上尿路移行细胞癌的内镜管理

文摘

Nephroureterectomy目前的黄金标准的管理上尿路移行细胞癌,尽管它的结果。这篇评论文章失去一个肾单位。内镜管理的终极目标的条件是癌症控制同时保护肾功能和尿路的完整性。上尿路移行细胞癌的内镜治疗方法包括广泛性、经皮和逆行ureteroscopic方法。本文回顾总结了上尿路移行细胞癌的内镜管理,监测疾病的内镜后管理和辅助治疗。对内窥镜的主要信息管理上尿路移行细胞癌的病人必须精心挑选。病人选择是根据肿瘤大小、等级和multifocality。单一的低度恶性肿瘤,大小小于1.5厘米,通常有一个好的结果与内镜治疗提供定期ureteroscopic监测。Ureteroscopic高档肿瘤本质上是姑息治疗。至关重要的是,病人的动机是和兼容的终身随访是必要的。 However, until large randomized trials with long-term follow-up are performed, endoscopic management cannot be considered a standard treatment and should be limited to poor performance status patients.

1。介绍

主要上尿路移行细胞癌占5%的移行细胞肿瘤和7 - 10%的肾肿瘤。Nephroureterectomy包括膀胱袖口已经关联的“黄金标准”治疗,尽管发病率和失去一个肾单位。目前,腹腔镜的方法减少了切口的大小、住院时间、术后疼痛,发病率和给肿瘤的结果类似于开放手术。然而,腹腔镜nephroureterectomy仍不备用肾实质的根治手术。

内镜管理的终极目标是癌症控制同时保护肾功能和尿路的完整性。这些程序最初留给孤独患者肾脏,双边的疾病,或肾功能不全,但也开始接受小,管理阶段,低级的肿瘤患者的正常侧肾脏。内镜治疗上尿路包括广泛性、经皮和逆行ureteroscopic方法在1980年代中期首次描述。

2。肿瘤分级和舞台

关键在选择最优治疗上尿路移行细胞癌是正确分期评估内镜活检。5年生存率有显著差异,从60 - 90%在助教/ 1和独联体疾病在T3/4疾病只有5%。生存的最重要的因素是肿瘤阶段,年级,multifocality [1]。

在130年的一项研究连续nephroureterectomy标本,肿瘤与肿瘤年级阶段显著相关。百分之五的患者与低级UTUC病理阶段pT2或更高,而65%的高档肿瘤患者病理阶段pT2或更高版本(2]。同样,墨菲等人报道,47岁的49位患者(96%)1级上尿路移行细胞癌也有第一阶段疾病(3]。

肿瘤复发率也相关年级Zincke报告,只有5%的患者21级1或2开发了一个与3或4级疾病复发比例为50% (4]。Orihela报道,14例复发几乎只在那些多焦点的,高档,侵入性肿瘤(5]。一般来说,复发患者不太可能单身,低品位小肿瘤局限于粘膜没有历史的并发其他尿路移行细胞肿瘤。上呼吸道复发率是28.5%在一组的膀胱病变相比,16.6%在一群没有膀胱疾病(6]。

然而,诊断输尿管的病变并不直接。在一项由El-Hakim et al ., ureteroscopic表象上尿路移行细胞癌只有70%准确的确定品位和他们建议必须采取活检以确定真正的年级(7]。相比之下,基利等人的一项研究显示,在输尿管移行细胞癌年级准确预测肿瘤手术标本的品位和阶段。他们观察到,30的低或中度年级ureteroscopic标本,27(90%)被证明是低或中度年级移行细胞癌手术标本,而11 12优质ureteroscopic标本(91.6%)被证明是优质移行细胞癌()。在30低或中度年级ureteroscopic标本,26(86.6%)低阶段(Ta或T1)肿瘤。相比之下,8 12优质ureteroscopic标本(66.7%)侵袭性肿瘤(T2和T3阶段)在手术标本()[8]。这些作者还指出关键技术处理和如何处理小样本获得通过输尿管镜检查。他们发现,发送多个样本,包括盐水洗之前和之后的活检,提高了能力级肿瘤ureteroscopically从42.9%到90% (8]。

