非手术经尿道射频胶原变性:治疗三年后的结果

摘要

客观的．评估非手术经尿道射频胶原变性治疗3年后女性应激性尿失禁的治疗效果和生活质量。方法．这项前瞻性研究包括139位因膀胱出口移动过度而导致的压力性尿失禁的女性。射频胶原变性采用局麻在办公室设置。评估包括尿失禁生活质量(I-QOL)和泌尿生殖系统痛苦量表(UDI-6)。结果．总共有139名妇女被纳入研究，136名妇女接受了治疗(平均年龄47岁)。36个月时，意向治疗分析()显示了生活质量的显著改善。平均I-QOL评分较基线提高17分()， UDI-6平均分提高(下降)19分(）.结论．经尿道胶原变性是一种低风险、在办公室进行的手术，可使相当一部分女性的生活质量持续改善长达3年之久。

1.介绍

女性SUI的处理[1，2随着我们对大陆机制的理解不断加深[3.以及治疗尿失禁的技术和方法的改进。特别值得注意的是，20世纪90年代中期合成吊带的引入和尿动力学的广泛应用有助于改善SUI患者的治疗。然而，尽管SUI在女性人群中仍然是一个普遍的问题，患病率为25% - 30% [4]，只有不到5%的美国妇女诊断为SUI选择手术干预。

尽管SUI的患病率和相关的痛苦、尴尬和生活质量(QOL)下降，许多经历SUI症状的妇女推迟或不寻求医疗。最近一项调查发现，40岁或以上患有SUI的妇女中，只有15%因症状而求医[5］．尽管不寻求治疗的个人原因因女性而异，但包括对与当前手术选择相关的风险和生活中断的恐惧[6，而对提供症状改善而不是治愈的微创治疗的兴趣正在增长[7］．

为了与这一趋势保持一致，并反映出医生对可在办公室进行的手术越来越感兴趣，本研究报告了以缓解症状为主要目的的SUI无切口治疗的36个月的持久性。这种治疗通常在办公室环境中进行[8，9局部麻醉(Renessa;2005年，在Appell等人的一项随机、假对照研究后，Novasys医疗公司(美国加州纽瓦克)获得了FDA批准[10在治疗后12个月证明了安全性和有效性。这项技术的引入意味着患者现在有一个方便的一次性，在办公室，非手术治疗的选择，以管理他们的SUI。

一旦她寻求治疗，对结果的预期(以与女性生活质量相关的方式表达)就会影响治疗的选择，因为每种治疗选择都与康复期间和康复后对生活质量的不同程度的侵袭性、有效性和预期影响有关。因此，目前大多数SUI治疗的研究包括客观和主观的测量方法，如有效的生活质量调查问卷，也可用于临床实践[11］．

非侵入性保守(行为)治疗或物理治疗通常被选择为一线治疗。尽管这些干预措施可能是有效的，并能显著改善患者的生活质量[12- - - - - -15]，受益的开始时间可能会延长，而成功的结果取决于患者的理解、训练、动机和坚持[13，15，16］．使用阴道子宫托和锥/砝器等设备进行更被动的治疗也可改善SUI症状[17，18］．

某些药物，如雌激素，α肾上腺素能受体激动剂β肾上腺素能受体拮抗剂,三环类抗抑郁药、抗胆碱能类和一个serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂被一些美国医生规定了标签,但它们并不是一直有效,目前没有一个通过美国食品和药物管理局(FDA)治疗隋(6］．此外，与任何药物一样，可能存在长期副作用的风险。在Robinson等人的一项研究中，只有14%的受访女性愿意接受长期药物治疗[7］．

尿道周围注射膨化剂是一种非手术治疗的选择，可用于因内在括约肌缺乏(ISD)的妇女SUI。虽然大多数膨松剂的研究报告有良好的初始疗效和生活质量的改善，但效果的持久性可能会随着时间的推移而降低[12，19]，并可能需要反复注射[12，19，20.较新的合成剂可能比基于胶原蛋白的剂提供更好的耐久性[21，22］．总的来说，安全性似乎是好的，但人们担心重复注射的长期影响[12］．例如，由于反复注射而导致的尿道括约肌纤维化和/或去神经支配可能会影响对复发性尿失禁进行后续手术的能力[12］．此外，一些严重的不良事件，如粒子迁移和质量形成，已被报道与一些合成膨松剂[23- - - - - -26］．

