经皮肾镜取石术在儿童

文摘

石头儿科疾病的外科治疗在过去的三十年里有了长足进步。之前介绍的冲击波碎石术(SWL)在1980年代,开放取石是治疗上尿路结石患儿。此后,SWL已选择的过程在大多数儿科中心大型儿童肾脏结石。而其他疗法,如经皮肾镜取石术(PNL)也被高级大约在同一时间,PNL通常被视为一个合适的治疗成人因为发展中肾脏损害的担忧。然而,最近内窥镜仪器和肾访问技术的进步导致了其在儿科人口的增加,特别是在那些儿童大量上呼吸道的石头。本文回顾文献关注的迹象,技术,结果,和PNL并发症患儿肾脏结石。

1。介绍

第一个报告经皮的石头手术后在1976年为上呼吸道石头(1)的使用和应用PNL急剧增加。在随机研究比较以其他形式为治疗的疗效缺乏,这是通常用于成人肾大石块和推荐的治疗成人鹿角结石(2]。

第一个儿童系列评估儿童使用PNL伍德赛德和同事于1985年被报道(3]。这份报告后,接受PNL儿童作为一个安全有效的治疗选择缓慢。然而,在过去的十年里随着接入技术和仪器的进步,PNL已经取代了开放手术,是一种替代SWL和输尿管镜检查(一致)的儿科患者大上尿路结石。在某些病人,PNL似乎是一个更好的选择比SWL或一致。本文提供了一个审查的文献,关注最新进展的使用PNL治疗儿童上呼吸道的石头。

2。讨论

2.1。迹象

验收后作为一个安全有效的治疗儿童,PNL最初保留作为二级过程在这些孩子没有SWL还是用作与SWL三明治疗法的一部分。最近,它已被作为单一疗法。适应症PNL儿童与成人相似。这些一般的迹象包括石头负担大于1厘米,完全或部分鹿角结石,低杆的石头,解剖异常可能阻碍尿引流和间隙,和已知或疑似鸟粪石或半胱氨酸结石4]。Erdenetsesteg等人报道他们的成功与各种石头疗法和公布的孩子取石率为96%接受了以下几点:PNL鹿角石,石> 2厘米,肾盂积水,无功能肾、肾盂积水或脓性肾病,感染或石头上输尿管> 1厘米(5]。

2.2。仪表

儿童PNL的出现后,其使用受到限制主要是因为肾损害的担忧,由于肾脏的大小和/或顶成人的访问工具(6]。肾访问技术的最新进展和内窥镜仪器的小型化,使有限的土地扩张。标准硬肾镜的大小范围从19.5至27日Fr和被经常直到1989年17 Fr小儿肾镜的引入(7]。进一步细化技术的发展导致了15/18 Fr硬肾镜。如果需要,可以通过减少额外的小型化刚性膀胱镜(7)。

灵活的内镜可以执行标准15 Fr肾镜或更小,短11 Fr小儿膀胱镜,或7至9 Fr ureteroscopes。限制遇到较小的内视镜,因为它们限制可视化因为小和灌溉渠道工作。灵活ureteroscopes很长,可以麻烦当在肾盂或肾盏的工作。

碎石器的选择通常是留给个人的外科医生。主要使用超声波或气动碎石器。石头移除这些机器非常有效,他们可以提供碎石术和疏散的石头碎片通过吸入。钬:掺钕钇铝石榴石激光器是一种替代能源,尤其有用,当一个小访问鞘是必需的(4]。

2.3。肾的访问

2.3.1。一般概念

经皮的位置进入收集系统可以说是成功的最关键的方面PNL [8]。正确PNL访问增加可视化和可访问性的石头和减少手术时间。

了解基本的肾解剖获得安全访问至关重要。无血管的区域之间的前部和后部血管肾被称为Brodel不流血的线,是理想的区域进入肾实质。后杯是首选的条目,因为它使得通过电线穿过UPJ容易,少破坏肾实质在入口前杯。穿刺前方面之外的收集系统风险大前血管损伤无法轻易填塞气囊导管。

