PIC膀胱照片:在治疗复发性发热性尿路的算法

文摘

目的。管理是一个常见的小儿困境儿童复发性发热性尿路感染(尿)有正常的排尿膀胱尿道照片。膀胱输尿管的返流(VUR)已经证明在这种情况下,通过执行一个膀胱照片位置滴注法的对比(PIC)输尿管口。我们描述的证据支持这个诊断测试。材料和方法。文献搜索识别和随后评估所有研究调查图片膀胱造影术。结果。发热患者尿路和消极VCUGs,图片膀胱照片已被证实能识别神秘回流(PIC-VUR)。当识别和治疗,这些患者在发热的发生率有显著减少尿路。结论。尽管当前文献图片膀胱造影术是有限的,它似乎是一种临床上有用的测试选择组患者的复发性发热性尿路,没有发现传统VCUG VUR。正在进一步的前瞻性随机试验定义其作用治疗发热性尿路的算法。

1。介绍

尿导致超过100万每年的体检问诊,影响从2.4%到2.8%的儿童。文献[1]许多这样的病人会复发性感染。文献[1)复发性发热性尿路,而不是证明肾损害的风险,导致家庭和社会的经济负担,因为经常性的医疗需求和住院治疗。住院医院成本仅是估计每年超过1.8亿美元(1]。这些数据不考虑这样的社会影响上尿路天孩子从学校或失去父母失去工作。

只有不到50%的患者发热性尿路演示VUR。尽管一个适当的工作包括描述的类型和来源的细菌,上呼吸道评价包括肾超声和DMSA肾x光照片,和更低的土地评价包括排尿膀胱造影术和诊断功能失调消除综合症(DES),发热性尿路经常复发的病因仍然是难以捉摸的。这些病人的经验管理通常包括管理抗菌素间歇性发生感染时或长期作为预防。

因为我们一直不满意这样的经验管理,我们追求进一步测试回流等发热性尿复发患者显示没有证据表明在传统VCUG回流。这个测试被称为定位滴注法的对比(PIC)膀胱照片。这样做是在膀胱镜检查在输尿管口定位的滴注法对比在荧光镜的控制之下。这是一个测试,以检查VUR可能是临床上重要的传统VCUG并不确定。这个测试是基于观测的历史演进,许多这些孩子被发现扩展孔,容易与水的流(即膨胀。hydrodistention)当他们评估使用内窥镜。指出hydrodistention当时检查VUR使用影像学对比流体紧随其后。的回流是图片上展示的,但不是由传统VCUG,称为神秘。我们详细的当前知识有关的测试,我们认为在当前的管理方案的反复发热患儿尿没有VUR传统VCUG。

2。图片膀胱造影术技术

图片膀胱造影术在膀胱镜检查的时候执行。全身麻醉诱导后,孩子放在背截石术的位置。使用严格的膀胱镜、尿道和膀胱等解剖异常的系统性评价输尿管囊肿,diverticuli,粘膜异常。输尿管孔识别和评估他们的位置和三方晶系的外观。输尿管口然后评估不足,VUR,如下:(我)膀胱为空时,(2)输尿管面临的膀胱镜嘴定位孔,接近输尿管孔,孔填充cystoscopic视图而不是在孔内,(3)对比灌输是放置在一个身高1米以上的膀胱。这是高度的流为传统VCUG做对比,(iv)通过膀胱镜的灌溉港口对比流动向输尿管口而透视,(v)然后清空膀胱并重复该过程在侧端(2]。如果输尿管口是不足以防止回流的对比,hydrodistention指出在膀胱镜检查和VUR会被透视成像。

