机器人腹腔镜膀胱输尿管的返流的管理

文摘

机器人腹腔镜(、)已经成为一种很有前途的儿童膀胱输尿管的返流性疾病的方式进行校正通过膀胱内的和extravesical技术。我们描述病人选择的重要性,术中病人定位,采用某些有用的技术接触,认识到机器人的局限性和潜在的并发症reimplant手术。随着越来越多的临床医师接受机器人手术泌尿外科居民训练机器人,我们预期扩大儿童的机器人技术的应用。我们认为有必要为新手开发机器人手术课程机器人专家和居民,这样病人可能经历提高手术治疗效果。

1。背景

微创手术膀胱输尿管的返流性疾病(MIS)方法首次被安东尼等人在1993年minipigs然后埃利希等人于1994年第一次描述了人类(1,2]。从那时起,很少有儿科中心接受腹腔镜extravesical或vesicoscopic cross-trigonal方法由于精细缝合在小空间的技术挑战。成功率已经与开放手术技术和2004年;彼得斯描述他的经验使用外科手术机器人作为一个兼职transvesical和extravesical修理(3]。此后,泌尿科医师看机器人手术成为标准治疗在一些成人根治性前列腺切除术等泌尿道的过程,但在儿科应用仅限于几个中心的机器人已经可以访问小儿泌尿科医师。

手术机器人允许临床医生提高灵活性,三维可视化和动态扩展,这有助于抑制生理震颤。由于这些好处,输尿管再植术所需的重建技术非常适合机器人手术。此外,由于增强学习曲线与机器人手术在纯腹腔镜,外科医生可以利用相同的技术和缝合大小将用于开放手术。主要优势在纯腹腔镜和开放技术10 x视觉放大率和三维可视化、和人体工程学考虑机器人的控制台,外科医生在手术中。机器人手术的局限性是成本添加到主机机构,增加手术时间要求,并从辅助操作人员所需的支持。有趣的是,这些限制是相同的初始laparoscopists经历90年代。

手术机器人输尿管再植术成功的关键方面包括适当的病人选择,适当的病人定位,有用的技术来促进接触的医疗设备,了解机器人的局限性和可能遇到的并发症。

2。病人的选择

在咨询我们的患者选择手术纠正膀胱输尿管的回流,我们依赖于个体病人的临床情况。所有病人提供内窥镜和正式的手术修复,是否通过微创或开放的技术。我们详细的同行评议的引用和个人成功经验对我们的病人和通知他们的成功,可以预期的变化在面对更高的等级的回流和排尿功能障碍。很难概括或标准化病人,但通常情况下,正式的手术修复是留给患者更高的等级的回流,严重的排尿功能障碍,或在那些与双工系统。患者低等级的回流可能更适合于校内的输尿管填充剂注入。当讨论机器人/腹腔镜技术和开放手术技术,我们强调开放手术是“金本位”和MIS维修似乎有类似的开放手术成功率。因为我们不能辨别纯腹腔镜机器人腹腔镜检查,因为我们相信机器人仅仅是另一个兼职或腹腔镜检查的工具,我们只描述使用机器人来协助重建手术。

病人的共病没有发挥了重大作用,决定机器人维修,然而,严重的患者肺储备赤字需要仔细评估术前麻醉,以确定如果腹部吹气会影响通风。此外,儿童腹部手术前可能需要额外的腹部解剖溶解任何粘连,可能模糊视线骨盆。

在我们的经验中,病人的大小没有限制我们的决定机器人手术的一部分,因为它是不寻常的操作对儿童膀胱输尿管的回流不到6个月的年龄,因为我们没有发现,8 - 10厘米的直观port-to-camera港口距离工作建议适用于小孩。我们已经成功地使用interport 5厘米的距离没有任何碰撞。我们认为,这是由于小手术领域的几大要求一旦机器人手臂运动适当设置和停靠。

3所示。病人定位

与所有机器人手术的儿童一样,适当的病人定位的有效发展和成功的关键。因为它是我们的实践执行cystourethroscopy输尿管detrusorraphy手术之前,我们在低截石术病人位置,准备病人膀胱镜检查和腹腔镜同时访问。我们在10度角病人Trendelenberg鼓励肠道脱落的骨盆。双边维修,我们选择的地方留置支架如果孩子有膀胱小梁增厚的历史由于排尿功能障碍为我们发现术后水肿neotransmural隧道造成暂时的阻塞。在大多数情况下,我们通常将外部输尿管导管连接到尿道导管来指导输尿管解剖过程。这些都是手术结束时删除。