桑帕约等人进行了三维intrarenal解剖学的研究使用颅腔模型和确定安全区域进入肾脏是穹窿9]。在他们的研究中,直接进入到穹窿不导致动脉损伤和静脉损伤的发生率很低(< 8%)。然而穿刺通过infundibuli低,中间,和上杆与血管损伤68%,38%,和67%的时间。直接forniceal罢工还允许访问的顺利发展鞘的杯,改善通道仪器。直接穿刺肾盂应该避免,因为它增加了两大血管损伤和尿失禁的风险。肾访问应该没有进一步的外侧比内侧边缘腋后线避免结肠损伤。此外,建议空间被访问鞘和上覆肋骨之间,以避免损伤肋间神经血管束,限制术后肾造口术管不适。

一般来说,肾PNL访问是由介入放射科医生,只有11%的泌尿科医师获得自己的访问(10]。沃特森等人的病人进行了回顾性研究机构曾访问了泌尿科医生和比较这些结果的一组病人访问了介入放射(11]。该集团拥有一个泌尿科医生获得了显著提高取石率和更少的、与访问相关的并发症。额外的好处可能包括减少住院和整体过程,尤其是在这些机构访问是作为一个单独的完成过程的介入放射学套件。

2.3.2。定位

麻醉诱导后,背截石术的病人放置位置为开放式输尿管或膀胱镜检查和摆放位置,对比不透明的气球阻塞导管收集系统。弗利导管放置,然后病人倾向。温柔的卷放置在与东方后凹洼的石头更直接的平行位置为针条目。胸部卷放置帮助通风。侧的手臂放置在游泳者的立场相反的胳膊塞在一边。患者脊柱裂和严重弯曲或胸壁畸形时需要专门考虑定位依赖于个人的解剖学。许多将哈林顿棒或其他骨科硬件干扰透视。最好位置的孩子,最接近理想的椎体访问一致尽可能接近正常。这是最好的评估与透视,通过横突接近正常对齐在调整与c臂平行的位置。

2.3.3。访问技术

虽然有超声和CT引导经皮肾访问(12,13),双平面透视是最常用的方法。两种荧光镜的技术描述。它们包括“针之眼”和三角测量技术(图1)。三角测量过程将讨论使用双平面透视。

为条目选择适当的圣餐杯之后,执行行穿刺定位使用三角测量技术。两个位置,1并行计算和斜行穿刺,得到了c臂。与c臂穿刺线平行,调整的18计访问针在左右方向(中间外侧的)。上下(向头部地或尾)运动是由c臂旋转时斜位置。至关重要的针只在一个平面时作出调整,以确保正确的方向。这涉及到成像来回在两个位置,确保针不偏离正确的轨道。完全不透明的收集没有溢出通过逆行导管维护。正确定位穿刺线后,通风是悬浮在全过期。针的进步是只执行c臂的倾斜位置,因为这允许测量针渗透和深度。刺穿前肾小囊,进一步调整两架飞机。 Needle movement once the renal parenchyma is penetrated should only be done with the C-arm in the oblique position as transverse movement of the needle may move the kidney and alter the position of the calix.

2.3.4。系统建立

进入尿液的收集系统证实了愿望。亲水性glidewire然后先进的收集系统,并努力推进线输尿管。如果不成功,可以盘绕钢丝进入肾盂。一个8 Fr筋膜扩张器然后传递到杯后跟torqueable帮助引导线沿着输尿管导管。输尿管导管那么先进的电线,然后glidewire被移除和硬线如Amplatz superstiff放置。在此,一个8到10 Fr同轴导管先进输尿管,和第二个保险丝是先进和盘绕在膀胱。

束膨胀然后执行顺序或气球扩张器。尽管球囊扩张器可能减少创伤,导致出血比连续扩张器(14),连续扩张通常表现在儿科病人,因为它提供的灵活性选择所需的大小的鞘。杰克曼和他的同事描述“mini-perc”技术消除连续扩张11 Fr剥开访问鞘的位置(15]。当需要较大的肾访问顶成人鞘(Fr) 24日,气球膨胀16,17)已报告在小孩的安全。

2.4。肾排水

结论的过程中,放置一个肾造口术管的标准护理。管的选择取决于个人的外科医生。10或12 Fr循环肾造口术管通常是放置在一个相对不流血的PNL。在那些更遇到出血的情况下,一个更大的12或14 Fr气球导管可用于填塞止血。在年龄较大的儿童和那些情况下当次要PNL显著的残余结石将被执行,可以使用24 Fr重新Malecot导管(表1)。小的无内胎PNL报告显示在孩子一个安全的选择(18,19]。