外科手术是安全有效的常用治疗方法，但没有一种方法是没有风险或副作用的，而且每种方法都需要数周的恢复期，患者才能恢复正常的日常活动。此外，排尿困难、逼尿肌过度活动和其他不良事件是SUI手术后常见的并发症[27]，一些合成吊带材料与阴道或尿道的侵蚀有关[12］．

经尿道胶原变性治疗的有效效果已有报道[10，28，29，因此，本研究旨在进一步评估在典型办公室实践环境中进行手术后36个月结果的持久性。这篇文章描述了治疗效果和对生活质量的影响的前瞻性分析，主要集中在36个月的结果;然而，也报告了以前时间点的结果。

2.材料和方法

这项为期36个月的开放标签单臂临床试验在多家美国医生办公室进行，以评估经尿道射频胶原变性的长期安全性和有效性。临床诊断为继发于膀胱出口活动过度12个月或更长时间的SUI的女性符合纳入条件。每个研究者根据日记数据、生活质量问卷、办公室压力垫重量试验、病史和体格检查进行临床评价和诊断。不需要进行尿动力学研究，但如果确定有必要进行或确认临床诊断，则由研究人员自行决定。受试者在基线时年龄为18岁或以上，传统非手术治疗失败，不适合手术治疗(包括希望避免手术的女性)，并有能力完成所有研究要求。如果患者尝试盆腔肌肉锻炼、药物治疗或生物反馈失败，则认定传统保守治疗失败。排除标准包括妊娠、既往SUI手术或注射膨化剂、泄漏点压力小于60cm H₂O，空后残余膀胱容量大于50毫升，IV期盆腔器官脱垂，和/或诊断为逼尿肌过度活动或主要冲动失禁。

由于SUI是一种临床诊断，本研究旨在适用于一般SUI人群和目前以办公室为基础的临床实践，因此使用临床评估。

该方案于2005年12月由Western IRB批准(方案编号20052168)，所有研究参与者均提供书面知情同意书。

大多数经尿道胶原变性手术是在研究医生的办公室进行的，使用局麻。患者在治疗前3至4小时服用预防性口服抗生素(左氧氟沙星250 mg或环丙沙星500 mg，或适当的替代药物)，并在治疗前30至90分钟服用口服镇静剂(地西泮5至10 mg或类似的苯二氮卓)。患者置于取石位，将“接地”垫贴于皮肤，并给予尿道周围利多卡因阻滞(10cc 2%利多卡因加1:10万或1:20万肾上腺素)。然后经尿道插入射频探头，直到探头尖端位于膀胱腔内，并向探头尖端的球囊充气。从探针轴上部署了4个23号镍钛针电极。利用探针上的展开标记来引导旋转，通过球囊和针来定位设备，射频能量通过针传递9个60秒的周期，无菌的室温水冲洗尿道粘膜。在每个周期中，将4个针尖周围的粘膜下层加热到65℃，在膀胱颈和尿道近端周围36个部位产生局部胶原变性，无组织坏死[10，30.］．在完成最后一个循环后，将针头缩回到轴中，将球囊放气，取出探针。手术结束后，病人被要求回避，手术通常在30分钟内完成。大多数患者在治疗后1小时内离开医生办公室，并在同一天或第二天恢复正常活动。

主要疗效终点是，至少60%的患者在12个月时压力性尿失禁发作较基线减少50%或更多，这反映了该研究的目标，即使用与患者相关且重要的指标来衡量症状缓解改善的持久性。如前所述，这已达到[28］．次要测量包括使用有效的生命失禁合格(I-QOL)仪器评估的失禁对生活质量影响的变化[31泌尿生殖痛苦量表(UDI-6)。这些评估分别在基线和3、6、12、18、24和36个月进行。如果患者在36个月的随访中没有回到医生的办公室，按照方案联系他们，并通过电话要求他们完成I-QOL和UDI-6仪器。

