腹腔镜Nephroureterectomy:远端输尿管的困境

文摘

影响上尿路移行细胞癌,虽然罕见,构成严重的泌尿道的疾病。激进nephroureterectomy仍然是最好的选择,但经历了多次修改。虽然没有定义标准技术,腹腔镜的方法越来越受欢迎在过去的二十年。最合适的肿瘤远端输尿管和膀胱袖口的管理一直是一个有争议的问题。nephroureterectomy过程的目的是消除整个身体的同侧的上呼吸道的连续性,同时避免extravesical转让tumor-containing尿液在膀胱手术。无数的技术描述了修改。在本文中,我们回顾文献和现在的概述选项来处理低在激进nephroureterectomy输尿管。

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主要的上尿路移行细胞癌约占5%的肾和移行细胞恶性肿瘤。虽然相对少见,上尿路移行细胞癌的发病率(太极拳)似乎慢慢增加1- - - - - -3]。而替代疗法,如内窥镜消融/切除和节段输尿管切除,被采纳,激进nephroureterectomy被认为是理想的治疗上尿路移行细胞癌。

Le Dentu Albarran执行第一个完整开放nephroureterectomy (ONU)在1898年为上尿路移行细胞癌4],但金博尔和费里斯在1934年成立的必要性完整切除侧肾束在寻找肿瘤高发的简单的切除后剩余的输尿管上尿路移行细胞癌(5]。上尿路移行细胞癌经常多焦点的,侧输尿管重复率更高,通常与更高的品位有关疾病(42 - 47%三年级;18 - 48%二年级),因此带有预后差与膀胱移行细胞癌(6,7]。因此在存在正常侧上尿路,完整切除侧肾、输尿管、膀胱和袖口仍然是黄金标准治疗大型高档或入侵移行细胞癌。

过程可能会进行打开或腹腔镜。“标准”腹腔镜nephroureterectomy (LNU)技术还没有被定义并继续发展。变化包括利用纯腹腔镜技术和腹壁技术;腹膜腔和腹膜后;和无数的方法处理降低输尿管(8]。确实,最合适的肿瘤的问题的管理降低输尿管和膀胱袖口一直以来最该操作的讨论与争议方面麦当劳等人试图减轻手术发病率的倡导内镜切除远端输尿管(1952年9]。许多方法,不同的方法和结果,描述了在8]。不管采用的技术,再现性的挑战是确保遵守原则的结果,患者安全,肿瘤的结果。太极拳是多病灶的甚至消极的膀胱镜检查,多达三分之一的病人可能有持久的膀胱内肿瘤。有些病人会有膀胱或者para-vesical复发由于尿液溢出和nephroureterectomy过程的主要目标仍然是为了避免extravesical转让tumor-containing尿液在膀胱手术。这是关键特性在手术技术的改进。在本文中,我们的目标是讨论的困境远端输尿管和现在的概述不同修改用于管理远端输尿管。

1。远端输尿管的管理

肿瘤复发的风险内残留输尿管残/例上呼吸道不完整切除、周围道的地区通常被视为在30 - 64%之间(10- - - - - -12]。整个全切除输尿管,包括远端输尿管与校内的部分,同侧输尿管口和膀胱袖口是强制性的,代表一个不同的部分的情况下,是否打开或腹腔镜肾的方法是使用。理想情况下,这是通过删除一个全体“封闭系统”标本后阻塞输尿管口的控制。连续性的标本,虽然很有必要,可能承认援助易于提取,只要远端输尿管结扎和分裂在患肿瘤的位置。关键问题是避免extravesical尿液接触和坚持这些原则将减少的风险溢出或播种的肿瘤细胞。

以下技术,除了一些微小的变化,一直提倡为了实现远端输尿管切除:

(我)“勇气”技术,(2)肠套叠手法,(3)纯腹腔镜检查,(iv)开放的切除。

2。经尿道输尿管口的(“勇气”技术)

这涉及到校内的尿道关节脱落随着输尿管输尿管口(UO)使用一个标准的前列腺切除器循环或科林的刀,通常执行之前腹腔镜肾切除术。UO切除深入extravesical脂肪让后续的“拔”整个从上方输尿管。虽然最初的意图是减少发病率,避免第二次下腹部切口在开放手术,这是一个不太引人注目的论点与腹腔镜手术标本提取要求更大的切口。