2.5。Postprocedure成像

最近强调辐射安全(原则)和成像研究的使用和选择post-PNL不是标准化的。这研究的决心是最好的变成了一个平衡的限制辐射而不影响程序成功。彻底评估内镜与映射每杯一个灵活的肾镜和透视是强制性的在所有的病人主要PNL和特定的石头间隙(20.]。进一步成像后PNL应该个性化,术前大小和位置确定的石头,石头的方式去除,发现当时PNL。

2.6。PNL结果

2.6.1。取石率

取石率范围广泛报道从58%到99%作为主要PNL时,单一疗法(表2)。高人气和克鲁普报告22取石率100%的孩子经历了从1999年到2005的二级PNL 8和三级程序1 (4]。类似的结果被沙拉和同事报告说99%的成功率在135后的孩子(21]。

因素,如年龄或沉重的石头负担没有发现影响结果。某某等人报道儿童取石率为67% < 5年但发现,只有49%的病人> 5到16年成功PNL [32]。Unsal等人报道取石率为94%在7岁以下的病人33]。这个小组还指出在儿童取石率没有差别大的石头的负担。同样,阿伦和他的同事们发现PNL单一疗法与取石率接近90%高效与鹿角20个月到5岁儿童结石(22]。

小回顾性和前瞻性数据不存在比较PNL其他治疗的成功率。Shokeir和他的同事们比较了166名儿童的结果与PNL或SWL治疗肾结石(1到2厘米34]。取石率为87%被发现的患者经历了1 PNL治疗。相比之下只有45%的人取石后1 SWL会话。类似的结果还指出在范德比尔特大学儿童医院集团。他们回顾性比较结果在儿童> 1厘米肾脏结石,表示取石率为29% 1 SWL会话与100%相比那些PNL执行(35]。

2.7。并发症

最常见的严重并发症PNL后出血需要输血。Zeren和他的同事们在报告中重要的术中出血需要输血在24%的病人(31日]。在检查的病人,他们发现了一个与手术时间、输血协会石头负担,和鞘大小。他们还假设,使用硬肾镜和overlevering肾脏可能导致出血增加。最近的研究已经证明了输血率较低(< 5%)与两束之间的关联数量和规模,需要输血16,27]。

其他常见的并发症包括瞬态发热和尿漏,需要长期肾造口术管排水或输尿管支架位置(27]。担心肾脏损伤后小儿PNL尚未证实。Dawaba等人完成的工作表明,在长期跟踪,PNL在儿科人口整体改善肾功能没有引起肾瘢痕(24]。

2.8。在设定为UPJ梗阻

在罕见的情况下,执行PNL在儿童肾石的设置UPJ梗阻(肾盂输尿管交界处)。在这种情况下,典型的目的是为了更好地评估肾功能的石头间隙后肾无功能。在这个场景中一个复杂因素是通过输尿管导管注入对比的可能性不会变为不透明intrarenal解剖学。在这种罕见的情况下,肾访问可以通过直接刺穿成一块石头轴承杯。仔细对比注射到杯可以变为不透明穿刺如果另一个收集系统或不同的访问是必要的。过分注射会导致显著的溢出,应该避免。如果肾盂积水存在,超声引导下可以获得访问的后续改进的位置通过广泛性、对比注入和后续calyceal穿刺。

另一个改变在获得和建立一个束临床需要“公园”肾脏的引导线,因为他们通常不会提前输尿管。导游电线少购买肾脏相比有电线输尿管进入膀胱。因此,电线更容易脱落或收集系统。在这种情况下,除核心指导电线是有帮助的,因为他们可以更广泛地盘绕成肾脏预防指南线位移。

2.9。腹腔镜Pyelolithotomy

虽然PNL可以说是考虑的主要治疗儿童肾大石块,腹腔镜pyelolithotomy正在成为另一种过程。腹膜腔和腹膜后途径已经利用好成功的成年人。少报道儿童使用本程序。萨和同事报道使用腹膜腔方法取石率为87.5%在8儿童和推荐这种方法被认为是当经皮访问是不可行36]。这种方法还支持Skolarikos最近的工作和他的同事,他们在审查证据的水平主要集中在成年人口建议腹腔镜肾脏内科或pyelolithotomy只在临床前的一块石头憩室或PNL或灵活的输尿管镜检查时没有37]。

3所示。结论

在过去的2年,经皮访问技术的改进,小型化的仪器,在能源和技术进步碎石术导致改善结果和PNL后儿童的患病率较低。这些因素导致了增加其使用和接受标准治疗儿童肾脏结石。

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