特别令人感兴趣的是使用意向治疗(ITT)分析获得的结果，其中包括最初纳入的所有139名患者的数据。对于这种分析，采用的缺失值策略如下:(1)对于间歇性缺失数据，计算两个时间点都有数据的患者从最近的可用相邻时间点到缺失数据时间点的均值变化;然后将相同的更改应用到缺失的数据点，以获得一个估算的数据值;(2)对于截断缺失数据，即在研究完成前的某一特定时间内患者无法获得数据，采用多重imputation (MIs)。一个逻辑回归模型适合估计一个病人有一个缺失的数据点(倾向评分)的概率。模型中的基线特征包括年龄、体重、与活动相关的基线渗漏、盆腔脱垂分期、基线I-QOL评分和基线UDI-6评分。此外，在所有可用的随访时间点上的感兴趣的结果值都包含在模型中。使用倾向评分的五分位数将缺失数据点概率相似的患者分组为5个层次。由于LR模型既包括基线数据，也包括可用数据，因此根据患者的基线因素和结果变量随时间变化轨迹的相似性对患者进行分组。接下来，缺失的数据点被生成，使用一个估算值，该值是通过从那些在同一层的患者中随机选择一个值来分配的。 The procedure was repeated 20 times on the entire data set, resulting in 20 different complete data sets. Missing-value estimates and the corresponding standard errors for each outcome variable (e.g., mean change from baseline to 36 months) were then calculated from each of the 20 data sets by combining the between and within imputation variance. So the resulting estimate incorporates both the between subject variability and the variability associated with the imputation method to provide an overall unbiased missing-value and standard error estimate that accounts for missing data uncertainty and includes data from all 139 patients.

在36个月时，I-QOL、UDI-6、尿垫重量、每个膀胱日记泄漏/天，以及从病例报告表格中获得的活动导致的每日泄漏的平均变化由一对学生进行评估t测试。延长随访期间,病人描述的百分比(1)至少10点改善I-QOL,(2)任何改善I-QOL,(3)至少垫重量减少了50%,(4)“干燥”垫使用ICS公约这个定义,和(5)至少减少50%的泄漏每天使用日记的分析。SAS版本9.1 (SAS;(Cary, NC, USA)用于完成所有分析。

器械相关和严重不良事件的发生率是主要的安全终点。

3.结果

这项研究招募了13个中心的139名女性。表格1报告基本的人口统计数据和特征。在治疗前，1例患者撤回同意，其余女性继续进入治疗阶段。由于利多卡因反应，两名妇女在进行经尿道胶原变性手术前停药。其余136名女性接受了治疗(图)1）.ITT的分析包括了所有139名登记女性。


特征	所有登记患者
特征	（）

年龄中位数，y(范围)	47 (26 - 87)
中值权重lb(范围)	160年(110 - 280)
平均I-QOL总分(SE)	51.2 (1.7)
平均UDI-6得分(SE)	52.7 (1.4)
活动引起的泄漏中位数(范围)
每天	2.9(划分)
每周	20 (0 - 80)
盆腔器官脱垂期，（%）
阶段0	45 (33%)
阶段1	63例(45%)
第二阶段	29 (21%)
第三阶段	1 (0.7%)
未知的	1 (0.7%)

I-QOL:尿失禁生活质量;UDI:泌尿生殖痛苦量表。

如图所示1，研究人员已知20例患者接受了后续手术，3例患者在研究地点关闭后失去随访。在剩下的113名患者中，41人在治疗后36个月完成了他们预定的办公室评估。研究人员随后试图联系剩下的72名患者，要求他们通过电话完成I-QOL和UDI-6生活质量测量。每对QOL调查都需要大约10分钟的时间通过电话完成。以往的研究证实了电话与面对面的生活质量调查结果的一致性[32，33]，包括盆底窘迫清单的结果，该清单是基于UDI问卷[11］．

在接触的72名患者中，有35名女性做出了回应并完成了I-QOL和UDI-6问卷调查。37名妇女无法找到，因此认为无法进行后续调查。

接受治疗但未能提供36个月数据的妇女的基线特征与继续进行试验的妇女没有区别。

3．1.功效

使用患者膀胱日记评估与基线相比泄漏的减少情况(见表)2和3.）.在ITT人群中，每日漏液比基线减少50%或更多的患者估计比例为60%;第36个月，平均每天发生3.2宗泄漏的基线降至估计每天1.5宗泄漏()，延续第12个月首次报告的积极趋势[28］．


访问	直接可评价的		Intent-to-Treat
访问	N	均值±SE	N	均值±SE

基线	136	3.16±0.17	139	3.2±0.17
12个月	65	2.01±0.27	139	1.9±0.21
24个月	43	1.92±0.46	139	1.7±0.45
36个月	40	1.45±0.28	139	1.5±0.27
Baseline-36月	39	−2.13±0.35	139	−1.68±0.31


