上尿路移行细胞癌的全面管理

文摘

上尿路移行细胞癌的代表只有5%的移行细胞癌。5年癌症特异性生存在美国大约75%与年级阶段是生存的最有力的预测因子。Nephroureterectomy同侧输尿管口和膀胱袖口切除的全体仍然是黄金标准治疗上尿路移行细胞癌的内镜和腹腔镜方法是快速发展的合理选择保健根据级别和阶段的疾病。几个争议仍在他们的管理,包括选择内镜和腹腔镜方法,管理策略在远端输尿管,淋巴切除术中的作用,化疗在上尿路疾病的价值。本文的目的是要仔细审阅管理这样的肿瘤,包括内镜管理、腹腔镜nephroureterectomy和管理远端输尿管,淋巴切除术的角色,和新兴的化疗治疗作用。

1。介绍

主要的上尿路移行细胞癌是一种罕见的泌尿疾病和multifocality倾向,局部复发和转移的发展。几乎5%的肾和输尿管移行细胞肿瘤发生。绝大多数的上尿路肿瘤出现在肾脏,由4%到15%的原发性肾肿瘤在美国,而输尿管肿瘤仅占1%1]。

因此,在膀胱移行细胞癌已经检查了在更大程度上比其他地方移行细胞肿瘤。

患者的主要治疗上尿路移行细胞肿瘤和正常侧肾脏是一个完整的nephroureterectomy切除膀胱袖口。由于输尿管树桩复发的高速率,已报道在30%和75%之间,重要的是要完成nephroureterectomy膀胱袖口的(2- - - - - -10]。大厅等。11)最大的系列报道文献252患者治疗上尿路移行细胞肿瘤中位随访64个月。一百九十四例(76.6%)患者接受了开放激进nephroureterectomy切除膀胱袖口,42例(16.7%)患者接受parenchymal-sparing手术,仅14名(5.6%)患者接受了肾切除术,2例(0.8%)只探索nonresectable疾病。总的来说,患者parenchymal-sparing手术有5年无瘤生存率具有较低的保险精算比处理初始积极的手术切除(23%比45%,)。等级1和2肿瘤患者被均匀分布在这两个组。本研究支持使用积极的开放手术切除的初始治疗上尿路移行细胞肿瘤,与5年无病生存率为45%。

然而,开放激进的黄金标准nephroureterectomy与膀胱袖口切除微创方法受到挑战的管理上尿路移行细胞癌(太极拳)。上尿路移行细胞癌,腹腔镜nephroureterectomy被用作替代开放手术。自第一腹腔镜nephroureterectomy,华盛顿大学在1991年5月由Clayman(圣路易斯,密苏里州,美国),很多报道关于手术的安全性和有效性已发表(12,14- - - - - -23]。本文将介绍上尿路移行细胞癌的治疗方法,包括腹腔镜nephroureterectomy,内镜方法和淋巴结切除术患者的预后价值肌肉入侵。局部免疫治疗、辅助化疗、辅助放射治疗也将被讨论。

2。手术治疗

2.1。腹腔镜治疗

最近,吉尔等人发表在他们的经验的42个病人腹腔镜腹膜后nephroureterectomy平均随访11.1个月(12]。远端输尿管的联合腹腔镜治疗和内镜transvesical方法(23]。患者之间进行比较研究,另一个35岁接受开放nephroureterectomy部门。腹腔镜组中,血液失去显著减少(242和696毫升)。腹腔镜组的手术后的,患者有更快速的重头再来移动(1.4和2.5天),口服摄入(1.6和3.2天),住院时间短(2.3和6.6天),减少镇痛必需品(26 mg硫酸吗啡等效和228毫克),和更快速的恢复(8和14.1周)。并发症发生在5(12%)和10例(29%)患者腹腔镜和开放组,分别。这些并发症综合1肾静脉损伤,液体外渗的动员患者膀胱袖口,腹腔镜组的肺不张患者和3。开放组4肺不张患者,5术后肠梗阻患者,1例气胸。两种情况需要一个开放的转换,因为肾损伤和选修转换二次与消灭肿瘤局部浸润的组织飞机在门附近。