威廉姆斯等人进一步的研究来确定ureteroscopic活检在预测的准确性上尿路移行细胞癌的组织病理学观察30活检在1998年和2006年之间。在nephroureterectomy, 2例被发现没有肿瘤。剩余的28例,活检年级21个(75%)被证明是一样的。17 25(68%)的1 - 2年级ureteroscopic标本阶段很低(T0、助教或T1)肿瘤。相比之下,3 5例(60%)高质量的标本有侵入性肿瘤(T2和T3)。他们得出的结论是,ureteroscopic检查和活检提供准确信息的品位和阶段上尿路移行细胞癌(9]。

肿瘤大小也影响复发率。19一项研究报道,只有7个国家的肾单位(36%)与肿瘤大于1.5厘米曾经呈现肿瘤自由和3 6肿瘤肾单位后来出现复发。相比之下,二十22(91%)的肾单位与初始肿瘤小于1.5厘米肿瘤呈现自由,只有5例(25%)肿瘤的肾脏有复发10]。这一发现是约翰逊等人的共鸣,他们发现与肿瘤患者1.5厘米的大小(早些时候出现复发,复发的几率更高11]。Johnsonet人证实了优质的激进性质的疾病。63年一群病人,肿瘤进展被认为在83%的优质输尿管的移行细胞癌患者nephroureterectomy不执行时11]。

3所示。Ureteroscopic管理

现在ureteroscopic仪器和技术的发展允许ureteroscopic访问整个上尿路。小直径刚性与更大的偏转能力和灵活的输尿管镜结合内镜活检技术和设备已经组织消融提供实用方法上尿路肿瘤。尤其是钬:掺钕钇铝石榴石和钕:掺钕钇铝石榴石激光烧灼和切除肿瘤,通过直径较小,弹性纤维,让治疗相对较大的肿瘤同时维持体内平衡(11]。电技术首次用于治疗输尿管的肿瘤。以类似的方式使用它们为其他程序,但前列腺切除器由于刚性前列腺切除器的设计,它的使用主要是局限于远端输尿管。鉴于输尿管的薄壁,应该小心避免成就通过墙壁的厚度,也避免钻心的输尿管的大面积增加后续狭窄形成的机会。简单的闪光电探针是另一个电技术适用于很小的损伤或肿瘤切除后的基础上大量的病变(12]。

钕:掺钕钇铝石榴石激光器已被广泛用于治疗膀胱和上呼吸道肿瘤。针对纤维并放置在接近肿瘤,激活在20到30 w和移动表面凝固组织。激光穿透深度的5 - 6毫米。凝固组织与责任者的进一步暴露部分切除肿瘤,可以以相同的方式对待。

钬:掺钕钇铝石榴石激光凝固和切除组织穿透深度为0.5毫米。这对输尿管的病变是有用的,因为它可以使脱落和删除一个开放腔闭塞的肿瘤。灌溉需要明确的组织碎片治疗期间的视野。

这两个激光器可用于组合。钕:掺钕钇铝石榴石激光器、穿透深度的几毫米,用于凝结的主要肿瘤的体积,然后凝固组织可以删除钬:掺钕钇铝石榴石激光器(12]。

Schmeller相比,激光烧蚀与电烙术,发现少了束缚发达激光组(13]。然而,Martinez-Pineiro等人发现他们的激光结果没有提供显著的好处相比,电烙术(6]。电烙术和激光治疗数据不足(可能是由于小的患者接受治疗以这种方式),但到目前为止没有令人信服的证据表明,肿瘤的疗效受到破坏所使用的方法。

所有ureteroscopic干预措施应遵循与短期输尿管支架防止术后阻塞性后遗症[12]。

ureteroscopic管理发生在8 - 13%,并发症主要是次要包括穿孔1 - 4%(由输尿管的支架或经皮引流)和输尿管的束缚在4.9 - -13.6%。大多数狭窄可以由支架、激光切口,或气球膨胀14]。