	直接可评价的	Intent-to-Treat *

12个月	54% (34/63)	55% (74/135)
24个月	64% (27/42)	64% (86/135)
36个月	62% (24/39)	60% (81/135)

*注意:4例患者基线时渗漏为0，因此无法评估与基线相比的百分比变化。

I-QOL结果如表所示4，5,6．在36个月时，ITT组平均比基线改善16.5点()，估计有60%的患者I-QOL评分至少提高了10点，71%的患者有所改善。I-QOL评分的10点改善已被证明具有临床意义，并与尿垫重量减少25%和尿失禁发作减少25%相关[34］．


访问	直接可评价的		Intent-to-Treat
访问	N	均值±SE	N	均值±SE

基线	139	51.2±1.7	139	51.2±1.7
3个月	119	63.9±2.2	139	63.4±2.1
6个月	107	66.4±2.5	139	65.0±2.4
12个月	75	67.7±3.0	139	65.3±2.7
18个月	61	70.2±3.3	139	68.3±3.1
24个月	45	69.0±4.0	139	65.8±3.3
36个月	76	73.0±3.0	139	67.7±4.2
Baseline-36月	76	21.0±3.1	139	16.5±4.3


	> 10点改进		任何改善
访问	直接可评价的	Intent-to-Treat	直接可评价的	Intent-to-Treat

3个月	55% (65/119)	57% (79/139)	69% (82/119)	68% (95/139)
6个月	57% (61/107)	56% (78/139)	73% (78/107)	69% (96/139)
12个月	65% (49/75)	56% (78/139)	80% (60/75)	71% (99/139)
18个月	70% (43/61)	62% (81/139)	82% (50/61)	76% (105/139)
24个月	69% (31/45)	58% (81/139)	82% (37/45)	72% (100/139)
36个月	68% (52/76)	60% (84/139)	78% (59/76)	71% (99/139)


访问	温和的	温和的	严重的
访问	（）	（）	（）

3个月	42% (21)	60% (39)	79% (19)
6个月	36% (18)	62% (40)	83% (20)
12个月	34% (17)	63% (41)	83% (20)
18个月	32% (16)	78% (51)	79% (19)
24个月	38% (19)	66% (43)	79% (19)
36个月	36% (18)	69% (45)	88% (21)

ITT I-QOL结果估计达到至少10点改善的患者百分比按基线分为重度、中度和轻度(分别为0- 30,31 - 60,61 - 90;表格6）.在中度/重度SUI基线值患者中，74%的I-QOL评分至少有10点改善。

关于UDI-6结果，ITT人群基线时的平均得分为52.7，在36个月时下降了33.3 (、表7）.


访问	直接可评价的		Intent-to-Treat
访问	N	均值±SE	N	均值±SE

基线	139	52.7±1.4	139	52.7±1.4
3个月	118	37.2±1.9	139	37.7±1.8
6个月	108	35.6±2.1	139	36.6±1.9
12个月	75	35.1±2.7	139	36.6±2.5
18个月	60	33.7±3.2	139	35.7±3.1
24个月	45	30.4±3.4	139	35.7±4.0
36个月	75	30.1±2.8	139	33.3±4.8
Baseline-36月	75	−22.6±3.2	139	−19.4±5.0

表中描述了垫块重量的结果8，9,10．在ITT人群中，垫块平均基线重量从基线时的35.5 g下降至23.0 g ()，估计57%的患者垫重至少减轻50%。将“干燥”尿垫定义为重量小于1克，35%的ITT患者在36个月时被认为是干燥的。


访问	直接可评价的		Intent-to-Treat
访问	N	均值±SE	N	均值±SE

基线	139	35.5±3.4	139	35.5±3.4
12个月	67	23.6±5.4	139	21.2±4.3
24个月	42	23.2±7.2	139	29.6±8.0
36个月	40	23.0±6.7	139	23.0±8.6
Baseline-36月	40	−12.2±8.3＊	139	−12.5±9.1

* /t -检验，有符号秩检验．文中注意到两个极端的观察结果。其中一个显示增加了196个，其次是85.3个。


	直接可评价的	Intent-to-Treat

12个月	70% (47/67)	68% (95/139)
24个月	69% (29/42)	62% (86/139)
36个月	63% (25/40)	57% (79/139)