病理评分的平均值为2.3的两组,腹腔镜组有9日10日和23个患者成绩1、2和3肿瘤和open group 6, 10日,患者和16个等级1,2,和3个肿瘤,分别。外科利润率阳性3例(7%)患者在腹腔镜组和5例(15%)病人开放组。所有3例腹腔镜组术后全身化疗,和肺转移1例患者在随访中发展起来的。可比阶段、原发肿瘤分级,消极的外科保证金率两组之间的相似。腹腔镜和开放手术的两组没有区别,关于膀胱(23和37%)复发,腹膜后或端口网站/切口(0 0%)复发,或远处转移(8、6和13%)。没有差别在癌症特异性存活率(97%比87%)或原油生存(97%比94%)调整后的随访期短(11和34个月)之间的腹腔镜和开放组,分别随访中。死亡发生在2例(6%)的腹腔镜组和6的开放组(30%)。作者无法估计这些死亡率是否明显不同或同等(12]。跟踪的结果,比较腹腔镜与开放手术治疗总结表1。腹腔镜腹膜后nephroureterectomy和部分切除的技术数据所示1(一),1(b)1(c)和图2,分别。病人放置在旁边的位置。通常,操作表弯曲和肾脏休息是升高,从而增加髂骨和下肋骨之间的空间。腹膜后访问是通过一个小10 - 15毫米的切口下方,内侧的12肋(图1(a))。肌肉和筋膜分离用钝器,允许一个手指开发工作空间后腰肌(图上方的肾脏1(b))。通常的下杆肾脏立即触诊。冒号分开远离前腹壁食指。额外的套管针放置12肋下略高于腰大肌肌肉后方,然后更多的在前面通过侧腹壁下直接使用腹腔镜(图视觉1(c))。腹腔镜部分切除患者的理想是一个外生型的,小,外围地位于肾肿瘤(图2)。

文献研究发现类似的效果以腹腔镜nephroureterectomy [13,24]。熟悉解剖标志和一个更大的工作空间是腹膜腔的方法相比,腹膜后的一些优势。腹膜后的方法,然而,具有明显的优势,例如,早期控制肾动脉和静脉的电容,没有肠的操纵导致肠梗阻的发生率和可能更短的住院时间和监禁可能的尿性囊肿或血清肿到腹膜后空间(12,25]。

2.2。腹壁腹腔镜Nephroureterectomy

除了标准腹腔镜在泌尿科医师nephroureterectomy,腹壁腹腔镜nephroureterectomy也是一个可接受的技术(18,20.]。病人腹膜腔和定位与描述完全准备LRN(腹腔镜nephroureterectomy)。的腹壁LRN技术通常始于6厘米至8厘米切口hand-port放置在一个较低的象限Gibson-type切口(图3(一))或通过降低腹部中线(图3(b))。川内et al。(18]描述的经历连续34个病人腹壁腹腔镜nephroureterectomy使用膝上阀瓣(哈科Shoji,东京,日本)。这34个病人与前一组34个病人相比nephroureterectomy开放。腹壁组的平均随访13.1个月和48.8个月的开放组织(18]。腹壁组,观察到类似的手术时间(233和236分钟),减少镇痛频率(2.1和4.1天),减少失血(236和427毫升),快回到移动(1.5和2.5天),以及更短的住院时间(13和21.1天)。系列在日本与美国的相比,长时间的保持是一个社会问题,而不是反映实际病人复苏。有两组并发症4例(12%),1打开腹壁组的转换。4并发症腹壁组包括1转换由于左肾上腺出血,2伤口感染,1肺梗死的病人恢复保守治疗(18]。关于肿瘤组织学评分,病理研究显示腹壁组有5,20日,患者和9年级1、2和3的肿瘤,而在开放组织有4,17日,患者和13等级1,2,和3个肿瘤,分别。病人复发率为12%(4)腹壁组平均复发时间为9.5个月。开放组织的许多患者都有较长的平均复发时间为14.4个月,(16)患者复发率(47%18]。

Seifman et al。26)完成了一项前瞻性研究比较16例(平均随访,19个月)接受失去常规腹腔镜nephroureterectomy 11患者(平均随访16个月)接受开放的技术。尽管失去组手术时间长(320和199分钟),有一个减少住院时间(3.9和5.2天),时间口服摄入(33和38小时),镇痛需求(20对31个平板电脑)和恢复正常活动(18和38天)。16腹腔镜肿瘤复发出现在3例和7 11开放的情况下。然而,开放系列有较高的患者数量与三年级11(6)和T3疾病11(5)与腹腔镜组(16 5与三年级16,3 T3疾病)。

兰德曼et al。20.]16个病人腹壁腹腔镜相比nephroureterectomy 11病人一个标准。在标准组,平均随访27.4个月,而在腹壁组是9.6个月。与标准技术相比,病人失去技术有一个减少手术时间(4.4和5.3小时),类似失血(201和190毫升),长时间口服摄入(20对13个小时),类似的镇痛剂使用吗啡(33和29.3毫克),延长住院时间(4.5和3.3天),和更长的时间来完成恢复(8和5.2周)。

在两组发生并发症5例,腹壁组1打开转换由于无法进步。心肌梗死和呼吸衰竭的原因是死亡的病人术后腹壁组。病理阶段,成绩在两组相似,大多数患者有轻度和阶段肿瘤。转移性疾病发展3的15腹壁的2例病例和标准组(20.]。

