监测作为一个选项用于治疗小肾群众

文摘

目标。自然历史和生物的潜在风险进行分析的小肾群众为了评估监测作为一种治疗选择。方法。文献检索Medline和额外的引用从non-Medline-indexed出版物有关小肾群众的监督。结果。自然历史和生物的潜力小肾质量目前还不可以明确预测。似乎没有明确的相关性肿瘤大小和良性的组织学的存在。大多数的小肾群众和绝大多数癌症生长,但我们不能放心地假设缺乏增长连续CT扫描的确认没有恶性肿瘤。核心活检针可以用来帮助决策。他们为肿瘤组织病理学类型显示精度高但不太准确的评估Fuhrman年级。结论。目前,监测的小肾群众应该只被认为是老年患者和/或体弱者竞争健康风险,在那些有限的寿命,在那些认为微创治疗或手术不是一个选择。在所有其他病人,积极监测的上下文中应该只被视为一项研究协议。需要长期的前瞻性研究来提供一个更准确的评估自然历史和metastastic潜力的小肾群众。

1。介绍

现代成像技术使用的增加导致增加偶然发现小肾肿瘤,导致增加无症状的小肾群众没有转移性疾病的证据。这些肿瘤发生在患者最大的发病率比70年谁多个并发症可能会增加手术的风险(1]。

过去50年的接受标准治疗临床局部肾细胞癌(RCC)已经被根除性肾脏切除手术;然而,最近肾脏保留手术已成为大多数小型肾群众的黄金标准。

有一个增加的兴趣现在微创疗法,射频消融术和冷冻疗法等,鼓励短期数据。然而,长期的结果数据仍在等待。尽管部分切除的围手术期的发病率减少外科技术的进步,特别是腹腔镜方法,一些患者可能不适合手术由于医学并存病(2- - - - - -4]或不愿接受手术切除。

先前的研究假设许多小肾群众有一个缓慢的增长速度和低转移潜能。这使得问题的密切监测替代手术。能够实现这样的战略,更好的理解这些病变的生物学行为和自然历史是很重要的。我们回顾了可用的数据来自两个前瞻性研究(5,6和几个小案例系列7- - - - - -17]描述的短期结果期待地跟着肾群众更好地评估当前的角色积极监测治疗策略,这些小肾群众。

2。小肾群众和他们的自然历史

Kouba et al。1]建议积极监测肾群众是一个适当的选择在选定的病人,尤其是那些与竞争并存病,因为延迟干预后最初一段时间的监控没有出现病理结果产生不利影响。他们发表的结果回顾性病例系列包括43 46肾群众(24%的肿瘤患者4厘米)进行了积极监测提高固体或囊性波斯尼亚静脉肾群众。的一个子集13最终接受手术治疗的患者也被检查。平均延迟干预是12个月。在36个月的随访,患者肾质量增长在74%的平均增长率(中位数)每年0.70(0.35)厘米,没有病人死于转移性疾病的碾压混凝土和没有证据。初始肿瘤大小(3.1和2.6厘米,)是类似的干预和不干涉组和增长率与初始肿瘤大小并没有什么关联。

Volpe et al。5)报道,在他们的报告中,只有三分之一的小肾群众成长期间监测,因此提高一段初始观察的可能性在选定的病人,尤其是年老体弱或老年病人。他们预期29患者32小肾质量(4厘米,7病变复杂的囊性肿块)平均27.9个月的拒绝或被认为不适合手术治疗。中位数基线体积是4.925坚实的群众和22.87囊性肿块。的平均增长率固体和囊性肿块可比(每年0.11和0.09厘米,分别地;)。

还瑞et al。6],前瞻性地跟着13小患者肾群众42个月的中值,得出的结论是,大多数小型肾群众成长,如果,转移前不太可能出现大规模快速增长。2006年之后,瑞和朱厄特18)回顾了可用数据的自然历史小肾质量,考虑患者监测一个可行的和安全的选择投影灯的寿命或在一个严格的临床试验。他们建议关闭成像应该执行后续每3个月1年,每6个月在接下来的2年,此后每年。切断肿瘤大小为4厘米被认为是安全虽然尚未系统地验证。

