腹腔镜Extravesical输尿管再植术:技术

文摘

儿童腹腔镜extravesical输尿管再植术目前技术要求与稀疏过程文献帮助掌握学习曲线。我们提出我们的最新技术和经验教训后20例儿童4-15岁。文学也回顾了当前最先进的封装。

1。介绍

开放extravesical输尿管再植术是一个成功的和耐受手术的手术治疗那些被证明有记录的vesicoureteric返流(VUR)。然而,微创的不懈追求的理想替代能源的发展。最近,内镜注射技术已成为相当受欢迎,但是仍然有人关注成功率和长期疗效。因此,腹腔镜方法提供了另一种选择在公开过程有更好的改善它美化和恢复期,同时提供一个持久的和成功的过程相比,注射治疗。

尽管多个实验报告在1990年代早期手术在动物模型(1- - - - - -3和人类的一些情况下4,5),直到2000年狮子座Fung末的开创性贡献,这个过程的技术方面和结果记录(6]。从那时起,同行评议的文献已经稀疏,这样这个过程的学习曲线并不完善。我们回顾我们目前的经验和教训。

2。材料和方法

2.1。病人

总共有20个孩子4-15岁(平均7.3年)经历了腹腔镜extravesical输尿管再植术在5年时间内。研究对象大多是女性(15 20)11(55%)例被两国。后所有病例被诊断出患有VUR泌尿系感染和手术的迹象包括突破20和持续感染18高档VUR 20的2。

每个病人的最高年级回流范围从2到4,只有1例单侧2级,这是失败的注射治疗。每个病人的分布VUR最高年级是年级4 7例(35%),在10(50%)、三年级和二年级在3 (15%)。Megaureters、重复输尿管和神经源性膀胱最初被排除在外。之前打开输尿管手术仍然是一个排除标准。两国情况下选择不是高档VUR一侧,以减少尿潴留的风险。这个假说是基于这样的假设:膀胱功能障碍不应该出现单边extravesical解剖,高档VUR是术后膀胱功能障碍的危险因素(7]。

术后随访方案包括一个常规abdomino-pelvic超声手术后1个月和排尿膀胱尿道照片3个月后手术,与维护的抗生素预防,直到VCUG就完成了。没有新发现的第一术后超声,另一个例程abdomino-pelvic超声波计划手术后1年。

2.2。技术

我们发现它有用的学习目的的情况划分为四个具体任务:1-access, 2-uretero-vesical结曝光,3-detrusor隧道解剖,4-tunnel缝合。

2.3。访问

并的方法是利用病人仰卧,两腿分开,双臂夹在一边。无菌弗利导管放置在手术领域和控制图米注射器。机械性肠道准备可以帮助患者便秘。第一个端口是supraumbilical, 3人形成一个弧沿髂前上棘水平(图1)。这个弧向下调整的水平随着患者年龄的增加和膀胱脐的进一步。电弧是由1端口上横向腹直肌的边缘和1中线端口。所有端口都是5毫米除了3毫米劣质中线端口。零度望远镜放置在脐的上边缘2视频监控脚下的床上。外科医生和助理侧输尿管的助理拿着相机而坐在尾外科医生。

2.4。暴露输尿管

腹膜信封打开毗邻膀胱,尾输卵管、输精管的男性(图2)。圆韧带也分裂进一步打开腹膜窗口。输尿管是容易识别钝解剖毗邻膀胱,经常与上级膀胱动脉平行。助理然后用一个容器控件输尿管循环(图3)通过劣质中线端口为外科医生提供所需的曝光动员的输尿管骨盆边缘uretero-vesical结。

2.5。逼尿肌隧道解剖

膀胱部分填充图米通过注射器和逼尿肌隧道计划暴露2经皮通过悬挂缝线3:0的丝绸。筋膜关闭装置是利用通过结针经皮后选择合适的退出网站。这些结针放置计划中的隧道两侧的顶端,应该的角度提供一种干扰力逼尿肌的边缘隧道。计划面向隧道应垂直的方向和它的长度可以测量一段输尿管导管作为统治者(图4)。隧道的方向是至关重要的在确定后续两隧道解剖人体工程学和缝合。