跟踪的结果,与其他技术比较腹壁腹腔镜nephroureterectomy总结表2。此后,这些研究维持双方的效用nephroureterectomy腹壁和纯腹腔镜技术。失去技术优势的触觉和blunt-manual解剖。癌症控制的概率是类似于开放的技术。然而,由于大多数的研究是当前,长期动作五年周期所需的最终结果。

2.3。机器人腹腔镜管理上移行细胞尿路移行细胞癌

达芬奇机器人手术系统彻底改变了微创泌尿道的腹腔镜应用于前列腺切除术。通过提供一个三维的操作环境和仪器有两个额外的自由度,达芬奇外科系统似乎已经大大减少了复杂腹腔镜手术的学习曲线。腹腔镜手术经验打开外科医生可以变得非常有才华的一个技术上的挑战过程中如机器人在只有12例根治性前列腺切除术27]。

因为没有任何研究的机器人腹腔镜管理上移行细胞束癌,我们分析了论文符合腹腔镜的部分切除,我们相信,这项技术将很快适用于肾盂和输尿管上部的小病灶。

第一个系列符合腹腔镜的小肾部分切除(RLPN)质量报告由Gettman et al。28]。自那时以来,已经有五个其他的报道,纽约大学三个细节体验(29日- - - - - -33]。最后的结果由迪恩et al。(33]就意味着肿瘤大小、平均总手术时间、平均估计失血量,和平均热缺血时间与之前报道系列的分析,并通过比较他们与腹腔镜部分切除(LPN),没有差异。此外,在这群没有转换,而在纽约大学系列中,12名患者中,有两个转换:一个失去的方法和一个开放的方法(30.]。在一系列Kaul et al。32),就像在迪恩et al。33),没有转换;然而,一个病人有紧急re-exploration和肾切除术。这些研究是总结表3。

RLPN使用达芬奇手术系统可以由一个奖学金训练有素的泌尿道的肿瘤学家在机器人根治性前列腺切除术的丰富经验;早期结果镜子LPN那些通过经验丰富的腹腔镜外科医生执行标准。这些结果可以进一步支持假设引入机器人接口,为外科医生提供了丰富的经验在开放和其他机器人程序(在这个例子中,开放部分切除和机器人援助根治性前列腺切除术),成功整合先进的机器人程序,如部分切除、临床实践。

2.4。管理远端输尿管和膀胱袖口

虽然有争论腹腔镜nephroureterectomy的作用可以忽略不计,远端输尿管和膀胱袖口的管理与腹腔镜外科医生有不同的看法。技术包括(1)开放的切除,(2)transvesical腹腔镜超然和结扎技术,(3)腹腔镜远端输尿管和膀胱的装订,和(4)“勇气”技术。斯坦伯格和晨祷最近回顾这些技术(21]。

2.4.1。开放的技术

开放的技术包括肾单位的初始解剖采用腹腔镜手术的方法。完成后,输尿管剪但不结扎,以避免潜在的肿瘤细胞下游播种。一旦腹腔镜港口是分开的,要么是中线,吉布森,或执行Pfannenstiel切口。远端对膀胱输尿管是识别和分析。然后标本被孤立的全体的边境膀胱袖口。膀胱可能打开和输尿管膀胱内的解剖和extravesically或担保和完整的解剖extravesically执行。

松井等。22]报告他们的研究结果在17个病人腹腔镜nephroureterectomy利用开放技术把远端输尿管和膀胱袖口。与另一个17-patient集团执行nephroureterectomy接受标准。腹腔镜组平均随访8.8个月和23.0个月标准组。在高危患者和有良好的性能状态收到了术后辅助化疗。腹腔镜组,1、6和10个病人等级1,2,3疾病最终病理检查。标准组0、6和11个患者等级1,2,3疾病最终病理检查。T3疾病被发现在两组5例与其他病人在T2或降低疾病。3例患者在腹腔镜组和四个标准组,分别接受辅助化疗。复发是观察到的只有在病人腹腔镜组,六个标准组相比,但这可能是由于短后续腹腔镜组的。调整后后续的差异,没有明显差异在两组之间的无病生存率22]。

Klingler et al。16)19日也报道病人腹腔镜nephroureterectomy;平均随访22.1个月,以开放的方式把远端输尿管和膀胱袖口。比较了标准nephroureterectomy 15个病人,平均随访23.1个月。根据T台,患者有12 T1和10 2 T2与患者2,与T3和3和5腹腔镜和标准组,分别。观察肿瘤复发的病人在两组三年级和T3疾病。这项研究还得出结论,肿瘤复发的风险和癌症控制利率之间的相似标准技术和腹腔镜组与开放的技术处理远端输尿管和膀胱袖口。