UO切除后,病人是LNU放在旁边的位置。肾脏是动员以及输尿管骨盆边缘的水平。温柔的牵引在输尿管应该导致输尿管切除整个长度的分离的远端输尿管的水平。留置尿管是留在膀胱至少7天。相关技术的主要问题在于肿瘤细胞的风险溢出到腹膜后腔与随后的播种和局部复发。

许多作者发表小回顾系列采用拔技术和报告没有当地疾病复发13- - - - - -15]。守望等人报道没有局部复发后患者平均跟踪20个月在31个主要优质上尿路移行细胞癌(13]。在一个大型多中心,five-institution研究包括116名患者接受了LNU,未发现局部复发的差异在不同的技术之间的远端输尿管切除平均跟踪时间的25个月14]。Geavlete等人最近报道100 ONU病人从一个中心,其中绝大多数(72例)经历了一个拔经尿道的超然切除区域的凝固(16]。其余部分(28例)是由输尿管剥离。没有局部复发报告后平均44个月的跟踪。

然而,泌尿恶性肿瘤的倾向,包括太极拳,种子是公认的(17]。毫不奇怪,因此,局部复发后摘下nephroureterectomy已经多次提到的,经常发生的早期和悲剧性的后果(18- - - - - -22]。柯等人报道了51个患者接受LNU远端输尿管被打开(管理= 30)或拔技术(= 20)[23]。的经尿道的勇气仅限于苑位于凹洼,肾盂、输尿管近端产生的骨盆边缘和复发率以开放的方式类似。然而,值得注意的是,五个病人计划外完整输尿管切除术和四个有肿瘤复发(三个转移性疾病的形式)。

此外,利用拔技术可能会允许继续从cancer-bearing输尿管尿液外渗(24,25]。此外,由于缺乏一个可识别的标记分离的远端输尿管内,确认完整标本的删除是不可能的,提高局部复发的理论上的可能性在输尿管的剩余部分24]。

2.1。拔技术修改

拔上的各种修改主题描述了为了减少肿瘤溢出。谭等人主张首先完成腹腔镜肾切除术的剪裁防止远端输尿管迁移,其次是经尿道的科林的刀动员的远端输尿管和膀胱袖口(8]。最近,一种新的技术被描述涉及的初始部分限定膀胱袖口科林的刀与侧输尿管口1厘米的优势(26]。一个预制PDS Endoloop(美国新泽西州Ethicon,萨默维尔)然后通过膀胱镜输尿管口结扎和封闭。膀胱袖口被完全限制perivesical脂肪,然后被删除全体后肾动员。Endoloop还充当一个标记确保完整的标本。一个类似的过程被描述使用经尿道的放置5毫米腹腔镜输尿管树桩hem-o-lok剪辑,Endoloop作为替代,以确保一个封闭系统(27]。这两个研究报告没有盆腔肿瘤复发在短期内(26,27]。

2.2。输尿管去顶

输尿管去顶技术被描述和推广由华盛顿大学集团(28]。这只能在腹膜腔LNU并简要由cystoscopic切口的整个前校内输尿管的长度;电烙术的切边和地板校内输尿管;放置7.5 F闭塞在肾盂输尿管气囊导管,防止尿液溢出;腹腔镜肾解剖和同侧输尿管膀胱的水平和标本分离后放置一个Endo-GIA订书机在膀胱袖口。这种技术的理论优势减少尿液渗漏,同时维护一个真正的微创方法,促进输尿管识别参考。这是禁忌的存在活跃的输尿管或膀胱移行细胞癌。其他潜在的缺点包括要求透视,受伤的风险对侧输尿管口应用订书机“盲目”和更长的操作时间(8]。就业的订书机设备产生了假想的相关问题形成结石,膀胱上皮内肿瘤复发被困在短纤维线,和无法想象这方面令人满意地在后续监测cystoscopic检查。这些并发症并没有被报道是一个临床问题。LNU相比相同的调查人员在25个病人(使用去顶技术)和ONU进行17例意味着后续的24个月,43个月,分别为(29日]。只要ONU LNU了两次,但与疼痛,减少并发症,缩短住院时间,更快的康复。尽管没有统计上的显著差异针对疾病的存活率和比例的膀胱肿瘤复发有关,有3 LNU组腹膜后复发。是否这是由于手术技术或高肿瘤年级在这些患者不清楚的研究。