其他出版系列关于这件事很小回顾性病例系列后续有限,许多患者病理数据丢失(7- - - - - -15]。个人调查人员建议,一段时间的监测可以安全地执行在医学上不适合手术的病人。

乔et al。16)进行了荟萃分析中结合数据从几个小观察系列及其机构系列,其中包括234治疗局部的小肾群众平均随访34个月(5- - - - - -15]。这种分析首先透露,大多数病变的平均大小2.60厘米缓慢增长速度(平均每年利率0.28厘米),很少metastasise这只有1%的情况下在主动监测。其次,初始肿瘤大小没有预测整体增长率。绝对安全截止监测可能因此不存在因为观察到肿瘤的转移潜力是无法预测的。然而只有46%的患者病理评价和病理分析在许多情况下是不完整的。

3所示。自然的小肾群众与肿瘤大小

3.1。良性病变

大量肾质量实际上是良性肿瘤。仍难以区分嗜酸性,例如,从肾细胞癌(信用社),即使最先进的横截面成像技术。在文献综述拉et al。16),包括76个肿瘤(12%的嗜酸性,88%的信用社),没有统计学差异意味着初始肿瘤大小(2和2.2厘米)或平均增长率每年(0.16和0.35厘米)比较嗜酸性与信用社,分别为(16,17]。影像学数据单独但仍无法预测的自然历史小肾群众。一个回顾性研究Remzi et al。19)报道,81.9%的小肾群众RCC,只有17%在术前CT正确定义为良性。

虽然高达90%的固体肾群众信用社,老年患者小肾群众3.5倍比信用社良性病变(18]。最近的数据表明,较小的病变可能比以前有更大的几率被良性的认可(20.- - - - - -22]。随着肿瘤大小的增加,明显有一个更大的概率肿瘤是恶性与良性的,透明细胞与乳头状RCC,高档和低档碾压混凝土。这些结果提供病理依据监控策略的使用在治疗小肾群众贫困手术候选人。在EORTC et al的30904年的研究范·波佩尔。21),541年的手术切除肿瘤的11.6% (5厘米)是良性的。在另一项研究由吉尔等。22),100年30%的肿瘤治疗腹腔镜部分切除是良性的。平均直径为2.8厘米的肿瘤。

Schlomer et al。23)检查肿瘤大小、病理结果之间的关系在349年肾群众(表1)。的百分比从72.1%上升的恶性肿瘤2厘米直径的93.7%7厘米(优势比= 1.39;95%置信区间,1.17 - -1.65)。病变4厘米,7厘米与high-Fuhrman年级有关(G3、G4)少于28%,大于63%的情况下,分别(卡方检验)。小肾肿瘤更有可能是良性的或较低的年级比更大的肿瘤。

它似乎是小肾质量可能是良性的,较大的肾群众碾压混凝土。肿瘤大小仅但是没有提供足够的信息来决定最佳的治疗。术前评价应该更精炼。

3.2。小肾肿瘤:他们是良性的?

Remzi et al。24回顾了小肾287倍的数据(4厘米)检测到CT与病理分析和治疗手术。他们发现肿瘤大小和良性的组织学之间没有相关性。在这一分析,肿瘤被分层根据术前直径为三个或两组(表2)。他们发现Fuhrman成绩G3、G4,更高的病理阶段(pT3a或更大),在肿瘤和转移性疾病被认为更频繁直径3厘米。这种差异时却不被观察到直径2厘米的比较与测量2.1 - -3.0厘米。考虑到测量肿瘤直径是困难的和基于序列图像的可靠,可以推测,监视策略应限于患者肿瘤直径3厘米以下。

分析潜在恶性小肾质量,吉尔等人分析了自己的系列。他们包括肿瘤平均直径为2.8厘米。虽然恶性肿瘤的风险被认为是在较小的肿瘤,他们的研究结果表明,大多数的这些肿瘤是恶性增长潜力(16,18]。