2.4.2。Transvesical腹腔镜技术

吉尔et al。23)使用transvesical腹腔镜技术把远端输尿管和膀胱袖口。是由使用2 needlescopic端口放置suprapubically膀胱cystoscopic指导下。病人被重新定位到背截石术位置之前将膀胱港口。然后放在同侧输尿管导管孔通过一个endoloop通过腹腔镜膀胱的港口。抓紧器是用于帐篷输尿管在前面和柯林斯刀解剖膀胱袖口和输尿管。校内的输尿管和膀胱袖口与膀胱完全分离的全体。柯林斯刀到盆腔的解剖继续extraperitoneal脂肪组织。

吉尔et al。1242个病人相比,技术35病人标准nephroureterectomy开放。前面讨论,案例分析是在这项研究中,结论患者类似的癌症特异性生存和肿瘤复发。然而,后续对病人是短transvesical腹腔镜技术。

Stifelman et al。34)也报道使用结合transvesical腹腔镜和endourologic技术22日患者平均随访13个月。病理检查显示,3、10、9患者等级1,2,3肿瘤。五个病变助教,8是T1, T2 2, 7是T3疾病。在所有情况下,利润是负的。复发是六名病人中观察到:四年级较低,低阶段膀胱肿瘤,不涉及切除网站,第三级T3的两个后来提出了转移性肿瘤病变。所有患者在18个月内还活着。这种技术模拟建立开放原则上尿路移行细胞肿瘤。潜在的批评这项技术是液体外渗的风险和随后的潜在肿瘤播种。这是最小化,然而,通过连续吸入transvesical港口。此外,荟萃分析的文献揭示了没有播种在50多个肿瘤病人的报道日期(12,21,23,34,35]。的情况下,提出了肿瘤远端和校内的输尿管,活跃的膀胱疾病的存在,在前盆腔放疗的患者,这一技术是禁忌。

2.4.3。腹腔镜装订技术

腹腔镜装订的远端输尿管和膀胱袖口加上cystoscopic去顶(13,21]。执行这个过程,输尿管去顶最初通过膀胱镜检查和放置一个气球在校内的输尿管导管。然后钉远端输尿管和膀胱袖口腹腔镜在远端解剖,使用一个Endo-GIA(美国康涅狄格州诺沃克,美国外科)订书机。

Shalhav et al。13]报告他们的经验使用腹腔镜吻合器技术在25病人腹腔镜nephroureterectomy并与17个病人激进nephroureterectomy开放。腹腔镜组的病人接受了“勇气”技术,将在本文稍后讨论。意思是后续短腹腔镜组(24对43个月)。13名患者两组有2级疾病或更大。远端转移4例(31%),腹腔镜组和3例(23%),开放组。腹腔镜组中,局部复发率低,3和7,但这可能归因于更短的后续。腹腔镜组所有患者复发的肿瘤复发与经尿道膀胱和治疗。作者认为在本系列装订技术,减少肿瘤的风险溢出,因为膀胱袖口尾和六行输尿管受到保护,并且阻挡钛主食之前雕刻。

吉野et al。37)也报告他们的经验与23个患者使用灵活的内窥镜胃肠自动订书机(美国Ethicon Endosurgery,辛辛那提,俄亥俄州)腹腔镜系列。在平均随访期为15个月,4个患者膀胱经尿道成功治疗的复发。三种疾病的患者没有证据大于20-month-follow-up,而1死于其他医学并存病。

虽然先前的研究支持使用吻合器的远端输尿管和膀胱袖口管理、晨祷和吉尔35评估结果和模式的基于膀胱袖口的形式控制复发。他们得出的结论是,腹腔镜装订方法积极利润率高于开放或transvesical技术。此外,与贫穷相关的马厩技术recurrence-free生存。

理论形成结石的风险,二次迁移的主食到膀胱粘膜,这种技术可能是一个额外的批评。Chandhoke et al。38)报道,既没有形成结石,也没有明显的斯台普斯使用吻合器在膀胱。情况最近的一份报告透露的存在几乎完整的膀胱内的主要钛线监测膀胱镜检查的随访6个月(39]。然而,没有可识别的硬壳,耐心,和主要的成功经尿道行了没有后遗症。