2.3。拔技术HALNU

HALNU提供明显的优势在考虑如何最好地管理远端输尿管。首先,延长切口的要求促进手端口将允许改善膀胱和输尿管远端,提供医生的选择一个extravesical方法,开放transvesical膀胱切开术,或分离输尿管使用经尿道的技术(30.]。此外,操作员可以促进解剖和远端输尿管切除提供温和的对抗牵引。可预防肿瘤溢出的闭塞远端输尿管剪辑或外科医生的手。替代的内镜管理远端输尿管在HALNU报告。冈萨雷斯等人描述的技术实现插入腹腔镜外科用套针,紧随其后的是引入24 F肾镜让一个内窥镜科林的刀切开膀胱袖口(31日]。这是执行后续肾脏和输尿管的解剖,剪辑后一直放在降低输尿管。或者,类似的技术可能不需要执行膀胱港口或病人重新定位(32]。位置修改背截石术病人的位置将允许引入经尿道前列腺切除器执行膀胱袖口切口。同一组患者的肿瘤sequalae最近出版的,和没有49岁患者发达意味着后续后盆腔复发时间10.6个月(33]。值得注意的是,作者强调早期结扎输尿管但不经常关闭膀胱。瓦迪等人报道小说修改这种技术通过插入一个灵活的每尿道和膀胱镜5 F电极(美国康涅狄格州诺沃克ACMI)切割一个圆周2厘米的膀胱袖口UO使用切割和凝结当前的(34]。肾切除术后病人重新定位避免膀胱开放并不是封闭的。没有注意到盆腔复发病人的小组后意味着后续的31个月。

总之,因此,拔技术是禁忌的存在降低输尿管肿瘤和广泛的尿道原位癌。同时共存的膀胱移行细胞癌应排除这种情况,在膀胱左“开放”的潜在风险perivesical组织恶性肿瘤细胞拉登尿液。前患者盆腔照射和活跃膀胱的炎症条件可能不是理想的候选人内镜程序。盲人拉的输尿管气馁尽量减少输尿管撕裂和残余组织的可能性。虽然回顾性研究尚未证实的优越性在拔开方法,肿瘤安全实践维护一个“封闭”系统的首选和腹膜后暴露于潜在的肿瘤cell-laden尿液任何时间,在我们看来,最好避免。

3所示。肠套叠技术

这种技术,在1953年第一次被麦当劳,经历了各种后续修改围绕一个中心主题的输尿管结扎和删除通过剥离或肠套叠(35]。这种技术的原则包括初始的输尿管导管使用输尿管导管或一块石头篮子结扎输尿管的和分裂的一部分肾动员、保护的远端输尿管输尿管导管/石头篮子,经尿道的膀胱袖口的切口,其次是切除远端输尿管通过温和的牵引通过尿道导管(8,18]。远端输尿管摄取到膀胱,可以删除经尿道的或通过一个小中线切口和前膀胱切开术。各种技术设备,包括缝合线、静脉脱模,气囊导管,和双重结扎,描述了为了提高输尿管输尿管切除(18,36- - - - - -38]。

尽管其长期安全LNU尚未调查期间,即使经过5年的跟踪,Clayman等人没有盆腔肿瘤复发14日报道患者输尿管剥离在ONU (36]。这是证实了文献综述的拉古纳和de la玫瑰,谁比较了剥离和拔技术(18]。虽然没有报告当地疾病复发的剥离,这种技术是并发症率10%(包括保留输尿管导管断裂)导致开放的转化率在12.5%和9.5之间困难提取后的病人。

由于输尿管切断,它是输尿管肿瘤的禁忌,主要局限于轻度肾盆腔肿瘤。此外,任何引起盆腔纤维化,如之前的手术或辐照和腹膜后纤维化,可能会进一步增加保留输尿管残留的风险。膀胱粘膜暴露输尿管黏膜与潜在的播种。其主要缺点是未能保证足够的校内输尿管和膀胱袖口切除,可能导致肿瘤复发,因此不太可能获得LNU后普遍接受。