虽然有些机构vesicoscopic方法用于输尿管reimplant手术(4,5),我们使用一个腹膜腔的方法,因为我们发现工作空间没有限制,我们更舒适的使用这种方法。我们使用了一个双臂机器人,把相机通过脐港口。这两个港口被放置在靠近中央的工作线略低于和两侧的脐避免腹壁下血管(图1)。在孩子不到15公斤,我们往往把工作港口脐,以确保一个良好的水平距离目标站点。为两国的情况下,机器人位于中线病人的脚;然而,对于单边修理我们的机器人位置侧脚。此外,侧端口放置工作略高于侧端口(参见图工作2(一个),2 (b))。在小婴儿,我们把相机subxyphoid港口,以确保良好的工作距离相机的目标站点(图3)。

在我们的制度,我们发现,最有效的方式来建立我们的机器人房间为控制台和固定位置相对固定位置的机器人。我们移动病人床上,视频购物车,仪器表根据访问我们的欲望。回流手术,我们立场塔两侧为两国维修或身体的同侧的一侧单边维修。这允许方便床边协助和擦洗科技仪器的侧方。如果纯腹腔镜操作是必要的,有足够的空间。

4所示。术中技巧

有些动作是腹腔镜手术/文化、独有协助加快手术和允许的最小数量的端口。微创手术的尖锐批评孩子,尤其是小孩,是开放手术切口不像成年人和病态,添加剂微创手术的切口长度可能相等,有时超过一个单一的开放手术切口的总长度从而理论上造成更多的术后疼痛。这种观点是有缺陷的,因为Blinman证明紧张和港口切口不等于整个切口拉伸负担所推测的一些开放的外科医生6]。我们认为最小的和最少可能的港口应该用于安全有效地执行MIS手术,因此,我们采用hitch-stitches协助器官收缩的使用在我们的情况下3]。extravesical输尿管reimplant期间,我们经常使用单丝缝合线穿过下腹壁帮助收缩输尿管和膀胱(图4)。在创建和关闭膀胱逼尿肌襟翼,我们发现结针帮助拉长膀胱先前地确保适当的长度和矫直的隧道。此外,我们使用先前地收回了针在输尿管协助奠定了输尿管的逼尿肌隧道。减少输尿管上恒张力缝合,我们会定期发布的紧张之外不需要收缩腹部。当不再需要时,这些背后的缝合线去掉只留下小针穿刺是耻骨弓上的皮肤。对儿童有更多的皮下脂肪,我们延长结缝合针(滑雪)部分压扁他们。

在逼尿肌的创建隧道detrusorotomy,我们通过留置间歇性地喷洒膀胱尿道导管与另一个吹气装置,以确保适当的位置描述的输尿管Yeung et al。7]。我们使用手动液膀胱膨胀滴注法和气体吹气,发现气体更快速提高,膀胱和在发生小mucosotomy需要缝合,液体膨胀会让更乏味的闭包。

5。并发症

随着新技术的采用,我们经历了一些并发症,可以归因于发展熟悉微创reimplant手术。当咨询家庭的不良结果输尿管reimplant手术,我们讨论尿漏,尿路梗阻和尿潴留。萨莱等人发表了他们的一系列双边extravesical 41、reimplants没有任何术后尿潴留。他们属性没有保留,尽管开放手术extravesical修复文献引用术后保留10%,由于提高了可视化的神经血管束坐落侧输尿管中断[8,9]。另一方面,彼得斯遇到术后排尿功能障碍的经验extravesical机器人reimplants [3]。我们只有一个病人有轻微的保留手术后,我们预期这因为他的术前尿潴留历史我们放置一个经皮耻骨弓上的管的时候reimplant postvoid引流手术。管是2周后被切除后保留提高不到10%的功能能力。