2.4.4。“勇气”技术

“勇气”技术包括积极经尿道的同侧输尿管口的同时“拔”远端输尿管在腹腔镜手术。切除前肾单位和输尿管,切除是最初通过前列腺切除器执行。麦克尼尔et al。36)治疗25例使用该技术,并与42个病人nephroureterectomy开放。腹腔镜组,随访是短平均32.9和42.3个月。根据肿瘤的年级,腹腔镜组,4,6,9等级1和2的患者,在开放组织有2,8,6年级患者3。病理检查也显示T1、T2和T3疾病在0、1和9例腹腔镜组和0、3、6例开放组织。4人死亡在腹腔镜组和9开放组织观察。作者得出的结论是,没有增加腹腔镜组在随访期间内的局部复发,但复发并不是确切的发病率报告。研究比较技术的管理远端输尿管和膀胱袖口与其他治疗方法总结表4。

播种技术是肿瘤的主要的批评,可能留下一段不完全切除输尿管(21,40- - - - - -42]。阿朗戈et al。40)描述的一个致命的内镜切除后复发切除部位校内的输尿管。病人第一阶段2级移行细胞癌与正常降低输尿管和膀胱。不过,七个月后,患者盆腔疼痛和紧迫性。电脑断层显示一个大膀胱输尿管切除的低质量。肿瘤活组织检查显示一个三年级四期和辅助化疗病人接受救助胆囊切除术。胆囊切除术病人死后三个月。肿瘤的确切发病率播种是未知的和难以评估。另一方面,理论潜力结合上述报道了一些作者放弃这种技术(40- - - - - -42]。

总而言之,腹腔镜与开放nephroureterectomy远端输尿管切除术是安全的和可接受的替代nephroureterectomy开放。癌症控制利率似乎类似于优越的恢复期。管理远端输尿管和膀胱袖口,开放的技术是最有效的,实现负利润和减少患癌症的风险播种。然而,由于相对较小的系列的文学(由于疾病的发病率和患病率较低),因为大多数文献相当最近(由于最新进展),长期随访和更大的系列是必要的评估癌症特异性存活率和复发率。

3所示。内镜管理

一般来说,建议内镜管理上尿路移行细胞癌包括患者解剖或功能单独肾脏、双边上尿路移行细胞癌,基线肾功能不全,或重要的共病的疾病排除腹部手术(43]。正常患者对侧肾小,低级的病变也可以合理的保守派候选人管理44]。内镜治疗上尿路可以通过执行逆行ureteroscopic或经皮广泛性、方法。

关于逆行ureteroscopic,一种方法可以用于少量输尿管和肾脏盆腔肿瘤。近端输尿管和肾脏ureteroscopes盆腔病变需要灵活,在校内和远端输尿管肿瘤局部最好由刚性管理输尿管镜检查(45]。低发病率与维护移行细胞完整性的主要优点是逆行内镜(43,45,46]。这种技术是有限的,然而,大小的仪器,可以适应在输尿管,进而限制肿瘤的大小,可以充分的治疗。上尿路的一些部分,如较低的花萼,不通一个逆行的方法。此外,逆行输尿管镜检查前病人在接受不同尿转移。

初期病变的活检是后跟debulkment ureteroscopic方法所需的基础使用cold-cup钳(Fr 3或5 Fr)或一块石头篮子(Fr 1.9或2.4 Fr) [45]。由于近端输尿管和肾盂的墙壁很薄,不应该尝试切除这些区域。随后的基础病变是由单极电烙术或激光消融(钕:yttriumaluminum-garnet (Nd: YAG)或(Ho)钬:掺钕钇铝石榴石激光器)(47]。用纸巾的渗透小于0.5毫米,何氏:掺钕钇铝石榴石激光器适合使用在输尿管,允许优秀止血用最小的透壁的热损伤。相反,Nd: YAG激光有一个更深的插入(5 - 6毫米)使它更适合大病灶凝固坏死,特别是肾盂[46]。

输尿管穿孔和术后狭窄的主要并发症是逆行输尿管镜检查。穿孔的发生率在大多数系列是低于10%,容易由输尿管支架或经皮肾造口术排水48,49]。上呼吸道苑的报道后狭窄率逆行管理范围从4.9%到13.6% (48- - - - - -50]。文献数据表明较低的狭窄的发生率与病变由激光消融,而不是电凝法(51]。大多数术后狭窄是成功由内窥镜支架,激光切割,或气球膨胀。最终,所有ureteroscopic干预措施应遵循短期输尿管支架,防止术后阻塞性后遗症。

然而,比逆行输尿管镜,更侵入性经皮广泛性、首选的方法是在较大肿瘤的近端输尿管和肾盂。广泛性、nephroscopy提供更好的可视化肾盂而容纳更大口径的工作工具,能够处理更大的肿瘤负荷。经皮的方法还允许高级访问低杆花萼,以及肾单位calyceal解剖学与复杂。这种方法的主要缺点是违反移行细胞完整性与肿瘤的报道播种nonurothelial表面的肾脏或肾造口术道(52,53]。大系列,然而,没有注意这样的束复发,证实这种现象并不常见(54- - - - - -56]。