同时,许et al。25信用社)显示,38%的50切除3厘米有囊外的扩展(pT3或pT4)和28%是Fuhrman年级G3、G4。

赛季et al。26)考虑患者48 pT1a透明细胞碾压混凝土。的肾脏保留手术患者,3.9%死于转移性肾癌的平均随访2年,一个病人有Fuhrman 2级(G2),一个有G3和两个有G4信用社。

这些发现支持甚至小病灶切除和支持患者复发和死亡是可能的小肾肿瘤即使低级碾压混凝土。积极监控这些病人是不安全的。

我们可以得出结论,并不是所有的小肾肿瘤是无害的,甚至很小的损伤可能转移性疾病的进展。

4所示。增长速度

4.1。最初的肿瘤大小可以预测随后的增长率吗?

如上所述,一个认不出初始肿瘤大小和增长率之间的显著相关性的分析157肿瘤从5观察系列(5,7- - - - - -9,13,16]。因此,初始肿瘤大小无法预测随后的增长率。

4.2。它可以预测增长或没有增长:什么?

当增长(小)肾质量明显,变得更有可能,这些病变需要治疗,因为怀疑恶性行为。最近的一项荟萃分析证实了这一点。病理证实了碾压混凝土的平均增长率(92%)明显高于肿瘤持续监视(与厘米,每年)。还Kouba et al。1]显示,接受最终的干预的患者更高的增长率比肿瘤持续监视(每年0.90和0.61厘米,分别地;)。

然而它仍然很难预测生物行为的小肾质量,即使他们并没有显示出增长。我们不能得出这样的结论:小肾群众没有显示监测期间增长不太可能是癌症。

Kunkle et al。17]观察106肾群众至少1年和比较临床、影像学和病理特征的病变影像学出现负增长(33%)和那些正增长(67%)(中位数,每年0.31厘米)。恶性肿瘤相似率两组(83%和89%,分别地;)。结果表明,缺乏相关影像学增长并非潜在恶性或病理结果。

在其他观察系列,Kouba et al。1]。观察到的一个重要等级2和3之间的增长率差异而不是等级1和2之间的肿瘤。增长率没有与预后[16,17]。总之,绝大多数的小肾群众成长,大多数癌症。不能放心地假设缺乏增长连续CT扫描证实恶性肿瘤的缺失。没有临床和放射学预测增长率尚未确定(17]。

4.3。年龄和增长率呢?

一个观察出版系列的荟萃分析5,6,11- - - - - -13,16]证明了逆相关性增加年龄和肿瘤生长速率。还在观察研究Kouba et al。1),患者60年有更多的快速增长率肾质量比60年(0.90和0.60,)。因为年轻的病人有更长的预期寿命和最有可能更少的并发症,这些结果提供更大的支持,建议手术在年轻患者肾群众1]。

5。转移性疾病进展

没有发表的报告转移发生在肿瘤生长的缺失。尽管所有观察到病变metastasise确实有潜力,这样做的风险似乎低没有增长。不过后续是短暂的,我们必须考虑到回顾这些研究的性质。

6。活组织检查的作用

肿瘤活检的价值仍然是有争议的。病理组织切片证实一些信用社可能证明非主动行为,负活检不排除RCC,积极活检可能显著understage或undergrade病变(16,27,28]。术前针活检仍然不准确在18 - 23%的病人29日,30.]。然而,最近的一项回顾性研究Vasudevan et al。31日]然而透露,比例高于预期的偶然发现小肾肿块是良性的。鉴于高敏感性和特异性的活检在手中,他们提出有价值的核心活检小的肾损伤。研究人员得出结论,在三分之一的活检可以避免不必要的手术附带肾质量。当使用当代活检技术,肿瘤播种或出血的风险极低(32]。

虽然细针的准确性与CT引导经皮活检小肾质量(4厘米)评估88例为肿瘤组织病理学类型高(92%),穿刺活检是不准确的评估Fuhrman等级(70%)(33]。许多良性肿瘤可能诊断的帮助下活检结果,但仍需要更多的数据理解的总体精度活检诊断良性肿瘤(34]。

