抗生素预防膀胱输尿管的返流的管理

文摘

抗生素预防,自1960年代以来,一个管理选项在治疗膀胱输尿管的反胃。本综述的目的是提供一个理性的简明概述天数预防和讨论各种代理使用。当前争论的一些关于使用抗生素的回流也会呈现。

1。介绍

一旦确诊,膀胱输尿管的返流(VUR)管理的基本前提是防止进一步提升尿路感染(UTI),如果不及时治疗,会导致肾盂肾炎。肾盂肾炎,反过来会导致潜在的肾损害(1]。基于琼了等人的作品在1960年代,使用抗生素预防被发现有助于减少尿路感染的复发率在儿童VUR [2]。随后,一些长期研究证明的有效性概念(3- - - - - -7]。抗生素预防VUR患者的基础是事实,最终,回流在低等级(我通过III)是公认的解决随着时间的推移,从而维护低剂量的抗生素可以防止或减少尿路感染的风险,直到,回流就会消失(8]。因此,本文的目的是审查的管理VUR使用抗生素预防,其优点和缺点基于文献之回顾。各种抗生素用于预防VUR将讨论。

2。进化的抗生素预防VUR患者的管理

返流的尿液从膀胱输尿管和肾脏收集系统以来公认的早期(9]。VUR成为确定为肾盂肾炎的病因学的因素从经典的研究由厨,1952年,研究一群截瘫的患者诊断为神经性膀胱功能障碍和VUR。感染尿液回流到上尿路被假定是慢性进行性肾损害的原因(10]。之后的1959年,霍德森观察到回流似乎更常见的尿路感染的儿童,有相关性记录的回流和慢性肾盂肾炎VCUG(排尿膀胱尿道照片)和IVU(静脉urogram) [11]。随着VUR和尿路感染之间的联系变得更成熟,额外的实验研究证明细菌感染的作用导致患者发现有肾损害VUR [12- - - - - -14]。

历史上,最初的方法治疗返流患者观察没有连续的抗生素。治疗感染发生。不幸的是这种方法证明肾损害可能发生在患者只有一个感染和进一步的肾损害更可能发生在肾脏被指出实质病变,但也可能发生在正常的肾脏。Lenaghan报道,大多数感染发生在最初的诊断后的第一个五年(15]。的高速率的新肾脏损害儿童指出间歇处理抗生素治疗,建议预防性抗生素使用。Lenaghan的结论被证实由国际儿童回流的研究也证明了新疤痕形成率高的孩子观察连续抗生素预防但与已知回流(16]。本研究发现,新的肾损害发生在12.5%的儿童与正常肾脏,而62%的伤痕累累肾脏显示感染治疗进展的损害。随后的研究表明,发展的疤痕患者回流可能发生的反复泌尿系感染(17,18]。n . p . Goldraich Goldraich参会,在1992年,表明,在一个大型前瞻性研究儿童VUR的成绩我通过V用抗生素预防,治疗的新疤痕形成率相对较低(3%)被发现,这是只有在尿路感染的情况下发生(19]。西南小儿肾脏学研究小组表明,在一个相对较小的组1 - 3年级返流患者随访5年,12例(10.7%)开发新伤疤静脉Urogram静脉Urogram (IVU)面对突破感染(20.]。斯等人发现有一大群人的病人(545)在连续低剂量抗生素预防性长达十年。相对较低的速度进步的疤痕在肾脏指出(0.5%)与突破感染主要发生在儿童(21]。当前建议抗生素预防儿童正式AUA方针管理委员会的主要VUR儿童(22]。建议的指南是儿童VUR通过四年级我可以最初管理与持续的抗生素预防医学,因为更少的风险,在短期内,手术会推荐给孩子有经验的突破感染。