后经皮束能容纳30 Fr访问鞘随后成立,最初活检,因此debulked病变。由于更大的访问,广泛性、技术许可使用cold-cup通过一个标准的肾镜活检钳或削减从前列腺切除器循环。基本病变的切除和发送单独进行分期的目的,和止血法是通过电烙术或激光消融如前所述。建立肾造口术道可以维持,允许重复治疗或局部管理辅助治疗(45,46]。

远离肿瘤束播种,并发症经皮上呼吸道苑管理类似于经皮石头程序和包括出血、感染、电解质异常,邻近器官损伤,和胸膜损伤(45,46]。

ureteroscopic管理的安全性和有效性上尿路移行细胞癌是由多个研究证实。1997年,Tawfiek和巴格利报道205名患者的结果总结了来自14个现代系列,发现33% 61年肾盆腔肿瘤的复发率为31%,144年输尿管肿瘤(57]。最近的评论展示类似的发现,复发率率从31%到65%不等,无病35%到86% (47,49,58- - - - - -62年]。膀胱是最频繁的复发在这些系列的网站。肿瘤复发最依赖于病理等级一级肿瘤的复发率为25%和近50%的高品位病变(48]。重要的是要注意,初始内镜管理不预测更糟的结果如果发生疾病进展。Boorjian和他的同事报道,ureteroscopic肿瘤消融nephroureterectomy不影响术后疾病状态(之前63年]。

关于经皮方法,他们有前景的结果,当考虑,这些病变更实质性的比由逆行输尿管镜检查管理。冈田克也等人在84名患者进行了回顾,发现一个总体复发率为27%,肿瘤年级强烈预测结果(64年]。此外,Roupret等人报告类似的复发率约为30%,与5年近80%的成活率65年]。此外,李等人回顾了13年的经验,经皮管理上尿路移行细胞癌患者和没有发现显著差异在总体存活率与病人nephroureterectomy [66年]。无论治疗模式,低度病变患者做得很好,而那些高档肿瘤倾向于肿瘤复发和进展。

建议随访的患者治疗上尿路移行细胞癌应由间隔的历史和身体检查,尿细胞学、和监测膀胱镜检查第一2年每3个月治疗后,每6个月在接下来的2年,此后每年如果病人是免费的从疾病复发46,67年]。影像学研究包括胸透和abdominopelvic CT应每6个月进行第一个2年,此后每年。身体的同侧的内镜治疗的患者接受organ-sparing应该每6个月进行第一2 - 3年,此后每年提供病人疾病是免费的。骨扫描只能表现为骨痛的症状或碱性磷酸酶升高的水平。

4所示。患者的预后价值淋巴切除术肌肉入侵

患者muscle-invasive上尿路移行细胞癌的淋巴结转移的高危和预后可能极度贫穷的节点参与(68年,69年]。

淋巴结解剖对临床结果的影响只在一些报纸报道。小松et al。68年评估有限群的36例和建议淋巴结解剖可能会提供一个治疗淋巴结转移患者受益通过选择作为辅助治疗的候选人。宅一生et al。70年]报道了72例上尿路移行细胞癌。35的经历及逆行肾盂输尿管造影区域淋巴切除术。淋巴结解剖是增加癌症特异性生存患者没有证据表明lymph-vascular入侵。另一方面,患者的证据lymph-vascular入侵被认为是micrometastatic疾病的风险更高,没有额外的预后提供的优势是淋巴结解剖。

相比之下,没有数据可用的程度淋巴结解剖患者侵袭性上尿路移行细胞癌。

最近,Brausi et al。71年]表明,患者muscle-invasive上尿路移行细胞癌,无病生存期和癌症特异性生存期明显高于在患者腹膜后淋巴结解剖结合nephroureterectomy患者比没有接受淋巴结解剖。他们建议一个准确和扩展淋巴结解剖可以晚期患者的治疗上尿路移行细胞癌。然而,他们没有分析切除淋巴结的数量的影响临床结果。

Roscigno et al。72年)第一检测淋巴结解剖的作用无病生存和癌症特异性生存。他们观察到132连续muscle-invasive患者的上尿路移行细胞癌接受了根治手术。在95例淋巴结解剖了。患者分层的存在淋巴结解剖和淋巴结状态。