计划中的隧道是得分与腐蚀和表面的逼尿肌然后固化。剩下的逼尿肌纤维严重分歧用剪刀从隧道顶向晚期限改变为输尿管膀胱连接处(图5)。仔细止血需要保持接触。解剖的右边是一个右撇子的外科医生更容易。左侧隧道的解剖都是用剪刀在左边侧端口和控制的左手。直角镊子和直角电烙术也可以是非常有用的在晚期限改变为输尿管膀胱连接处周围的解剖。粘膜的数量可以调整膨胀的体积膀胱充盈或通过腹腔内吹气压力。粘膜中的任何漏洞可以被关闭的图8针以平原。逼尿肌的边缘粘膜隧道不受侵害。

2.6。隧道缝合

然后先进输尿管逼尿肌槽,第一针定义了neohiatus。针然后持有的助理,而剩下的逼尿肌隧道关闭。膀胱为空时,和逼尿肌隧道关闭中断以PDS RB1针缝合。3毫米的缝合控制角度的镊子和3毫米针司机。所有缝合与仪器之后内侧输尿管(图6)。打断了针交替从隧道两端的最后一针放在mid-tunnel以避免无意的底层输尿管的缝合。完成了再植术后,膀胱牵引缝线被释放,和膀胱是骑车去确认没有尿液neohiatus输尿管的泄漏或扭结。一个封闭的吸入排水是离开的情况下,粘膜被打开了。膀胱导管移除第二天早上。

3所示。结果

所有研究术后病人排尿膀胱尿道照片(VCUG)解决回流,与术后2例拒绝VCUG和1被失访。一个案例开发新创侧VUR二年级。三例转为开腹手术,第一个2例,双边,因为手术时间超过4个小时。案例7有一个nonneurogenic神经性膀胱功能障碍,严重过度增大的逼尿肌使隧道解剖困难。

第一个5例,4是两国,可以考虑手术的学习曲线时间持续下降低于3小时单方面的情况下,两国情况之后,5个小时。粘膜穿孔仍是手术时间的主要因素,在其缺席每输尿管手术时间平均2小时。粘膜穿孔仍住院的主要决定因素。通常的情况是第二天出院后无效,而那些吸排水保持多一天的观察。3例有粘膜穿孔包括4例,术后6,和20,没有泄露。已经有1并发症,5例远端输尿管坏死的需要开放修订Boari皮瓣。在这种情况下,输尿管上举行长时间的牵引与巴布科克夹,不再使用。所有的病例术后排尿功能障碍。

4所示。讨论

几个技术方面的价值更大的评论,特别是在与其他作者可能存在差异。开始,虽然接触的膀胱输尿管是最快从骨盆边缘,这可能有利于前几例动员的输尿管骨盆边缘尾,直到一个熟悉juxtavesical输尿管的解剖定位。Cystoscopically放置输尿管导管不需要尽管他们被使用在最初的几例输尿管不阻塞的记录一个错误逼尿肌缝合。detrusorotomy应该直的方向;内侧方向将导致输尿管的弯折而横向取向使单调乏味的黏膜下隧道的解剖。倒引水detrusorotomy很少使用限制粘膜损伤的机会。相反,逼尿肌隧道边缘与缝合线reapproximated远离晚期限改变为输尿管膀胱连接处,以限制输尿管梗阻的压缩。如果有紧张的闭包,执行反向引水系统解剖有限。

尽管所有其他作者描述的使用一个牵引缝线,作者认为2悬针的使用提供了优越的接触粘膜的解剖。此外,牵引缝线位置的方法值得更多的关注。大多数作者描述经皮通过基斯针进入腹部,而作者通过一个intracorporeal缝合筋膜的体外使用关闭设备。这种方法允许一个更好的判断针基于最优的退出网站曝光和取向。相反,更常见的描述方法有外科医生退出网站之前有机会测试影响膀胱曝光。隧道的方向解剖人体工程学最好从neohiatus向下向晚期限改变为输尿管膀胱连接处。不幸的是,这可能会导致麻烦掩盖暴露的黏膜出血。理想情况下,一个想要解剖晚期限改变为输尿管膀胱连接处向上neohiatus这样出血不遮挡视线,这是不可能与刚性工具。也许这是一个领域上灵巧的机器人可能会受益。