最近到一定年龄后停止抗生素预防的概念已被评估为父母日益成为厌倦了长期的药物摄入和已经提出了副作用和细菌耐药性。基于这些发现,4岁时,肾瘢痕不太可能发生在尿路感染,停止抗生素预防被认为是合理的在5岁儿童23,24]。库珀等人评价一组51返流患者平均年龄为8.6岁不接受预防性抗生素(25]。尽管回流坚持大多数这些病人,只有少数的病人(11%)开发了一个后续的尿路感染。没有新的肾疤痕被超声波指出作为记录,,然而,可能不是最准确的方法来确定肾损伤。不幸的是,没有进行长期的双盲随机研究比较抗生素预防的功效与没有抗生素预防病人诊断为VUR根据程度的回流。此外,数据仍不完全清楚关于手术治疗和抗生素预防之间的比较。国际儿童回流的研究(IRSC)没能证明一个明显的优势的这两种形式的管理(26]。这项研究的主要局限是,并不是所有等级的回流是由形态,因为更高等级的VUR治疗手术从而引入严重的选择性偏差。目前,医疗管理的VUR仍然普遍实行对年轻患者低年级VUR的随机研究已经建立。

3所示。抗生素用于VUR患者的预防性治疗

相对较少的使用抗菌素治疗儿童泌尿道的情况,最常见的是用于抗生素预防面对VUR trimethoprim-sulphamethoxasole (TMP / SMX),呋喃妥英、青霉素衍生物阿莫西林。这些抗生素的优势在于其活性形式或尿液代谢物会在尿液中排出从而保持自由的细菌。政府不会审查指南但应该牢记,只有2个月以下儿童使用青霉素衍生物在年轻的年龄,因为新生儿肝脏和肾脏的不成熟导致较慢的代谢和排泄的药物(27]。对抗菌素的过敏反应应该是一个问题。家族史可以帮助你决定哪一个孩子可能会对药物过敏。过敏反应表现为荨麻疹、弥散性皮疹,或者,更很少,过敏反应。皮下皮肤测试可能解决问题的过敏反应药物,但由于测试本身可能与一些过敏反应的风险应该执行受控条件下的过敏专科医生。5%的交叉过敏性青霉素和头孢菌素之间也应该认可(28]。不过,总体而言,儿童有轻度或延迟过敏反应之一,这些类抗菌剂通常能够容忍其它类代理的。

细菌耐药性全球是一个日益严重的问题。在1980年代,普遍承认问题的广泛报道了万古霉素耐药葡萄球菌球菌感染病例中发现社区获得性感染(29日]。耐药性的发生率明显增加在过去20年里,已经成为一个主要的健康问题。控制抗菌素耐药性的显然是一个多方面的任务涉及医院政策,个人提供实践,和病人的依从性。指导方针,已经开发的抗菌素耐药性联合委员会来帮助减少耐药微生物的出现包括仔细使用广谱抗菌素,治疗敏感性资料的裁剪,和避免不必要的长时间的治疗30.]。

我们将回顾VUR患者中使用的特定的抗菌素预防感染。这些包括青霉素、使用和呋喃妥英。

青霉素类抗生素包括天然青霉素(V和K),氨基青霉素(氨苄西林和阿莫西林),抗beta-lactamase青霉素(苯唑西林methicilin nafcilin,双氯西林)和antipseudomonal青霉素(azlocilin羧苄青霉素,羟基噻吩青霉素,美洛西林)。天然青霉素用于预防和治疗A组链球菌引起的感染和肺炎。这些药物现在很少用于预防因为他们有限的商业可用性和阻力模式增加了。氨基青霉素已成为最常用的青霉素。他们选择的药物在治疗肠球菌的尿路感染,可用于预防在2岁以下的婴儿几个月。这些药物通常是有效对抗大多数细菌容易青霉素G以及一些青霉素G耐药革兰氏阴性杆菌(31日]。氨基青霉素是主要由肾脏排泄。氨苄青霉素可用在口服给药和静脉注射配方但阿莫西林只是作为口服剂可用。阿莫西林比氨苄青霉素具有更好的生物利用度,因为它从消化道吸收。更高比例的未被吸收的口服氨苄青霉素残留在肠道改变肠道菌群经常导致肠胃不适和腹泻可能是年轻的孩子们关注的一个问题。更高的利率酵母菌感染也被提到。Beta-lactamase-resistant青霉素通常不用于预防是antipseudomonal盘尼西林。对青霉素的反应相对少见,包括超敏反应、神经毒性、肾毒性,血液毒性(32]。

磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶是一种结合剂,抑制细菌叶酸的生产,从而阻止DNA合成。它是使用最广泛的门诊抗生素剂用于预防儿童膀胱输尿管的反胃。独自而甲氧苄氨嘧啶(Primsol)也有类似的磺胺甲恶唑抗菌活性,活动的频谱扩展时,药物的总和。此外,抗性发展迅速在合并后的配方比单独用药或(33]。磺胺甲恶唑和甲氧苄氨嘧啶都毕竟政府迅速吸收。大多数的磺胺甲恶唑进行肝代谢活性代谢物,而大约一半的吸收甲氧苄氨嘧啶hepatically转化为活性代谢物。大多数活跃的和不活跃的药物由肾脏排泄尿液(34]。

与这种组合的药物相关的不良反应通常由磺胺类组件。这些反应包括过敏反应(从轻度皮疹到严重的史蒂文斯—约翰逊表皮剥脱的反应可能严重危及生命),严重光敏性反应,和血液毒性,表现为粒细胞缺乏症或溶血性贫血,促使建议一个完整的血细胞计数得到的孩子是长时间的服用磺胺类药物。磺胺类药在2个月以下的儿童年龄禁忌,因为磺胺类药物可以取代胆红素的一部分从其天然白蛋白结合位点,诱发婴儿高胆红素血(35]。

呋喃妥英是一剂广泛用于VUR的预防性管理。虽然最常见的管理在口服配方,一种肠外也可用。它是吸收口头和经历严重肝脏降解活性代谢物。因为它的扩展代谢和相对贫穷的组织渗透,呋喃妥英仅用作尿路desinfectant因为它将实现bacteriocidal只在尿液浓度。(33]。尽管其确切的作用机制尚不清楚,呋喃妥英被认为是抑制细菌乙酰辅酶A,从而干扰碳水化合物代谢。它也可能破坏细菌细胞壁的合成。呋喃妥英通常是有效的治疗葡萄球菌,链球菌,大多数社区获得性革兰氏阴性尿路病原体。尽管它的广泛使用,细菌对呋喃妥英很少产生耐药性。这是最有可能因为药物在肠道或阴道组织没有达到显著水平,不改变正常菌群在这些领域(36]。呋喃妥英最常见的副作用是肠胃不适和恶心、呕吐或腹泻。微晶公式的使用和管理与餐通常可以消除这些副作用。罕见,更严重的副作用是肺纤维化,这是最可能发生长期治疗后(几个月到几年),能够敏锐地发作性咳嗽和/或呼吸困难,保证一个完整的评估。溶血性贫血患者可能发生glucose-six-phosphate脱氢酶缺乏症以及一个月以下的婴儿。

头孢菌素很少用于抗生素预防,除非病人显示TMP / SMX阻力。因为他们的广泛活动对社区获得性病原体,这类抗菌药物通常用于手术预防或治疗急性尿路感染。头孢菌素提供了一种合理的抗菌活性对大多数革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。使用时通常不推荐预防药物往往是昂贵的。然而,一些头孢菌素头孢氨苄等长期尿浓度和可能有利于短期抗生素预防。

氟喹诺酮类原料药基本细菌DNA酶促旋酶的抑制作用因此禁止维护在双链DNA超螺旋扭曲导致快速的细胞死亡(37]。氟喹诺酮类原料药的抗菌谱的一个重要的临床方面是他们的治疗医院获得的生物有效性。这些抗菌素具有良好的药代动力学特性包括快速从肠道吸收,良好的组织渗透,和良好的细胞内扩散。长期使用氟喹诺酮类原料药在儿科人口据报道是有效和安全的囊性纤维化患者(38]。环丙沙星在儿童似乎关节病的耐受性良好,没有明显证据,骨骼异常,没有严重的副作用(39]。然而,氟喹诺酮类原料药没有成为一个可接受的形式的抗生素预防由于费用和给定的风险可能出现耐药生物这类抗菌素(40]。