他们得出的结论是,病人接受淋巴结解剖根治手术的时候有更好的预后,相反通过肿瘤切除,即便如此,在组患者接受淋巴结解剖,约1/4淋巴结转移患者(26)。然后,他们分析了临床结果,根据节点的状态。他们观察到病人的预后没有收到淋巴结解剖(非常感谢)明显比pN0的病人,然而,有趣的是,两个无病生存期(DFS)和癌症特异性生存期(CSS)非常感谢患者与pN +的病人。在多变量分析中,这是证实淋巴结状态成为的一个重要预测DFS和CSS占诊断年龄后,T台,G级,独联体(原位癌),LVI (lymph-vascular入侵),手术和术后化疗。

这些数据在最近的一篇论文提出的与那些棕色的et al。73年),这表明Nx的生存和N0患者明显高于N +患者相似。另一方面,安德森系列评估表面的肿瘤,而在本系列只muscle-invasive移行细胞癌被认为是。可能在他们的人口比例非常感谢患者可能有积极的节点如果淋巴结进行了解剖。

最后,这些结果说明第一次淋巴结切除的数量和检查,相关淋巴结解剖的程度,似乎扮演了一个重要的角色在预测根治手术后临床结果。事实上,即使只有患者管理的子集淋巴结解剖分析,淋巴结切除和检查出现的数量,在不变的和多变量分析,DFS和CSS的重要预测因素,独立于淋巴结转移的证据。更好的观察患者的临床结果在他至少六个淋巴结被切除和检查74年]。

5。辅助治疗

5.1。免疫疗法

超过三分之一的患者使用内窥镜治疗上尿路移行细胞癌将开发肿瘤复发(46]。为了减少复发率,可以使用辅助局部免疫治疗或化疗。有几种方法进行滴注法:通过经皮肾造口术管注入,通过逆行输尿管导管或逆行回流从膀胱留置双钩支架,或外科手术创造输尿管返流。治疗的目标是持续暴露尿道上皮局部代理的同时保持低压系统的感染是免费的。这些方法减少败血症等主要并发症,虽然肉芽肿改变肾脏和系统性不良反应与卡介苗(BCG)感染可能发生(75年,76年]。

同样的制剂用于治疗膀胱移行细胞癌可用于治疗tumorsof上大片。最常见的代理灌输卡介苗或mitomycin-C。

关于特定角色的上呼吸道免疫疗法和局部化疗,很少有文献报道。Thalmann et al。77年]报道了41个肾单位对待患者37 BCG(杆菌Chalmette-Guerin)通过经皮肾造口术管平均44个月的随访中。原位癌(CIS),有25肾单位和另一个16收到辅助治疗卡介苗治疗浅表肿瘤15例。在这项研究中没有发生肿瘤播种沿肾造口术。适应症的治疗在这个研究包括了孤独的肾单位,肾功能不全,双边疾病和不实用的疾病。CIS患者中,9死于疾病(41%),6死于其他原因(27%),和7还活着在50个月的随访中值(32%)。总体生存率和复发时间中位数是44岁和25个月,分别。乳头状尿路的疾病患者15 16肾单位治疗(TaG3标签1 2,标签2 6日在2,T1G3 2,和Tx 4)。总体存活率是40个月1-59(范围)。13例(87%)复发后的区间中值为10个月(范围1 - 69)和进展的区间中值后11个月5-27(范围)。在15例,4还活着,6死于疾病,5死于其他原因在上尿路肿瘤的存在。

作者得出结论,乳头状和固体肿瘤复发的上尿路不能阻止BCG治疗。然而,BCG治疗并提供治疗与CIS大约50%的肾单位。其他研究也支持使用BCG上呼吸道CIS (78年- - - - - -83年]。

Vasavada et al。84年BCG的)也报道了使用辅助设置上尿路移行细胞肿瘤。上尿路移行细胞癌的手术切除后8个病人,他们收到辅助BCG治疗。等级1、2和3的疾病出现在2、5和1病人,和助教,T1和T2疾病发生在5,2,1病人在这个队列。在平均随访23.8个月,5 8例(62.5%)无病,2 8例(25%)死亡的疾病,和1 8(12.5%)还活着的转移性疾病和全身化疗。

虽然研究数量很小,作者得出结论,应用卡介苗后明确原发肿瘤的切除可能导致局部肿瘤复发的发生率降低。

据我们所知,没有任何随机、前瞻性,安慰剂对照试验专门解决局部免疫疗法的有效性或化疗的辅助治疗上尿路移行细胞肿瘤(77年- - - - - -85年]。直到这样的研究成为可用的,可以使用辅助治疗的患者发生肾脏保留管理上尿路移行细胞癌的同意以及严格监控协议。

5.2。放疗和全身化疗

的上尿路移行细胞癌的相对罕见导致缺乏研究分析辅助放疗和化疗的局部晚期但上尿路移行细胞肿瘤完全切除。当肿瘤范围超出了肌肉,5-year-survival利率将在0%至34%之间5,9,86年,87年]。5年的局部复发与明确的手术治疗后,在没有辅助化疗,在几项研究已经报道在45%和60%之间(88年- - - - - -90年]。这么高的复发率是一个有力的论点为辅助治疗局部晚期疾病患者即使在完全切除。

