右旋糖酐/透明质酸共聚物体积对内镜下注射后反流矫正的影响综述

摘要

目前的文献表明，葡聚糖/透明质酸共聚物(Dx/HA)注射后，有多个变量影响膀胱输尿管反流(VUR)的分辨率。这篇文章回顾了关于内镜矫正后注射Dx/HA体积对成功率的影响的证据。缺乏将注射量作为连续变量，结合非标准化注射技术和终点的前瞻性研究，阻碍了得出明确结论的能力。

1.介绍

dextranomer透明质酸共聚物(Dx/HA)于2001年获FDA批准，加上其安全性和注射便便性，使其用于治疗膀胱输尿管反流(VUR)的应用迅速增加[1］．伴随而来的是对VUR治疗理念的重新评估，这是由于医生偏好的改变和父母的推动，他们选择内镜矫正而不是长期随访和抗生素预防[2，3.］．然而，在VUR的基本概念及其在泌尿道感染和肾脏瘢痕形成中的作用不断发展的时代，仅仅是微创手术的可用性本身并不能立即证明采用改变适应症的VUR矫正是正确的。此外，尽管在一些大型系列中显示了高成功率，但使用Dx/HA的内镜下VUR矫正尚未达到开放手术的成功率[4］．因此，为了改善手术结果，了解成功和失败的潜在机制，以及更好的患者选择和术前咨询，确定与Dx/HA注射成功相关的因素是至关重要的1)．

本文综述了注入Dx/HA体积对VUR校正率的影响。分析这个变量的研究与我们机构最近进行的多变量分析的结果一起讨论。

2.注入技术对Dx/HA体积的影响

已知的VUR矫正原则源自20世纪50年代Paquin对生理粘膜下隧道的描述，该描述定义了开放式外科手术纠正VUR的机制基础[5］．由此推断，内窥镜注射的目的是通过为反流输尿管的任何部分，即经膀胱的整个长度提供粘膜下支持，创造一种有效的瓣膜替代品。这是通过在正确的平面上准确地注入足够数量的膨化剂来实现的。由Kirsch推广的水肿植入技术(HIT)，随后被修改为双水肿手术，突出了水肿在使输尿管内注射靶向支持整个膀胱输尿管中的重要性[6］．该技术是基于Chertin等人对高级别VUR儿童注射治疗的最初描述[7］．与传统的STING(次三角注射)技术不同，HIT技术的目的是在输尿管口获得一个良好的墩，它倾向于涉及更多的注射，因为它旨在支持整个输尿管长度。此外，消除任何进一步的输尿管口水肿是这项技术的终点，而不是一个良好的墩。显然，确定这一终点可能会进一步导致更高的注射量。因此，所有研究中所报道的注射量都应该谨慎解释，在多变量分析中，技术和量都应该作为不同的变量进行研究。

3.注射Dx/HA量对预后的影响

迄今为止，在所有报道的系列中，Dx/HA的平均注入体积变化在0.2 mL至0.2 mL之间毫升(2，3.，6，8- - - - - -16］．注入量对成功的影响是可变的2)．Kirsch等人在459条输尿管中使用平均0.83 mL，发现成功和失败之间的注射体积没有统计学差异[8］．在一项平均用量为0.9 mL的后续研究中，相同的作者证明了增加经验和注入量的积极影响，成功率从60提高到74% [6］．第三个变量是“改良的STING”(HIT)，它促使成功率进一步提高到89%。HIT技术包括在6点钟的位置将针插入输尿管中远端隧道本身，并在注射过程中观察整个隧道。相比之下，传统的STING技术，从注射机制和注射终点(仅在输尿管口处有一个丘，不涉及膀胱输尿管，实际上，在输尿管口建立替代乳头瓣膜而不是皮瓣瓣膜机制来防止VUR)可能需要相对较小的注射量。虽然在论文中没有强调，但与STING组相比，这类患者的注射量确实更高(1-1.5 mL)。

相比之下，在随后的两项研究中，Dx/HA的平均注入体积为mL，与VUR校正无相关性[9，10］．Lavelle等人报道，VUR校正成功的患者平均注射体积为0.84 mL，而校正失败的患者平均注射体积为0.94 mL () [9］．丘的形态是唯一具有统计学意义的成功预测因素;87%呈现“火山”形态的输尿管被矫正，而呈现“交替”形态的输尿管只有53%被矫正。尽管Routh等人在他们的研究中没有证明注射量的影响，但作者承认，基于其他作者的积极经验，他们的注射量随着时间而增加[10］．

Yucel等人对Dx/HA注入的经验进行了多变量分析，结果显示注入体积为与体积相比，mL与成功显著相关毫升(11］．在Kirsch等人的研究中，患者的整体反流纠正率为70%，输尿管纠正率为78%(平均VUR分级为2.6)，而分别为89%和92%(平均VUR分级为2.6)。6］．与Lavelle等的研究结果相似，本研究表明，丘的形态是VUR校正最重要的指标。作者推测，大剂量的Dx/HA意味着技术上更困难的注射导致更差的结果。没有证据支持这个猜想。此外，在Kirsch等人的HIT系列中，所有注射都很难单独解释更大的注射量，这是不可能的。如上所述，双HIT注入的先验性能可能需要更多的注入材料。另外，Yucel等人的研究结果可能反映了该分析是基于接近平均注入体积的截止值，而不是将注入体积作为一个连续变量。