4所示。纯腹腔镜

完全腹腔镜方法提供了独特的优点的失血,术后疼痛,恢复时间,相当于短期和中期肿瘤功效。肾和输尿管动员在标准的时尚和远端输尿管可以获得2的一个主要技术:

(我)腹腔镜extravesical装订的远端输尿管28,39];(2)transvesical腹腔镜超然和结扎(克利夫兰方法)40,41]。

4.1。腹腔镜装订

这种方法通常是结合输尿管去顶过程。输尿管是剪早期和解剖尾,直到它发散与逼尿肌肌纤维的合并晚期限改变为输尿管膀胱连接处(UVJ)。温柔的牵引输尿管将帐篷在UVJ使膀胱壁放置一个12毫米腹腔镜GIA组织订书机(Endo-GIA;美国康涅狄格州诺沃克Auto-Suture)或大型hem-o-lok剪辑。如果需要的话,一个ontable膀胱充满生理盐水/靛胭脂解决方案可能排除外渗和/或执行前取得延迟膀胱照片导管移除。最近的一个趋势是执行膀胱袖口的装订作为最初的一步,随后经尿道的侧UO直到达到主要线(8]。

腹腔镜装订有明显优势。这可能有助于减少手术时间和促进微创手术,同时保持一个“封闭”尿路,从而防止肿瘤溢出。然而,许多主要的使用相关的问题。部署订书机可能尴尬的骨盆空间限制。一个错误的判断会导致校内输尿管的一部分被留下或侧UO无意的伤害。此外,组织学上称为钉保证金无法评估。名古屋组报道形成结石的主要线53名患者中有3例(5.7%)在术后平均20个月42]。使用猪模型,Venkatesh等人调查的可行性使用4种腹腔镜膀胱细胞血管和组织吻合器(43]。可行的细胞被发现在主要线路在所有情况下,这可能代表患者肿瘤复发的潜在风险。

罗梅罗等人的长期安全性和肿瘤疗效相比extravesical腹腔镜装订(与传统transvesical开放切除(= 12)= 12)近4年的观察44]。积极增加保证金率(3比0例)和局部复发率(2比0例),和减少recurrence-free间隔记录于腹腔镜钉组相比,开放组。然而,这些结果是统计学意义可能由于小数字。许多作者对比了各种方法远端输尿管切除和报道积极的外科手术的发生率更高的利润率(25%)和局部复发(15%)与腹腔镜纯LNU装订队列(25,29日,45]。这凸显了需要细致的整个输尿管切除,UO,膀胱袖口。禁忌症包括中/低输尿管和膀胱移行细胞癌的存在。

最近,Tsivian等人描述一种变体在腹腔镜装订技术,使用10毫米LigaSure阿特拉斯(英国Valleylab,泰科医疗有限公司,通话软管,英国)(46]。膀胱袖口切除了腹腔镜的使用LigaSure extravesical时尚,不需要主食。有2膀胱复发遥远的手术,但是没有局部复发的报道在13个病人随访了近一年。缝合膀胱后LNU可能由那些在这种技术熟练。

4.2。Transvesical腹腔镜超然和结扎

这部小说技术获得远端输尿管和膀胱袖口使用transvesically放置腹腔镜端口被吉尔等人,几乎完全受雇于克利夫兰诊所集团(40,41]。这个修改后的“勇气”过程,经尿道的科林的刀切开膀胱袖口执行后放置输尿管导管的影响。同时,两个5毫米suprapubically插入膀胱balloon-tipped端口。切割UO紧密就使用5毫米Endoloop(美国Ethicon,辛辛那提,俄亥俄州),防止尿液渗漏输尿管。牵引切割膀胱袖口使动员的3 - 4厘米的远端输尿管进入膀胱。整个输尿管可以通过向头部地根除性肾脏切除手术后和输尿管的解剖。膀胱原位导管左1星期。

