术后并发症(1]。postprostatectomy尿失禁的发病率(PPI)是很难确定由于缺乏一个单一的定义实际上是根治性前列腺切除术后自制。淡指南定义自制根治性前列腺切除术后完全控制无泄漏或垫使用,不垫使用但损失几滴尿液,或使用一个“安全”的每天垫(2]。然而根治性前列腺切除术确实代表男性的压力性尿失禁的最常见原因(3,据估计,14 - 20%的人接受根治性前列腺切除术将使用吸油垫在长期管理失禁(4]。与越来越多的根治性前列腺切除术目前执行,PPI的发病率也可能上升(1]。

PPI可以对生活质量产生毁灭性影响病人治疗前列腺癌,并可能导致相当大的心理发病率5]。PPI本身很难治疗,和伴随的膀胱颈部挛缩(BNC)提供了一个更具挑战性的临床问题。BNC的存在本身可能影响自制吧,和持续的挛缩PPI手术管理复杂化。此外,治疗复发和棘手的BNC可能导致新创失禁需要解决。

存在争议,膀胱颈挛缩的潜在病因学以及如何最好地管理它。在本文中,我们纸质文献和现在我们的方法。

2。病因学的膀胱颈部挛缩

膀胱颈部挛缩、膀胱颈部狭窄、吻合口狭窄是同义的条款和构成根治性前列腺切除术后并发症报道发生率为0 - 32%6- - - - - -10]。各种技术和基于因素被发现与膀胱颈挛缩的形成有关。然而,几个因素报告不同的研究之间的一致性和确切的病因学还有待牢固确立。

技术因素扮演着一个角色,手术方法似乎是特别重要的。微创腹腔镜和腹腔镜技术符合报告发病率较低的BNC与开放手术相比,(10- - - - - -12]。的确在最近发表的一系列的4592名患者,Sandhu等人报道手术方法的最强预测后续开发的BNC腹腔镜与开放手术风险比为0.11 ()[13]。更好地可视化同时进行吻合允许更精确的粘膜附着,连续缝合技术,和整体减少术中失血都被认为有可能原因开放和腹腔镜技术之间的区别(11,14]。

其他技术因素与发展有关报道BNC包括程度的失血和血肿形成7,8,13,15),口径的重建膀胱颈部15),和早期尿潴留后导管移除(16]。尿外渗被报道为重要的几项研究[7,8,13];然而,其他人发现尿外渗的程度无关BNC发展提供了一个尿导管左到溢出来解决在膀胱造影术(15]。

Borboroglu等人报道明显较高的post-radical-prostatectomy BNC的吸烟者,那些缺血性心脏病,高血压,糖尿病17)促使其发展的假设可能是微血管疾病的表现。类似地,Sandhu等人的多变量分析发现,年龄、体重指数、尤其是疾病既存的肾脏疾病预测了BNC的形成(13]。相比之下,650年的一系列机器人协助腹腔镜根治性前列腺切除术,Msezane等人没有发现不同年龄和身体质量指数之间的那些发达BNC和那些不14]。其他基于因素列为共同海损分摊包括以前的刀(7,8和倾向于接受肥厚性疤痕18]。肿瘤阶段(8)和格里森评分(15]似乎没有BNC发展显著相关。

显然BNC根治性前列腺切除术后的发展并不是由于一个单一的因素,而是是无疑的结果患者基线特征和技术因素之间复杂的相互作用。然而,创建一个张力的手术目的,水密吻合良好的粘膜附着和膀胱颈的最小devascularisation必须被视为最好的起点尽量减少其发生。

3所示。表示和膀胱颈挛缩对控尿

特别是BNC典型表现为下尿路症状减少流根治性前列腺切除术后不久或最终保留的尿液。回顾内部提供的bnc系列报道,大多数前列腺切除术后6个月(18,19]。在一系列与潜在的后续,Giannarini等人报道发展BNC根治性前列腺切除术后的平均时间3.8个月(20.]。调查通常显示出减少Qmax和阻塞性模式后尿流率测定的诊断通常是在urethroscopy的寻找缩小膀胱颈部不会承认一个灵活的膀胱镜。

或者膀胱颈部挛缩可能存在或出现在PPI的检查。事实上在多变量分析中,膀胱颈挛缩的发展已被证明是一个独立的根治性前列腺切除术后尿失禁的危险因素(21]。膀胱颈挛缩的效果在尿失禁可能事半功倍。首先,膀胱出口梗阻由于挛缩可能加重膀胱过动症症状,从而恶化急迫性尿失禁的任何组件导致患者总体症状。其次,它已经表明,在确定的刚度吻合的地区,存在膀胱颈部挛缩甚至可能损害的能力保存外部括约肌收缩关闭膀胱出口有效(20.]。相反由于造成膀胱出口梗阻,膀胱颈挛缩可能掩盖失禁由于括约肌的缺陷的严重程度。因此治疗BNC能有积极的或不利影响控尿这取决于上述方面主要在个别病人和使用什么手续。然而,节欲的结果应该在很大程度上是可预测的。