然而,所有最近的研究依靠有限数量的病人因为罕见的疾病。一些研究支持88年,89年,91年)佐剂的作用在上尿路移行细胞恶性肿瘤放射治疗和其他人拒绝它92年,93年]。辅助化疗的作用仅为移行细胞癌也仍然是有争议的94年]。

Maulard-Durdux et al。92年]报告他们的经验在26上尿路肿瘤患者手术后的辐照后完整切除。11 B阶段患者疾病(肌肉入侵)42%和15个患者C阶段疾病(、周围脂肪入侵)58%。根据肿瘤的年级,10位病人有2级,40%,15个三年级,60%,未知的病人。所有患者的放疗剂量45 Gy。45个月,随访时间是13个病人(50%)还活着,有11个病人无病。14个病人疾病转移到骨头,肝脏和肺部。整个5-year-survival利率和5年生存没有任何证据表明疾病分别为49%和30%,分别。作者得出结论,辅助放射治疗没有改善长期生存和前瞻性随机研究只建议。

最近选择一系列的手术有或没有辅助放射治疗癌的上尿路透露了一些改善局部失败(百分比88年- - - - - -90年,92年,93年,94年]。6系列的病人辅助辐射显示失败率在9%和38%之间。病人的数量范围从9到45岁,1系列有86名患者。5-year-survival率为21%到49%。患者手术的系列(在这些系列的患者数量范围从11到81)没有辅助治疗原油局部失败率为45%至65%,5-year-survival率为17%到33%。这些研究可能会得出这样的结论:对辐射的影响,似乎有一些改善的失败和存活率,但大量研究需要执行。

上尿路移行细胞肿瘤的被认为是敏感的肿瘤(43- - - - - -45]。大部分的数据在新辅助化疗的临床疗效和辅助设置是基于经验膀胱移行细胞癌。新辅助化疗的优势包括亚临床转移性疾病的根除,手术根除前更好的耐受性,交付高剂量的能力比辅助设置(45]。先进的膀胱癌荟萃分析协作和西南肿瘤组提出了令人信服的数据之前使用新辅助以铂为基础的化疗方案(行根治性膀胱切除术后95年,96年]。方案由吉西他滨和顺铂,提供类似的生存优势methotrexate-vinblastine-doxorubicin-cisplatin (MVAC),具有更好的安全性和耐受性,增加新辅助化疗的吸引力(97年]。类似的管理策略有可能为上呼吸道苑是有益的,特别是在大型的设置,笨重的肿瘤。

辅助全身化疗的作用局部晚期患者上尿路肿瘤并不明确,因为稀缺的对照试验由于疾病的患病率和发病率低。然而,最近的一项研究棕色等。73年]报告他们的经验与辅助放疗和化疗并发局部晚期疾病。手术后,31日收到辅助放射治疗的病人。所有患者2级,甚至84%的集团被发现有一个病理阶段的T3或更高。9名患者接受甲氨蝶呤、顺铂、长春花碱化疗2到4周期。单变量分析表明,保险精算的整体和特定疾病患者提高5年生存率与政府的并发单独化疗相比,病人接受辅助放疗(分别为27%和67%,;41%和76%,、职责)。

6。结论

治疗上尿路移行细胞癌的发展与技术的进步改变了。治疗已经从开放激进nephroureterectomy ureteroscopic治疗经皮切除。辅助治疗与局部免疫疗法也在变化,辐射,和化疗。任何决定最佳治疗前,每个病人的细节关于肾功能,医学并存病、肿瘤疾病的位置,肿瘤阶段,等级必须考虑。

因为这个肿瘤的发病率和患病率较低,绝大多数系列的文献数量有限。清楚文学对手术结果的上尿路移行细胞癌,这是一种潜在的致命疾病如果不及时治疗。由于其相对罕见,许多决定治疗从我们的经验在管理外推膀胱移行细胞癌(如节点解剖,局部化疗,免疫疗法,和辅助治疗)。研究利用微创技术的问题是,他们缺乏长期随访。几乎所有的研究本质上是回顾性的,因此选择偏差和缺陷。

结果,标准方式仍与激进的nephroureterectomy,手术切除和选定的患者节段输尿管切除术可能执行。内镜管理也是合理的低级阶段疾病患者只要坚持一个严格的后续协议,包括频繁的细胞学和内窥镜检查。辅助放疗和化疗所带来的好处仍争论不休,但文献揭示了一些改善特定疾病生存使用这两种形式的治疗。

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