作者声称transvesical技术坚持一般肿瘤完整原则及控制全体样本提取。输尿管输尿管导管和Endoloop封闭,从而减少尿液渗漏。留置输尿管导管可能援助的识别和动员在腹腔镜手术中输尿管。完整的检索证实了Endoloop的可视化。然而,这可能是一个困难的技术掌握在大多数泌尿科医师和操作时间延长通常是通过60 - 90分钟24,47]。这种方法的其他批评包括潜在的灌溉液外渗导致dilutional低钠血症,需要病人重新定位,切口转移的可能性。禁忌症包括远端输尿管移行细胞癌的存在或伴随的膀胱肿瘤,盆腔手术前或辐照和肥胖45]。

与transvesical LNU技术评估反对ONU回顾系列(41]。吉尔等人报道,27岁的患者经历了前过程有统计上显著的结果优于后者(35项专利)技术对手术时间、失血量、麻醉镇痛需求,住院,康复和并发症发生率。膀胱癌症复发率和特定的生存在两组相似,没有当地的腹膜后或切口在任何病人被诊断为复发。同一组审查结果在60患者LNU后,曾有腹腔镜装订(= 12)或transvesical腹腔镜超然远端输尿管(= 36)[45]。后一段意味着后续的23个月,积极利润率更常见的前组(25和2.8%)的利率在侧输尿管膀胱复发疤痕/孔(41.7和13.9%),腹膜后复发(8.3和5.6%),和远处转移(25和8.3%)。这些差异具有统计学意义,明确的结论很难从这么小的回顾性系列。

最近,陈等人所描述的类似的技术利用pneumovesicum安全UO和膀胱袖口(48]。最初的膀胱镜检查排除膀胱肿瘤后,三个5毫米PediPorts suprapubically插入膀胱(泰科)。建立二氧化碳pneumovesicum后,同侧的UO关闭使用针和膀胱袖口使用透热剪切割到脂肪。膀胱缺陷之前使用Polysorb缝合关闭5-port腹腔镜nephroureterectomy完成标准。作者报告一例并提出气体吹气,减少肿瘤溢出/播种和允许上级内窥镜看来,即使在出血的存在,而液体内镜在克利夫兰的方法。

5。打开删除

开放的技术(2-incision或扩展单切口)形式标准来衡量所有的技术。通常执行肾切除术后,它可以通过较低的中线,执行修改Pfannenstiel或吉布森切口。降低输尿管剪,免费的,解剖和移除膀胱袖口的连续性。膀胱袖口可能获得extravesically(使用直角夹)或通过一个前膀胱切开术。全体标本是通过相同的切口。

在回顾252例由大厅et al ., 194个病人经历了ONU张开膀胱袖口切除为移行细胞癌,展示优秀的长期局部控制(6]。Klingler等人报道的结果在一段意味着后续的22个月19病人有LNU张开膀胱袖口切除患者和15个标准ONU (49]。只有1病人LNU组,高档,局部渗透性的,淋巴结阳性最后组织学(pT3b pN2 G3膀胱局部复发。没有显著差异之间的局部复发率腹腔镜和开放组。

多中心回顾性比利时最近的一项研究分析了100例后LNU为移行细胞癌(50]。其中,55岁患者开放切除远端输尿管其余(45例)接受了腹腔镜技术。局部复发在13 100例6的55例(11%)有开远端输尿管管理和7 45(16%)腹腔镜处理远端输尿管。当地调查人员属性越高复发率更大比例的优质在手术的疾病。

开放的技术并非没有缺陷。“盲目”extravesical夹紧可能妥协侧UO和并不必然保证足够的膀胱袖口检索(51]。一个前必须避免膀胱切开术的活跃的膀胱移行细胞癌肿瘤,因为它保留了潜在的种子到extravesical空间。此外早期结扎/剪裁的输尿管肾切除术是明智的。此外,前盆腔手术或辐照和肥胖可能呈现开放过程更具挑战性。尽管这些潜在问题,开放的方法远端输尿管肿瘤切除肿瘤是声音和最小化泄漏和因此经受住了时间的考验52]。开放切口通常所需标本提取和几乎不增加总体发病率,同时提供视觉确认完整的上尿路切除。它还使准确的病理组织学检查和报告。病人通常需要重新定位,但不是强制性的。在我们的机构,这是首选的方法处理后的远端输尿管LNU。表1总结了数据的一些研究(设计)所有回顾比较远端输尿管的不同的技术管理和相关结果。

6。打开或腹腔镜吗?