考虑到多个选项VUR现有的外科治疗,腹腔镜的迹象extravesical方法讨论。家庭选举来选择这个选项所关心的成功率注射剂和越来越多的证据表明,产品不是长期耐用。这些家庭需要一个成功的过程,避免多个术后VCUG或另一个肾盂肾炎的风险最小化那些经历复发性肾盂肾炎。减少疼痛和康复的优点是在婴儿人口少,主要是学龄儿童提供的过程。化妆品考虑postpubertal人口变得更加重要。由于这个选择过程,负载较小的相对于整体的手术VUR管理,这对手术时间的影响。

在选择腹腔镜的方法,其他因素包括是否使用transvesical方法或extraperitoneal方法。尽管extravesical方法是适合一个extraperitoneal曝光,这位作者认为额外的手术时间参与创造空间是没有依据的。当一个人认为肠不是动员和腹膜窗口用于腹膜腔暴露很小,所以很难想象严重粘连发生在这样一个背景下。我一直印象深刻的情况下转换在腹膜多小窗户打开;事实上,肠道没有进入伤口。可能出于这些原因,没有发表报告extraperitoneal输尿管再植术,尽管extraperitoneal盆腔腹腔镜已经报道了各种手续(8]。

与pneumobladder transvesical方法首次被冈等人与内窥镜技术trigonoplasty [9]。这个过程已经放弃了最初的作者和他人(10- - - - - -13]。的想法pneumobladder科恩与初始尝试先进的内窥镜手术(12,14]。这种方法已经得到普及(15- - - - - -17),可能由于担心排尿功能障碍与双边extravesical手术。迄今为止最大的系列最近报道了佳能et al。18)与可接受的结果,虽然成功率不到开放手术。还有待观察,如果单边transvesical腹腔镜手术的发病率大于腹腔镜extravesical方法,类似于开放的经验。尽管大型负载和经验,佳能等人仍然需要一个膀胱导管至少36小时,可能由于多个膀胱穿孔。此外,通过适当的病人选择,extravesical方法可以使用双边没有排尿功能障碍。有利的经验与腹腔镜双边extravesical输尿管再植术是证实的看到,冯6和McAchran和帕尔默19开放extravesical方法)。

腹腔镜extravesical输尿管再植术被看到和Fung推广6)的结果在一系列的47个病人和71例输尿管。他们决议VUR率100%,尽管手术时间没有记录。不幸的是,他们也经历了3例远端输尿管坏死和强调,巴布科克夹不应该用于输尿管的控制权。在此基础上作者的个人经历,我强烈同意。从那时起,蜀et al。20.)有优秀的成果发表在postpubertal群6女性患者。他们评论骨盆腹腔镜方法是相对容易在青少年开设盆腔手术,一个共享的这个作者的看法。优秀的成果与extravesical再植术进一步证实一套更具挑战性的患者包括重复输尿管(21),肢解输尿管裁剪(22),和腰大肌结作为兼职23]。

然而,在大多数系列,偶尔的粘膜穿孔问题和随之而来的长期导管引流坚持比较开放extravesical手术。还有待观察,如果人体工程学利用机器人援助在这方面有所帮助。改善仪器如钩电烙术保护后方,因此不会引起黏膜穿孔的热损伤将会带来巨大的收益。此外,准实验研究设施的膀胱粘膜暴露在不同的吹气压力和不同填充量值得更多的关注。

5。结论

腹腔镜extravesical输尿管再植术是手术治疗的另一个选择vesicoureteric反胃。它提供了一个更大的成功率和耐久性与注射疗法相比,同时提供化妆品和年长的孩子比开放手术恢复期的优势。这个过程的学习曲线是合理的,通过分析基于4组件,即访问、输尿管曝光,解剖隧道,隧道关闭。隧道解剖的组件是唯一一个可以受益于进一步改善,可能通过改进仪器或更高的研究变量,导致黏膜穿孔。

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