在一项由Keeley et al ., 1985年至1995年间,92名患者被诊断为上尿路移行细胞癌。46了诊断输尿管镜其次是开放的毁灭和46个有某种形式的内镜治疗。8/46had open surgery following endoscopic therapy and 38 (41 kidneys) had ureteroscopic treatment and follow-up.Semirigid and flexible ureteroscopes were used to examine the collecting system, tumours were biopsied then treated with fulguration, the neodymium:YAG laser and/or the holmium:YAG laser. Patients were treated every 6 to 12 weeks until tumour free and then followed up with further ureteroscopy.At least 1 follow-up ureteroscopic examination was performed in all 38 patients.Of the 41 renal units, 28 (68%) were rendered tumour free after an average of 1.57 ureteroscopic treatments.Complications were generally related to comorbid disease, 1 patient with a solitary kidney developed an episode of acute renal failure with clot retention but recovered to baseline renal function.No patient required a blood transfusion or emergency open surgery for bleeding.2 patients had ureteric strictures, 1 with a history of pelvic radiotherapy for bladder cancer and 1 following neodymium:YAG laser treatment of a proximal ureteric tumour.No ureteric perforations were noted [10]。

陈和巴格利跟着23侧正常肾脏的患者平均35个月后首次ureteroscopic治疗上尿路移行细胞癌(8到103)。22肿瘤1级2和1是2到3年级。有多个复发(治疗ureteroscopically)在15的23个患者(65%)和不复发8例(35%)。平均复发时间为9.5个月(范围2 - 53),平均4复发(1 - 14)。没有转移或移行细胞癌的死亡率。在研究完成,4例(17%)有持久的疾病和4(17%)接受nephroureterectomy选举产生。并发症包括输尿管狭窄2例治疗远端输尿管肿瘤。狭窄的治疗内镜扩张(15]。

从马德里的一项研究报告失败的输尿管镜检查在11的39名患者(28.2%),主要是由于无法达到盆腔肿瘤或摧毁肿瘤。四个病人成功地治疗经皮方法和7需要nephroureterectomy [6]。同样,Blute等人报道ureteroscopic高失败率在14/22(63.6%)的患者肾盆腔肿瘤,表明输尿管镜检查并不是最好的过程对于大多数肾盂肿瘤,这些肿瘤经皮最佳管理(16]。

4所示。经皮肾镜管理

尽管输尿管镜理论的好处保留一个封闭的泌尿系统,经皮时,可能需要访问肿瘤并不是通过逆行路线或更大的肿瘤。经皮nephroscopy提供更好的可视化肾盂同时实现大口径的工具可以处理更大的肿瘤负担(12]。

在建立经皮束之后,最初活检,然后bebulked病变。有更大的访问,冷杯活检钳可以通过一个标准的肾镜或削减从前列腺切除器循环。基本病变的切除和组织学评价和止血法是通过electrocauterey或激光消融如前所述。建立肾造口术道可以维持,允许重复治疗或局部管理辅助治疗(12]。

并发症发生率与经皮方法很低,包括输血20%,一般较少,PUJ从狭窄梗阻,相邻器官损伤,和胸膜损伤(1]。肿瘤沿肾造口术播种束报道(17]。大系列,未能找到束复发确认这种现象是罕见的。预防措施建议减少播种包括使用一个Amplatz鞘减少intrarenal压力在收集的操作和直接灌溉系统和经皮束5-florouracil解决方案。一位作者建议将放射性铱在经皮钢丝束(18]。

高尔等人报道了5年的结果24病人主要经皮移行细胞肿瘤的切除。低阶段pT0-1疾病患者治疗主要是用经皮手术。患者multi-segmental pelvicaliceal系统参与,大于pT1阶段,优质nephroureterectomy组织学或额外的输尿管肿瘤被认为是。局部化疗(丝裂霉素C或盐酸表柔比星)是管理通过肾造口术管或膀胱内的双钩支架插入后滴注法。监测包括上呼吸道细胞学、nephroscopy或软式ureterorenoscopy。