我们目前没有任何可靠的分子标记分离懒洋洋的从恶性肿瘤35]。然而最近的一项初步研究[36]表明,MN / CA9基因可以可靠的检测是在细针穿刺活检中发现,这种基因标记可以帮助区分恶性与良性肾肿瘤。还有待证实,其他分子如碳酸酐酶IX和血管内皮生长因子可能与精炼预后通常预后参数一起使用在小肾群众。

7所示。积极治疗选项

在大多数患者中,肾脏保留手术仍然是黄金标准,因为它是一种安全有效的治疗过程,因为即使是很小的损伤可能转移性疾病的进展。

虚弱的病人不适合开放或腹腔镜肾脏保留手术,微创技术治疗选择,如射频消融术和冷冻消融术在超声或CT引导下,可能是积极的治疗和期望监测之间的中间道路。这些更新的微创疗法已经用于治疗小肾群众。在病人医学并存病或寿命有限,射频消融和冷冻消融术提供合理的长期肿瘤控制,它可能有一个角色在管理的小肾群众(37]。但是需要细致的长期随访的患者接受射频消融。

冷冻消融术调查不太好。Schwart et al。38]泌尿科在2006年出版的回顾性分析冷冻消融术的小外围肾群众。他们得出的结论是,肾冷冻疗法是一种可行的选择对肾脏保留手术小,外围肾损伤。过程有良好的结果,可能会被认为是在患者不适合使用开放手术方法,在最小的发病率,并已经显示出令人鼓舞的治疗结果。治疗后监测是至关重要的。但是需要细致的长期随访前这些新烧蚀治疗可以被认为是一个有价值的替代手术根除。

此外,这些疗法是否提供了一个在老监视策略中受益,寿命有限的可怜的手术候选人在未来需要解决,随机临床试验。

8。结论

大约26 - 33%的观察小肾群众没有显示射线增长。因此,有人建议,短时间内积极监测可能为一个选定的病人组是可行的。

已经提议推迟治疗这些患者的肿瘤时不会显示增长。然而,尽管肿瘤生长可能缺席或缓慢,这些肿瘤的比例将表达重大恶性行为,因为自然历史和生物的潜力小肾质量目前还不可以明确预测。因此我们相信适应症积极监测与常规影像学随访仅限于老年人和/或虚弱患者健康风险,竞争与有限的寿命和那些可怜的手术候选人。

在所有其他病人,积极监测的上下文中可以被认为是一项协议。值得注意的是,因为增加的预期寿命甚至在70岁的健康病人,某种积极治疗的小肾群众应该优先于监控(32]。肾脏保留手术仍然是黄金标准治疗(小)肾群众。然而,微创技术射频消融术和冷冻消融术已经出现。虽然仍是一个需要前瞻性随机临床试验提供足够的后续,这些程序被认为是适合患者预期寿命或high-risk-surgicalcandidates有限。这些治疗策略提供合理的短期和中期肿瘤控制,然而长期结果不可用。

当面对小双边或多发性肾肿瘤,患者治疗策略不会明显不同与小单损伤患者相比,由于积极监测的迹象仍然局限于老年患者和/或虚弱的健康风险和竞争有限的寿命。

肿瘤活检的价值仍然是有争议的。术前穿刺活检在18 - 23%的病人仍然不准确。分子或生化标记以及更好的成像技术要求选择个人风险最高的肿瘤进展。

到目前为止,没有一种nonstandardised后续协议监测。有病人的恐惧窝藏与不确定的潜在恶性肿瘤。监测需要高度的个人合规的病人。即使在兼容的病人有可能的发病进程将会错过。当小肾群众发展转移性疾病,没有有效的系统性治疗。长期的安全监测仍然是可疑的。目前的文献的基础上,我们没有数据在积极监测病人的风险和成本。

最后,活动监测的治疗方式应该结合密切跟踪成像和应该允许只有当病人和泌尿科医生接受计算风险。需要长期的前瞻性研究来提供一个更准确的评估自然历史和转移性小肾群众长期的潜力。直到长期随访结果包括结果、风险和成本的患者颈围,没有明确的指导方针可以建立小肾群众的监督。

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