4所示。伴随BNC和PPI的管理

最优治疗膀胱颈挛缩是有争议的,以及各种作者主张不同的策略。通常成功报道不同研究之间,直接比较的结果是很困难的。总的来说,治疗应考虑的计划处理PPI的策略。没有计划干预PPI,理想的BNC将微创治疗,没有副作用自制。在这种情况下简单的经尿道的过程是最合适不过,由于周期性的问题,可能需要重复的干预。Ramchandani等人都提倡经尿道的气球膨胀初始治疗后,59%的成功率(22]。公园等人报告了92%的成功率与诺丁汉扩张器扩张使用12个月之后,三个月自我catheterisation协议;然而,27%需要超过2程序(18]。苏利耶等人的结果。7]说明膀胱颈挛缩的周期性;系列,与扩张患者管理的最初使用范布伦声音或丝状bougies和追随者与要求膨胀超过每隔6周会到有冷刀切开或电烙术的切口。只有28%是通过扩张,而只有62%的回应一个冷刀切开的其余部分患者需要额外周期性扩张。此外本研究报道新创失禁在所有患者挛缩与电烙术治疗。相比之下Popken等人报道没有不利影响自制与内镜切除使用电烙术[战略6]。Yurkanin等人用冷刀切开4点和8点和报告的再精制率低17%23]。Giannarini等人也用冷刀切开,能够展示一个积极影响自制的BNC治疗后90%的病人所评估的一小时垫测试。最初的21个系列失禁的男性,11已经成为大陆(少于1克增加垫重量)和8改善了垫测试在一个月后切口的挛缩[20.]。

以及self-catheterization协议和重复扩张,小说描述了策略来减轻挛缩复发。在一系列主要复发性挛缩,Eltahawy等人报告83%的成功率,在24个月跟踪使用钬激光切口其次是类固醇注射(24]。万尼等人描述径向切口用冷刀紧随其后的是注射丝裂霉素C发现72%成功膀胱颈部开放在12个月后一个过程(25]。表1总结了不同的策略描述为内窥镜postradical前列腺切除术BNC的管理。

的情况明确手术PPI人工尿道括约肌的形式(来自)计划,任何BNC应该积极治疗和一个稳定的专利膀胱颈部确保来自位置之前。这是减少复发的机会,需要进一步内镜程序可能损害来自一次原位或增加袖口的机会流失26]。此外,明确治疗复发性挛缩可能需要自制的牺牲建立通畅的膀胱出口。因此,在这些情况下程序处理的挛缩往往结合植入来自恢复自制。

再一次,由不同的作者描述了多种策略。Gousse等人提倡一个阶段性的策略,积极的经尿道膀胱颈部挛缩的切口三,九,十二点冷刀紧随其后的是来自放置6 - 8周后提供支票cystocopy在[5周确认专利膀胱颈部27]。相比之下马克等人报道好的结果同步冷却刀切口和来自植入26患者(28]。只有一名患者出现症状BNC和来自原位复发,这是成功地与重复切口的括约肌修订。在后面的论文中,作者从同一机构重申一个同步的方法是成功的在大多数情况下,但表明了方法在史的患者可能需要多个前膨胀或切口或长浓密的挛缩[的设置29日]。自BNC通常礼物之前大多数PPI泌尿科医生会考虑手术治疗,大多数患者症状BNC落入前者(之前有过程)的时候他们被称为尿失禁的手术治疗,实践,因此,在我们的三级中心执行程序(图1)。

很少postprostatectomy BNC完全可以严重和耐火内窥镜措施,而这些顽固的挛缩结合postprostatectomy失禁代表一个艰巨的挑战的管理。基本上提出了两种策略来避免长期导管或尿转移:放置UroLume支架结合来自或开放手术重建膀胱颈部再加上来自恢复自制。