早在我们的经验中,我们有一个青少年女性给术后一周单边唇肿胀和腹痛。她发现单侧输尿管泄漏neohiatus外,需要临时支架。泄漏密封和她的回流被VCUG成功治疗证实。附近可能电热学解剖输尿管膀胱插入可能造成泄漏,从那时起,只有nonenergy解剖是用来提高逼尿肌附近襟翼输尿管中断。另一个孩子患有严重消除综合征和膀胱壁增厚,他经历了两国发达瞬态术后输尿管输尿管reimplants水肿导致氮血症。她需要临时输尿管支架植入后氮血症解决。VCUG支架拆除后,我们确认成功的回流分辨率和输尿管梗阻。代替这个结果,我们也提倡支架与孤独的肾脏的儿童,以避免术后短暂的急性肾功能衰竭的可能性所推荐的彼得斯(3]。

作为被萨et al .,我们遇到了我们的女性患者子宫动脉(9]。在开放extravesical reimplants,子宫动脉很少了,但随着腹部吹气,膀胱手术领域的坐落在前面从而使输尿管的外观必须延伸到躺在逼尿肌槽。子宫动脉会出现输尿管扭曲或按后方是放下逼尿肌槽。然而,腹部desufflation期间,你将看到缠线只是一个工件的膨胀。

除了这些早期并发症,我们没有看到后续的尿潴留,尿漏,或输尿管狭窄的识别新创肾盂积水。此外,我们有三个VCUG-documented回流管理失败或回流的成绩和一箱新创16个病人侧回流。所有的失败都是在儿童不同回流成绩和这些孩子的唯一共同点是既存的历史消除综合症,众所周知的减少antireflux手术成功的一个因素。

6。未来的视角

最初的报道的成功、reimplant手术似乎竞争对手开放手术修复。到目前为止,在孩子已经证明了等价MIS手术开放手术和额外成本。机器人手术的优点在儿童比成年人更难以证明自指标用于成人文学展示优势并不总是适用于儿童。损失的财务成本工作效率比的影响可衡量的想念学校的日子。此外,很少有人注意到的财务影响父母工作不得不呆在家里照顾孩子术后。疼痛评分评估之间的开放和MIS手术并没有经过严格测试,随机试验观察开放与儿童泌尿道的手术机器人是不存在的。正式的多机构研究前瞻性研究观察匹配开放和文化、VUR病人是必需的。

推进机器人的优势将会成为最伟大的儿童住院医师教育和患者手术模拟(图5)。借助术前成像,外科医生或居民将能够执行手术在虚拟现实领域之前执行实际的手术的孩子。MIS手术有助于任务解构比开放手术,我们相信在手术模拟训练的时代,机器人手术将允许居民和新手机器人收购过程性能的技术能力比开放手术更迅速。机器人手术发展的课程必须达到最高水平的患者的结果。

引用

1. 卡佛西a .阿塔拉·l·r·d·s . Goldstein a . b . Retik和c·a·彼得斯,“腹腔镜膀胱输尿管的回流的修正,泌尿学杂志,卷150,不。2,第2部分,748 - 751年,1993页。视图:谷歌学术搜索
2. r·m·埃利希a . Gershman g·福克斯,“儿童腹腔镜vesicoureteroplasty:最初病例报告。”泌尿外科,43卷,不。2、255 - 261年,1994页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. c·a·彼得斯,”在小儿泌尿外科机器人辅助手术。”北美的泌尿道的诊所没有,卷。31日。4、743 - 752年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. c·a·彼得斯和r .哇,膀胱内的机器人辅助双边输尿管再植术,”Endourology杂志,19卷,不。6,618 - 622年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. a . Kutikov t . j . Guzzo d . j .慢跑和p·萨莱,“最初的经验腹腔镜transvesical输尿管再植术费城儿童医院的,”泌尿学杂志,卷176,不。5,2222 - 2226年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. t . Blinman“套管针切口紧张不,”美国第16届国会Endosurgery儿童(IPEG ' 07)国际儿科Endosurgical集团,布宜诺斯艾利斯,阿根廷,2007年9月,抽象S009。视图:谷歌学术搜索
7. c·k·杨,j . d . y . Sihoe和p . a . Borzi“内窥镜cross-trigonal膀胱输尿管再植术在二氧化碳注入技术:一个新颖的技术,”Endourology杂志,19卷,不。3、295 - 299年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. y看到和l·c·t·冯”腹腔镜膀胱输尿管的回流extravesicular输尿管再植术:最近的技术进步,”Endourology杂志,14卷,不。7,589 - 594年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. p·萨莱,r·p·帕特尔,t·f·Kolon“神经保留机器人extravesical输尿管再植术,”泌尿学杂志,卷179,不。5,1987 - 1990年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2008年托马斯Lendvay。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。