4所示。下的抗生素预防VUR的管理

这三个相互关联的问题发挥作用在考虑预防性抗生素治疗VUR:合规,功效,长期慢性抗生素的副作用。让我们检查这些问题。最近的一份报告表明,长期管理每天的抗生素可能不会进行仔细和一直作为一个希望。Hensle等人的评论的护理模式基于医疗保险数据显示,只有17%的患者至少80%符合预防性治疗(41]。此外,随着时间的流逝,遵守摄入抗生素被证明去了第一年的随访中(42]。抗生素治疗的疗效在减少尿路感染的速度很难评估没有长期、随机安慰剂对照的研究,到目前为止,发表。科克伦数据库系统回顾分析报告说,没有显著差异在日常抗生素预防尿路感染的风险之间也没有预防或间歇(每周3天)预防和预防(43]。报告还发现没有区别肾实质损害的风险之间的各种治疗方案。除了审查表明,30 - 50%的患者在抗生素预防报告5年内有泌尿道感染。在最近的多中心,随机研究的抗生素预防治疗的患者较低等级的VUR,加林等人表现出类似的一年泌尿系感染率之间的患者有或没有抗生素预防:23.6%的1到3年级返流患儿接受了抗生素和获得了尿路感染,而22.4%的人在没有抗生素预防了。有趣的是,这些患者在抗生素预防被发现有较高的肾盂肾炎在后续44]。因此,复发性感染是一个令人担忧的问题VUR患者抗生素预防维护。Sjostrom报道的速度突破尿路感染患者的回流高达47%的情况下(45]。这些感染是否长期有害尚不明朗,但这显然持续获得泌尿道感染的能力带来质疑抗生素预防的功效和宿主对感染的易感性的作用。如果一个人看着预防性抗生素的能力减少肾疤痕的风险,Reddy等人报道没有区别在发生肾损害患者VUR随机分配接受抗生素预防或没有抗生素46]。最后,看来这结果似乎相当相似的病人随机分配到医疗或外科管理(47]。在最近的非盲、随机研究从意大利、抗生素预防不存在可有效减少pelonephritis复发的速度和肾损害的发病率在儿童VUR等级II, III, IV (48]。

5。结论

抗生素预防后仍似乎是一个合理的管理选项初始诊断VUR特别是5岁以下的儿童可能更容易如果一个提升尿路感染发生肾损害。不顺从的问题,有问题的有效性、潜在的副作用和过敏反应,抗菌素耐药性已经进入问题中使用抗生素预防VUR的管理。进一步说,不确定性是内置的预测回流分辨率不同病人耐心,可能涉及其他因素比解剖。之间的交互的复杂本质VUR对肾脏和尿路及其影响的识别这些患者提升尿路感染的风险和随后的肾损害在管理VUR最大的挑战。由于可用的数据仍然是不够的在提供客观的抗生素预防管理VUR使用指南,显然是需要进一步的长期,随机安慰剂对照的研究,允许更好的洞察这种形式的管理。在诊断后的第一年,一致,低剂量的抗生素管理可能有助于减少尿路感染的速度,正确的抗生素管理记住警告这样的治疗,主要抗菌素耐药性的增长速度(48]。应该注意的是,酸果蔓汁可能作用在减少尿路的速度(49]。父母的孩子被诊断为VUR应该报告的潜在副作用的药物用于预防尿路和其他选项可用于治疗。保证速率相对较低的并发症率与抗生素预防应该强调。直到明确这样的研究显示,抗生素预防是无效的在预防尿路感染和肾损害,抗生素预防的管理仍然是一个可行的选择VUR [50]。

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