2007年发表的另一项多变量分析试图以1毫升为限来观察体积的影响。Routh等人用VUR治疗了301例患者(453个输尿管)，平均使用0.93 mL Dx/HA，输尿管成功率75.5% [12］．作者指出，术前VUR分级和外科医生是预后的重要预测因素。注射技术(HIT vs STING)在单变量分析中是显著的，但在多变量分析中仅显示了HIT显著性的趋势()．然而，就体积而言，当注入Dx/HA体积作为截止值时，成功率没有差异毫升或毫升。任意选择1 mL的截止体积可能会错过一个实际的显著截止体积，从而无法检测到任何体积效应。此外，正如作者正确指出的那样，也有一种可能性，即更高的音量更有可能被用于更高等级的VUR，从而抵消了更高音量的积极影响。

我们对126例因发热性尿路感染(UTI)而接受注射的原发性VUR(196例返流输尿管)患者进行了回顾性研究，以确定与Dx/HA注射成功相关的因素[13］．在该系列中，内镜注射使用STING和HIT技术，尽管没有对任何患者进行前瞻性计划，也没有在该系列过程中进行系统性变化。成功定义为在内镜治疗3个月后，首次注射VCUG后VUR的消除。对手术年龄、性别、侧位、就诊至手术时间、术前VUR分级、手术经验、下尿路症状、Dx/HA注射量进行单因素和多因素回归分析。采用SPSS 13.0软件(SPSS Inc.， Chicago, Ill, USA)进行统计学分析-小于0.05的值被认为具有统计学意义。

按肾脏单位划分，VUR分级如下:I级7例(3.5%)，II级53例(27%)，III级91例(46.4%)，IV级30例(15.3%)，V级15例(7.6%)，平均VUR分级3级。一次输尿管注射成功率为59.2%，成功率为50%。分级成功率:级100%，级75%，级57%，级37%，级46%那些注射成功的人与失败者mL ()．1次注射成功率78.9%mL Dx/HA为31.7%毫升。平均Dx/HA体积从前98条输尿管均有mLmL最近98年()，这一改变同时使III级VUR的成功率从50%提高到68%。注入量的增加并不是由我们的结果的中期评估引起的，尽管可以推测这可能是一种技术变化的反映，从经典的STING到HIT(见上文)。而高、低等级VUR的平均注射量无统计学差异:I-II (mL)与III-IV (mL)，表明分级不影响整个系列的注射体积。注入Dx/HA体积每增加0.1 mL，成功率如图所示1．我们的分析表明，注入Dx/HA体积每增加0.1 mL，与低于该截止体积的校正相比，成功率在统计学上有显著提高。这种体积效应持续到最大注射量1 mL，超过这个量，成功率就没有进一步提高了(见[12上图)。多变量分析证实，较高的Dx/HA体积()，较低的术前评分()、外科医生经验()，以及LUTS的治疗()均与VUR的成功矫正独立相关。

4.注射体积与水肿消除联合应用能否预测成功?

在注射过程中使用丘形态作为VUR分辨率的预测器存在一些固有的缺陷。“好”丘的定义是一种主观测量，就像尿道下裂手术中“好尿道板”的主观测量一样;两者都是定性的，难以定义，并基于外科医生的经验。其次，丘是输尿管口注射效果的二维视图，但没有显示整个膀胱内输尿管获得的支持，如果有的话。此外，注射时的丘可能不是3个月时VCUG重新评估时的丘。有充分证据表明，在3个月的时间里，注入Dx/HA量下降了19% [8］．这种体积减少的发生是因为右旋聚体微球占Dx/HA体积的50%，随着时间的推移，它们的水解将改变丘的形态，可能会使它有所收缩，尽管胶原蛋白的生长具有稳定作用[17］．这与丸迁移的风险相结合，意味着外科医生可以使用丘的形态作为VUR矫正的预测指标注射的时候但这个终点可能不是长期成功的稳定指标。在显示“有利的”丘形态对预后影响的研究中，Lavelle系列中53%的输尿管VUR消失，Yucel等人的研究中36%的输尿管VUR消失[11］．此外，高达12%的“好”土丘在注射Dx/HA后可以有持久的VUR [18］．

这些研究都有非随机回顾性研究的固有局限性。在本论文中，这主要涉及到未能识别和包括所有可能影响结果的混杂变量。例如，对我们研究的批评之一是没有分析注射技术(HIT vs STING)。此外，不同研究的反流治疗指征也各不相同，VUR的严重程度进一步混淆了结果以及与其他研究的比较。

5.结论

有几个因素可以预测Dx/HA注入后VUR的成功校正。我们的研究揭示了注入体积和VUR校正之间的直接联系，将体积视为一个连续变量，甚至在控制其他变量的同时，强调了它作为一个真正的成功调节器的重要性。Dx/HA的注射量是一个因素，在一定程度上受外科医生的直接控制。考虑到材料成本的紧迫性，以及对外科医生负责地使用现有医疗资源的期望，在没有明确显示体积对结果的影响的情况下，外科医生在一定程度上会犹豫是否只使用第二支Dx/HA注射器的一小部分，超过0.8-1毫升可用于注射在标准市售注射器。根据我们的经验，我们现在采用一种更积极的方法，无论VUR等级如何，至少注射0.8 mL，并确保在注射结束时消除水肿。从成本的角度来看，注入失败肯定会带来更高的成本，因此，在最初的尝试中使用更高的容量来提高成功率是合理的。1.2-1.4 mL体积稍大的注射器，如果将来能够得到，可能在这方面提供更大的处理灵活性。最后，虽然内镜下注射VUR被普遍认为是一种简单的方法，但在大多数研究中，技术和经验的重要性是显而易见的。需要进行进一步的前瞻性研究，包括所有变量，并可能以标准化的方式导致水肿，以确定可以用于患者咨询的因素，并提高开放矫正VUR的成功率。

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