*需要注意的是，72例患者没有12- 36个月的随访数据。这些患者在基线特征上也与随访数据明显不同，因为他们的症状一般较轻。因此，重要的是要关注包括所有患者价值的多重归因结果，特别是这个结果。


	直接可评价的	Intent-to-Treat

12个月	39% (26/67)	38% (53/139)
24个月	40% (17/42)	30% (42/139)
36个月	38% (15/40)	35% (49/139)

为了探讨不同假设对提取和缺失数据的影响，我们对关键结果变量的成功率进行了敏感性分析(表)11）.该分析使用了多重归因方法，其中已知的手术患者总是被认为是失败的，每个患者的最终术前数据继续向前。然后对所有剩余的截断数据进行多重归一化处理，对37例失随访患者分别进行成功和失败处理。正如预期的那样，对于缺失数据最多的结果，可能结果的范围很广，反映了两种最极端情景的局限性。由于这两个极端都不可能发生，多重归因方法提供了一个适当的估计，什么可能是正确的值，位于这两个极端之间，反映了观测数据和估计的变异性。


	I-QOL↑≥10分	中度-重度@基线I-QOL↑≥10分	任何I-QOL增加	衬垫重量减少50%	“干”垫(<1 g)	每天减少50%的泄漏

3年的数据	68% (52/76)	75% (36/48)	78% (59/76)	63% (25/40)	38% (15/40)	62% (24/39)

归罪:所有的手术都是失败的和所有LTF都是失败的	37% (52/139)	40% (36/89)	42% (58/139)	18% (25/139)	11% (15/139)	18% (24/135)

归罪:所有的手术都是失败的和所有LTF都是成功的	68% (95/139)	71% (63/89)	73% (101/139)	75% (104/139)	68% (94/139)	75% (101/135)

多重归责:所有手术都失败，最后的观察继续进行;多重归因应用于失访患者	56% (78/139)	69% (61/139)	65% (90/139)	47% (65/139)	25% (35/139)	42% (57/135)

3．2．安全

经尿道胶原变性被证明是安全的，并且在治疗后至少36个月耐受性良好。手术后，约三分之一的患者在治疗1天内(大多数在几个小时内)恢复了正常的日常活动，而125例(91.9%)患者在2天内恢复了正常活动。第3天，最常见的不良事件包括排尿困难(；5.2%)、尿潴留(；4.4%)、术后疼痛(；2.9%)、尿路感染(；2.9%)。这些事件都是暂时的，并很快得到解决。一名患者需要留置导尿管24小时。10分视觉模拟评分(VAS)报告的平均疼痛评分为1.6分。12个月时，一名患者报告漏液增多，研究者认为这可能与治疗有关。8例出现急迫性尿失禁症状;6例患者在12个月后症状消失，1例患者在25个月后症状消失;1例患者在36个月时仍有症状。

在18个月时，1例患者发生了心肌梗死，研究者认为这与手术无关。在24个月的随访中，一名患者报告了干咳，但认为与手术无关，另一名患者报告了SUI复发。在18 - 36个月期间没有新的治疗相关不良事件的报告。

4.讨论

这项为期36个月的研究对因膀胱出口过度活动而导致SUI的女性进行非手术经尿道胶原变性，结果显示了该方法的有效性、持久性和安全性。

效度研究表明，I-QOL和UDI-6问卷都可以成功地用于日常实践和临床研究，这些工具可靠地评估症状严重程度对患者生活质量的影响[34- - - - - -37］．一项研究表明，I-QOL评分的2.5和6.3点差异表明临床状态有显著改善，这可以通过减少失禁发作的频率和严重程度以及改善患者对病情的整体认知来证明[34］．10个百分点的增加通常表明患者感觉“好多了”，并与失禁发作频率和严重程度降低25%或更多有关。对UDI-6的研究表明，结果与尿动力学诊断具有良好的相关性，而其他研究也报告了将生活质量测量工具与定量测量相关联的类似结果[35，38，39］．

在目前的研究中，与基线相比，在治疗36个月后泄漏的数量显著减少，并在治疗后36个月得到了持久的改善。患者的生活质量评分也较基线有显著改善，IQOL和UDI-6评分均有良好结果，这表明SUI症状有显著改善。在36个月内，不良事件的总体发生率较低，在任何时间点均未发现严重的程序相关不良事件。患者报告手术后迅速恢复正常的日常活动。