3所示。试点研究图片膀胱造影术

2003年,鲁宾斯坦等人介绍了使用这个测试技术和经验。五十个七个孩子接受膀胱镜检查评估。数据分析通过比较对照组中的结果与研究小组。对照组由2组患者:(a)病人不会演示VUR没有发热性泌尿道感染的历史,超声检查是正常的,传统VCUG是正常的(15例,30输尿管开口)和(b)患者预期在图片展示VUR膀胱照片有发热性泌尿道感染的历史和VUR被视为传统VCUG(12例,24输尿管开口)。学习小组是由患者复发性发热性尿路、正常超声和正常VCUG(30例,60孔)2]。数据分析对照组(a),所有患者不会演示VUR证明所有孔显得很正常,没有证明PIC-VUR。在数据分析对照组(b),所有患者在常规VCUG VUR,所有15个输尿管孔与已知VUR显示横向异位和/或扩展形态,和hydrodistention还演示了PIC-VUR。共有四个输尿管孔正常,没有出现展览VUR VCUG或图片膀胱造影术,和5侧和/或扩展并没有展示VUR VCUG但PIC-VUR展示。从这个数据,鲁宾斯坦认为图片膀胱造影术是100%的敏感和91%的特定识别VUR [2]。这些发现在对照组非常重要,因为这表明患者正常孔不会artifactually回流与图片膀胱造影术。

在学习小组中,所有30个病人有至少一个孔形态异常。PIC-VUR被发现在所有这些患者发热性尿路的历史。所有与抗菌素预防或治疗VUR再植术。在8个月跟踪,没有患者出现复发性发热性泌尿道感染(2]。

最近,Tareen等人进行了类似的研究在少数患者导致推荐的图片膀胱照片应该是算法的一部分在评估患者复发性发热性尿路没有VUR VCUG。所有与影像学证实5例在这项研究显示肾盂肾炎PIC-VUR。所有与内镜注射治疗聚糖酐/透明质酸共聚物或膀胱输尿管的再植术。跟踪从11到16个月,没有病人复发的发热性尿路(3]。

从这些初步报告,得出神秘VUR被图片膀胱造影术可能提供一个解释,否则患者复发性发热性尿路-影像学研究。

4所示。多图片评价膀胱造影术

这些初始治疗VUR的经历证明了图片对发热尿膀胱造影术引发建立多机构登记的情况下埃德蒙森et al。4]。四个中心执行图片膀胱造影术连续39发热患者尿路和负VCUGs。PIC-VUR被发现在82%的患者发热性尿路和负VCUGs。很强的相关性之间的输尿管口的外表,hydrodistention VUR被确认的存在。如果口是张开的,展示VUR 38倍。横向孔展示VUR 9倍。还100%的孔,hydrodistended VUR)阳性(4]。

这多机构注册了一个类似的和可再生的发病率PIC-VUR反复发热患者尿作为鲁宾斯坦的首个研究。研究还进一步建立了孔的位置与形态之间的相关性。

5。PIC膀胱造影术的临床重要性

进一步检查是否PIC-VUR只是影像学观察或一个实体与临床相关性,进行了以下研究。

哈格蒂和PIC膀胱造影术小组得出结论,PIC-VUR是临床上重要的决定,发热性泌尿道感染的发生率显著降低治疗VUR确认图片。14个中心招收了118名患者复发性发热性尿路,证明PIC-VUR谁。患者接受内镜注射治疗(104)、输尿管再植术(3),或抗菌素预防(11)。总的来说,对发热性泌尿道感染发生率显著降低了从0.16每箱/ mo PIC-VUR治疗前治疗后0.008每箱/ mo。治疗后的发热性泌尿道感染的情况下用抗生素和手术治疗没有明显不同(5]。

诺和威廉姆斯还描述了他们的经验与PIC膀胱造影术和同时聚糖酐/透明质酸共聚物注射在47个儿童肾盂肾炎和消极VCUG的历史。成功被定义为没有进一步的发热性尿路。重复VCUGs并不表现在之前的研究中,他们之前消极治疗。总共有75%的患者PIC-VUR和内窥镜治疗聚糖酐/透明质酸共聚物。三个病人手术后出现发热性尿路和接受输尿管再植术。这些病人有反复发热性尿路。只有一个病人有一个无热的泌尿道感染在跟踪。的12个病人没有PIC-VUR,每个只有1发热性泌尿道感染,膀胱镜检查(之前不复发性尿路,5]。

这些研究进一步证明,当患者发热性尿路,没有其他明确诊断,被确定为PIC-VUR和治疗,他们没有复发性发热性尿路。这加强了照片发现的概念,神秘的回流膀胱造影术患者发热性尿路是临床上重要的图片膀胱照片是一个重要的测试模式,应该包括在目前算法的评估患者的复发性发热性尿路。