24日的2例鳞状细胞癌,5年级3移行细胞癌,15级1 - 2移行细胞癌和2没有肿瘤。控制成立初期经皮切除18例(75%)病例和第二看nephroscopy 4。所有高档疾病患者死于恶性肿瘤,只有一个除外(没有进一步治疗)和6的15个低级的无创性移行细胞癌患者进行了随访期间nephroureterectomy要么由于疾病进展的,伴随肿瘤或并发症。两个孤独的肾脏患者死于肾功能衰竭与肿瘤无关。高级别肿瘤或肿瘤大于T1 nephroureterectomy早期治疗期间的管理。没有围手术期死亡率和低级的9(60%)例肾脏保存在平均随访(19]。

在最近的一项研究中,守望等人回顾了34个病人经皮管理他们的上尿路TCC.15%三级肿瘤与孤独的肾脏或双边疾病。在4.25年的随访,发现复发44%平均时间为24个月。nephroureterectomy所需9例。肾保护实现74%。总体生存和特定癌症存活率为71%和93%,分别为(20.]。

Roupret等人报道的结果24肿瘤病人经皮方法。平均随访62个月复发中发现8/24平均17个月的时间。3复发侧输尿管,1侧输尿管,膀胱和4。五个优质和/或侵入性肿瘤患者随后接受开放nephroureterectomy,立即一个和其他人在随访中。5/24(20.8%)的患者死亡,其中4人死于该疾病进展。他们5年报道疾病特定的存活率为79.5%,肿瘤自由存活率68%。4发达围手术期并发症的患者;3需要输血和1开发一组与抗生素(管理)无意穿刺后肠(21]。

5。监测

与传统管理与nephroureterectomy内镜治疗上尿路移行细胞癌需要严格ureteroscopic监视ureteroscopic和经皮方法与高侧复发的风险。内镜随访已被证明是更敏感比放射学检查IVU可能多达75%的小小姐复发(9]。监视输尿管镜检查通常是在3和6个月,然后每年6月,每年,它需要一个建议,成立病人严格遵守后续协议。监测需要进行无限期的时间间隔后复发已报告8年的随访(22]。

为了降低麻醉风险,成本和时间的监控,从纽约的一项研究报道了16年的经验在办公室输尿管镜苑初始内镜切除后的监测。10个病人接受内镜切除了太极拳。67(范围1到19每个病人)监测输尿管镜在办公室里进行设置。执行这个过程没有麻醉(只有利多卡因果冻尿道)ureteroscope使用灵活。这显示7上尿路移行细胞癌复发5例。彻底ureteroscopic考试在手术室里显示,只有一个病人有更广泛的疾病比显示输尿管镜在办公室。所有的病人忍受办公室的建立过程与不适。没有急性并发症(23]。

验尿试纸和显微镜检查是一个有吸引力的监视工具,因为它无损伤,便宜,而且可以在门诊给予立即执行的结果。复发性上尿路移行细胞癌患者,尿分析灵敏度很低(36.3%),但高特异性(90.6%)在检测复发性疾病。这个低检测率可能是由于大多数的低品位性质上尿路移行细胞癌与当地管理切除肿瘤低品位不太可能摆脱诊断细胞(24]。在一系列由夏,废弃的细胞学阳性在33%的1级,2级的71%和100%的三年级上尿路肿瘤。近年来辅助诊断immunocytologic染色和荧光原位杂交等技术已被用于评估恶性肿瘤细胞的存在与否在尿25]。

6。辅助治疗

大部分使用内窥镜管理上尿路移行细胞癌患者会复发。辅助局部免疫治疗或化疗用于试图减少肿瘤复发的风险。最常灌输代理mitomycin-C和BCG。滴注法的方法,根据肿瘤的方法,可以通过执行逆行输尿管导管或通过经皮肾造口术管。大多数发表的报告涉及一些短的患者随访和相对较高的并发症率。