艾略特等人报道好的结果使用UroLume支架,由来自三个月的时间间隔后,放置在一系列9复发患者挛缩和严重的应力性尿失禁。88%的人满意的过程,意味着每天垫使用从6.5下降到0.7,在17.5月后续不需要手术是在来自[30.]。一个病人,然而,发展需要放置的第二重叠支架支架长在肉内。愤怒等人也使用这种策略的失败后内镜管理,同时提出了一个较短的时间间隔支架位置和仅有的4 - 6周,以减少来自植入期与总尿失禁。系列8例,支架阻塞由于长在肉内发生在两个病人在4和6个月,分别是使用一个灵活的ureteroscope成功管理和钬激光切除增生的组织(29日]。然而,在以后的研究来自同一机构,再跟踪,Borawski和韦伯斯特报告,50%的患者管理UroLume支架结合来自需要平均2.25程序支架在37个月长在肉内。除了11例(27.5%)需要总共18来自解偶联促进内镜治疗,和袖口侵蚀的风险更高(35%比10%)中那些需要治疗支架(26]。

据报道,症状与尿道支架组织向内成长的速度一般接近25% (31日]。设置的复发postradical前列腺切除术BNC,治疗失败后的5年累积发病率插入一个支架已经估计为50%32]。加之其他问题如血尿、支架迁移,硬壳,和会阴疼痛,意味着支架的作用必须被视为极其有限在一个额外的设置程序处理支架并发症本身的存在加剧了人工尿道括约肌。

UroLume支架的选择适合患者良好的预期寿命和癌症控制开放手术切除的膀胱颈部狭窄的相邻的疤痕组织和时尚一起新的吻合;这是通常结合来自植入恢复自制。描述了各种方法包括会阴(33]和结合abdominoperineal [34)与同步(34)或延迟(33来自配售。一些作者(35,36)提倡pubectomy促进曝光和允许张力吻合而别人发现这不必要的33]。多种重建技术已经使用类似的成功;然而,由于罕见的必要性等干预措施,在所有的数字出版系列必然是小(33- - - - - -37]。确实很复杂,因为这些病人没有一个技术可能是在所有情况下都适用,而不是一个个性化的方法是必需的。所示威塞尔等人描述一系列的四个闭塞的挛缩患者需要不同的技术从简单的端对端吻合术重建裱贴尿道成形术使用阴茎移植的皮肤全层与直肌瓣移植覆盖(35]。在有经验的中心,长期成功从这样的程序是70%左右37]。

5。伴随的BNC和男性吊索

合成的插入suburethral男性吊索的PPI治疗是一种相对较新的程序,但获得全球流行的微创替代植入一个来自还维护自发尿道排尿(38]。吊索设备似乎提供了最好的结果在男性有轻度到中度的应力性尿失禁(39]。然而,全球经验仍然是有限的,更多的长期结果是等待。因此经验的患者伴随的BNC接受男性吊索更是有限的。我们的标准做法是试图识别患者BNC插入之前男性吊索。明显挛缩患者需要用冷却膀胱颈部切口的刀升级他们的PPI的可能性。这本身就可能导致整个管理计划改变他们的尿失禁。在我们的经验中,伴随BNC患者最初似乎适合男性吊索的插入经常需要来自一旦BNC一直在治疗。然而,在患者轻度BNC,可以说,同步治疗BNC男性吊索可能适当的插入(40]。治疗轻度膀胱颈部狭窄不太可能改变PPI的年级,和患者有显著的BNC复发的可能性,这就需要在未来治疗,可能会小。

6。我们的方法

我们单位有跑专家服务致力于管理PPI的年,和我们的基本方法的框架如图1。所有患者得到彻底的初始临床评估的历史,临床检查,ICIQ得分。随后的调查集中在高质量的视频演示应力性尿失禁尿动态研究和评估膀胱容量,任何同时代的逼尿肌过度活跃或膀胱出口梗阻的证据。这之后,病人尿动态发现阻塞的证据;之前那些空洞附近地区或历史的膀胱颈部挛缩之前为进一步评估和管理灵活的膀胱镜检查。实际上几乎所有病人进行灵活的膀胱镜检查,因为它还提供了一个机会评估括约肌条件;然而,少数严重的应力性尿失禁和没有证据表明阻塞之前直接手术后尿动态评估。

7所示。结论

膀胱颈挛缩的管理在PPI的存在是具有挑战性的。大多数患者可以成功地管理使用内窥镜,案件需要开放切除和重建是幸运的是罕见的。治疗膀胱颈挛缩温和PPI的设置可以通过保守治疗措施的形式扩张之后在必要时通过间歇self-catheterization保持开放。然而,如果PPI权证手术,任何伴随的BNC必须积极治疗,和一个稳定、专利膀胱颈部前应确保任何假体的位置以避免复杂的复发。

缩写

PPI:	Postprostatectomy失禁
BNC:	膀胱颈挛缩
来自:	人工尿道括约肌
总值:	膀胱颈部切口。

利益冲突

y z Almallah是一个顾问国家健康和临床研究所(NICE)和NHS卫生技术评估(HTA)项目和用户/教练各种男性anti-incontinence设备由美国医学制造系统。

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