6。与图片更换术后VCUC膀胱造影术

平托等人研究的可行性,避免了需要执行VCUG回流后一个醒着的孩子治疗内镜注射后立即通过执行PIC膀胱照片。平托发现图片膀胱照片没有用于这一目的的研究涉及61例VUR VCUG确认。病人接受聚糖酐/透明质酸共聚物注射PIC膀胱造影术紧随其后。如果图片膀胱照片是积极的,没有进一步注入聚糖酐/透明质酸共聚物。的结果图片膀胱照片是VCUG相比在术后3个月完成。三个输尿管膀胱照片正面图片。这些病人对术后VCUG VUR被发现。同时,14名患者持续VUR VCUG尽管消极图片时膀胱照片注入(6]。此外,帕尔默还演示了术中膀胱造影术之间没有相关性,术后常规膀胱造影术(7]。用这种方法我们的经验显示了类似的结果。

目前,没有证据支持使用PIC膀胱造影术后内镜注射预测术后的结果。因此,不推荐用图片替换术后VCUG膀胱照片时内镜VUR校正。

7所示。的物理图片膀胱造影术

膀胱内的压力的影响在PIC-VUR的状态从历史研究临床考虑,体外模拟研究和临床检查。历史上,人们普遍认为VUR可以诱导正常输尿管口条件长期实施supraphysiological压力如神经性或nonneurogenic神经性膀胱功能障碍;然而人们普遍认为VUR并不能够引起急性膀胱内的压力升高的应用(2]。我们已经证明,当图片执行膀胱照片如上所述本地膀胱内的压力输尿管口压力的生理(< 20厘米水)。相比之下,手的实践注入对比与supraphysiological压力(> 100厘米水)(8]。

8。临床应用和进一步的方向

目前,有几个被广泛接受的解释为复发性尿路包括各种主机和细菌毒力因素的存在,以及处理不当的DES。然而,它正在成为被广泛接受的也是可能的,这类病人可能有神秘的回流,而不是确定传统VCUG可以允许提升的下呼吸道感染上呼吸道感染发热性的本质。如果是,识别和治疗这种形式的神秘回流,PIC-VUR,结果在减少复发性发热性尿路。PIC膀胱照片代表了一个相对简单的客观的方法来确定这种类型的神秘VUR可能临床意义重大。

在最近的一次辩论图片膀胱造影术在小儿泌尿外科协会认为,几乎没有数据评估是否神秘VUR被图片膀胱造影术可引起肾损伤。此外,发热性尿路中描述的图片研究膀胱造影术,不一定等同肾盂肾炎(9]。虽然这些观察是有效的,但需要注意的是,虽然它是未知的神秘回流是否与图片膀胱造影术导致肾瘢痕,这个神秘的拿出证据清楚地表明,治疗反流手术预防性抗生素或减少复发性发热性尿路的速度及其相关的发病率。尽管许多这样的患者可能没有明显的肾瘢痕或肾损害的风险,这些患者的临床效益是极其重要的。然而,这将是重要的评估这些重要的问题,因为他们与肾瘢痕在将来的研究中。最后,确定一个诱发因素的能力,可以治疗,减少或消除未来发热性感染和与它们相关的发病率有利于病人和他们的家人。

更加明确地定义图片膀胱造影术的临床意义,现在进行的前瞻性随机试验中,患者被认为是拥有PIC-VUR被随机分为2组:研究观察(没有抗生素或手术)和治疗(内镜或开放手术纠正回流)10]。

9。结论

许多儿童复发性发热性尿不展示传统VCUG VUR。因此,在这样的孩子,没有一个可以治疗的诊断也不是以证据为基础的治疗计划。这个场景可能成为与重要的发病率等需要住院和肾损害。一种可治疗的诊断可以提高构建管理策略。当前研究图片膀胱造影术显示图片膀胱照片可以识别临床上重要的神秘VUR。当这个神秘的回流是治疗,复发性发热性尿路的发病率明显降低。我们得出结论,包括图片的表现膀胱造影术在目前的算法管理患者的复发性发热性尿路和普通常规VCUGs将帮助构建一个以证据为基础的治疗方案。正在未来的前瞻性随机研究改进我们的理解自然历史神秘的回流和PIC膀胱造影术的角色识别这种类型的回流。

引用

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