通过I-QOL对基线失禁严重程度进行分层，并使用10点改善(100点量表)作为疗效标准，均为较早的12个月、随机、假对照试验[10]，目前为期36个月的研究证实了该治疗对中度至重度尿失禁患者的有效性(基线I-QOL评分<60)。在早期的研究中，74%的患者IQOL改善了10点，而接受匹配假治疗的患者只有50%。在本试验的36个月时，74%的基线严重程度相同的患者I-QOL比基线改善10点或更大。

本研究的一个局限性包括患者完成所有在职评估的辍学率。不幸的是，在失禁治疗的试验中，高辍学率是非常普遍的。最近的研究报告显示，2岁时仅保留约50%的患者，5岁时保留35%(主要结果)[40- - - - - -44］．这些高辍学率可能与患者不愿意接受UDS和尿垫重量测试等不方便和不愉快的评估或烦人的膀胱日记有关。预计患者会退出，本研究的研究人员包括选择通过电话进行问卷调查，以获得更完整的数据。结果也在ITT的基础上进行了报道，包括所有入选的患者，随后应用了适用于长期研究的缺失值估算技术，在这些研究中，改良率随时间变化。还进行了敏感性分析，以探索基于最佳和最差情况假设的无数据患者的结局的差异。

经尿道胶原变性患者的数据显示，尽管被认为是“治疗失败”，但半数患者(10/20)报告经尿道胶原变性后有一定程度的改善。此外，如果患者的目的是延长手术的需要，而不是完全避免手术，手术和手术之间的时间可以被视为一个成功的结果。

总的来说，本研究的结果支持并扩展了先前关于经尿道胶原变性的研究。这是一种微创、安全的手术，可以在医生办公室的局部麻醉下进行，恢复时间可以忽略不计。这项研究的结果还表明，如果患者愿意，经尿道胶原变性并不妨碍随后的SUI手术。这些特点使该手术成为传统保守治疗失败但不能接受或希望避免手术的SUI女性的一个有吸引力的非手术治疗选择。

5.结论

这项为期36个月的研究结果显示，接受非手术经尿道胶原变性治疗的妇女的生活质量得到了显著和持久的改善。这种微创手术在因膀胱出口过度活动引起的SUI女性患者中的长期耐用性表明，对于希望避免或推迟手术的患者，经尿道胶原变性可能是一种有益的干预措施。该结果还证实了该治疗具有良好的安全性，在本试验或以前的试验中均未报告严重的不良事件。

缩写

IRB:	机构审查委员会
I-QOL:	尿失禁生活质量
隋:	压力性尿失禁
生命质量:	的生活质量
UDI-6:	泌尿生殖遇险库存。

资金信息披露

这项研究得到了Novasys医疗公司的支持。研究者没有获得参与试验的资金支持或股权，也没有获得与本文开发相关的酬金。

致谢

作者感谢患者、研究协调员、临床人员和数据管理人员参与本研究。他们还感谢Dan Bloch博士和Tami Crabtree m.s.对生物统计学的帮助，感谢Simon Thomas理学学士对统计和写作的帮助，感谢Michael J. McLaughlin医学博士和Teri O 'Neill在本文准备过程中提供的医学写作和编辑帮助。他们想要认可以下研究人员，按照他们的研究中心的字母顺序列出，他们也参与了这项试验:特德·本德耶夫，医学博士，失禁和盆腔支持研究所，米森维埃霍，加利福尼亚州;William Bilek，医学博士，Femina妇女保健，伍德斯托克，佐治亚州;Brian Feagins，医学博士，达拉斯骨盆医学中心，达拉斯，德克萨斯州;Alan Garely, M.D, Winthrop University Hospital, Mineola, NY;Vincent Lucente，医学博士，女性盆腔医学和重建外科研究所，阿伦敦，宾夕法尼亚州;Steven Maislos，医学博士，SOGA，休斯顿，德克萨斯州;琳达·帕托尔，医学博士，西北妇产科，华盛顿州斯波坎;James Raders，医学博士，女性盆腔医学和重建外科，普利茅斯，明尼苏达州

参考文献

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泌尿外科的进步

摘要