鉴于上尿路移行细胞癌的常见性质,有缺乏前瞻性随机研究nephroureterectomy的长期跟踪比较两种形式。“黄金标准”开放手术提供了优秀的访问,但以牺牲病人发病率增加。自从1991年第一次描述了Clayman et al .,增加手术经验和设备质量LNU已成为一个可行的选择和表达意图的前提下尽量减少手术发病率肿瘤学成果。

拉斯韦勒等人进行了荟萃分析比较ONU LNU,其中包括1365名患者从85年开始研究[55]。LNU与稍长的操作时间(276.6和220.1分钟);显著降低失血(240.9和462.9毫升);减少镇痛需求和更短的住院时间(不是在所有纳入研究的统计学意义)。似乎没有显著差异的并发症发生率,两小(12.9和14.1%)和主要LNU和ONU之间(5.6和8.3%),分别为。此外,膀胱复发,局部复发、远处转移,和实际两年无病生存率(75.2和76.2%)是相同的。值得注意的是,谨慎是建议在解释这个荟萃分析的数据大多数研究回顾,非随机,跟踪时间短,限制变量结果的措施。

此外,最近的回顾性比较小麦克尼尔et al。= 67)[56),Tsujihata et al。(= 49)(53),Taweemonkongsap et al。(= 60)[54),Roupret et al。(= 46)(57],Manabe et al。(= 224)[58)展示了平价ONU与LNU相比肿瘤参数短跟踪一段时间(1 - 3年)。在类似的研究中,但与7的结果数据,LNU被指出类似的局部复发率(8 15.4%),膀胱复发率(28和42%),5年免费转移生存率(82.1%和87.2),而ONU (59]。

切口播种后LNU仍然是一个担忧,但幸运的是罕见的,如果采用适当的外科技术和主要局限于个案报告(60,61年]。

腹壁腹腔镜nephroureterectomy称为(HALNU)通常被视为一个开放和腹腔镜技术之间的妥协。它包括一个更短的学习曲线,促进触觉反馈和更长的切口后的最终要求LNU标本提取。预期,但非随机研究27主题,病人接受一个HALNU能够更快出院时,更快的恢复,减少并发症与同等中期肿瘤结果相比,开放的态度(62年]。另一方面,HALNU更长和更昂贵。其他研究评估ONU和HALNU已经证实一个总体等效关于癌症控制在短期内(30.,63年]。

显然,在缺乏前瞻性随机研究比较ONU, LNU, HALNU,得出的结论是不明智的关于一种技术的优越性。然而,尽管激进ONU仍是上尿路移行细胞癌的黄金标准,腹腔镜nephroureterectomy似乎提供了微创手术的优点在大多数情况下没有肿瘤恶化的结果。

7所示。结论

上尿路移行细胞癌,虽然罕见,构成严重的泌尿疾病。即使它是可以治愈的处于初期阶段,但几乎没有改善针对疾病的高危患者的生存在过去的30年。激进nephroureterectomy,全体切除整个膀胱输尿管的长度和袖口,仍然选择的过程,近年来技术经历了多次修改。腹腔镜在泌尿实践的集成LNU已成为一个可行的选择上尿路移行细胞癌的管理。

考虑到相对罕见的疾病和缺乏强劲的多中心的努力,不太可能LNU和ONU的问题上尿路移行细胞癌将以前瞻性随机的方式解决。然而,众多的小前瞻性研究中间跟踪显然证明了微创手术的好处(较小的发病率,更快复苏,它美化更好)与LNU有关,与同类肿瘤疗效的适当训练和经验丰富的腹腔镜泌尿科医师。长期的数据从这些研究都是有益的。

远端输尿管的问题仍未得到解决,数量和复杂性的可用技术无疑将继续发展。现有的数据不确定一个技术的绝对优势。每种方法都有其独特的优点和缺点,至关重要的是,负责任的外科医生采用细致,安全的,可再生的,和肿瘤声音技术。

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