·奥利维拉和史密斯发现较低的复发率(16.6%比80%)患者在这些BCG相比那些没有接受辅助治疗但同一组的进一步研究显示没有生存优势(5]。夏普等人报道了使用BCG通过逆行输尿管导管在17个肾脏11细胞学异常患者。在平均随访36个月细胞学正常化8 11个病人。1名患者出现发烧,用antituberculous药物治疗。在进一步研究中患者的18 BCG, 7次14日出现发烧和1病人死于败血症尽管预防性使用抗菌药物。在疗效方面,患者之间没有发现显著差异BCG和那些没有26]。

基尔等人看着19个病人共28后与丝裂霉素C治疗ureteroscopic治疗高容量、复发或多病灶的疾病。1到4与MMC治疗后,11日19(58%)呈现无疾病,4需要nephroureterectomy持续或复发性疾病和患者开发本地或遥远的疾病进展的或明显的副作用26]。在一项研究中,病人MMC 14日报道,一个病人死于再生障碍性贫血和脓毒症二次治疗期间溢出。这个研究还发现MMC患者复发的低利率或BCG相比与三胺硫磷或口服5 -氟尿嘧啶(6]。

到目前为止,还没有研究显示统计关于生存和改善治疗复发率和没有协议已被接受。随机多中心试验需要评估辅助剂的功效。

7所示。与激进Nephroureterectomy内镜治疗

Roupret等人相比,结果病人经历了开放nephroureterectomy或内窥镜手术(ureteroscopic或经皮管理)上尿路移行细胞癌。数据的回顾性研究为患者进行手术治疗上尿路移行细胞癌从1990年到2004年。97名患者的数据进行了分析。手术是开放nephroureterectomy 54例,输尿管镜在27日和经皮内窥镜消融在16。低度恶性肿瘤患者(),5年针对疾病的存活率nephroureterectomy后,输尿管镜,和经皮内镜是84%,80.7%,和80%,分别为();相应的发表五年生存率分别为75.3%,71.5%,72% ()[27]。

李等人也有类似的结果,当回顾13年percuaneous上尿路移行细胞癌的管理的经验。他们发现无显著差异在总体生存与nephroureterctomy相比。不管治疗模式,低品位病变患者做得很好,而那些优质病变的人倾向于肿瘤复发和进展。膀胱移行细胞癌的复发率也似乎类似根除性肾脏切除手术或内镜手术后(28]。

Boorjian等人回顾了121名患者接受了nephroureterectomy上尿路移行细胞癌时间超过十年。在比较病人nephroureterectomy的基础上积极细胞学结果和填充缺陷对比成像()与患者nephroureterectomy ureteroscopic活检后()和患者nephroureterectomy ureteroscopic活检和激光烧蚀后(),他们没有发现显著差异在术后疾病状态。无病率在3组分别为85.3%,81.3%,和83.3%,分别为(29日]。

8。结论

许多报道上尿路移行细胞癌的内镜手术已经出现,但只有少数拥有合理数量的病人。大多数系列小,所有类型的迹象(选择性和姑息)和肿瘤特征(年级,舞台,大小,位置)。

的主要信息从一系列内镜管理上尿路移行细胞癌的患者必须精心挑选。病人选择是根据肿瘤大小、等级和multifocality。单一的低度恶性肿瘤,小于1.5厘米大小通常有一个好的结果与内镜治疗提供定期ureteroscopic监测。Ureteroscopic高档肿瘤本质上是姑息治疗。至关重要的是,病人的动机是和兼容的终身随访是必要的。

复发率很高但是可以进一步处理这些复发endourological疗法或根治手术的研究表明,endological操作不会对生存有负面影响。

内镜方法可以作为一个替代方法提出nephroureterectomy表现不佳状态的病人,但是,直到大,随机试验与长期后续执行,它不能被视为一个标准的治疗。

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