文摘
医源性输尿管的激进的子宫切除术损伤是一种常见的并发症。双边输尿管的伤害是罕见的,但带来了相当大的重建的挑战。我们搜索一个前瞻性获得部门的数据库输尿管的损伤识别患者双边输尿管的激进的子宫切除术后受伤。五个病人在六年期间的双边输尿管的受伤。初始放置输尿管的支架是试图在所有患者。支架放置输尿管逆行进入6输尿管和广泛性、2。在1例输尿管的支架不能放置他们经历了初级输尿管的再植术。4例,支架放置,2与支架单独管理,1需要输尿管的再植术持久ureterovaginal瘘,和1了复发性狭窄。没有病人血清肌酐由输尿管的支架受到恶化。我们认为输尿管的支架,在可能的情况下,提供了一个安全的主要管理双边在激进的子宫切除输尿管的损伤。
1。介绍
医源性输尿管的激进的子宫切除术损伤是一种常见的并发症发生在5 - 30%的病例(1,2]。双边伤害非常罕见,被记录为孤立的病例报告,但现在重建的一个极大挑战[3,4]。
输尿管的损伤的管理呈现期间和激进的妇科手术后被经常讨论的文献虽然证据基础的管理仅限于专家意见,缺乏长期结果的报告(5- - - - - -8]。伤害承认在最初的手术通常是简单的治疗涉及直接打开修复输尿管的支架。损伤术后时期呈现的管理一般ureterovaginal瘘的形成已经发展在过去的十年中从一个主要开放方法endourological逆行或广泛性、支架位置(7,9]。除了输尿管的损伤不能被遗忘,激进的子宫切除术等盆腔手术会影响下尿路功能,通常由盆腔神经损伤,导致比例的女性经历长期的膀胱功能障碍(10]。
问题管理双边输尿管的损伤更为复杂和不被认为是在文献中虽然具有挑战性的重建他们提出的问题。手术治疗的标准方法用于单边伤害可能需要修改或结合使用两国损伤的病例,需要近距离观察肾功能的进一步损失降到最低,避免uro-sepsis。
针对双边输尿管的损伤的稀有和缺乏文学概述了此类案件的管理,我们进行了图表回顾5妇女参加我们的三级转诊治疗泌尿科说明凸点的诊断和管理这些复杂的损伤。
2。材料和方法
前瞻性的回顾性分析获得部门的数据库输尿管的伤害为1999年至2005年进行。五个双边输尿管的损伤发生在激进的子宫切除术患者。笔记和成像的五个病人全面审查。
所有患者进行了成像后立即推荐的形式静脉尿路造影术(IVU)其次是恶性肿瘤。手术笔记和住院病人都进行了综述。跟踪信息审查包括门诊咨询、IVU、同位素肾图,逆行性研究,cystometry。
患者纳入研究,如果损伤输尿管当时双边和发生的激进的子宫恶性宫颈病理。患者被排除在外,如果他们经历了术前化疗或放疗或者受伤后才变得明显的后续使用这些治疗方法;这是为了规范的病因学输尿管的伤害。
3所示。结果
3.1。演讲
五个病人双边输尿管的受伤后彻底从数据库确定宫颈癌子宫切除术。年龄中位数(范围)的时候子宫切除术42(38 - 84)年。在四种情况下的主要症状是阴道尿道泄漏而第五个病人出现无尿症与生化评估急性肾功能衰竭有关。中位数时间(范围)从子宫到发现输尿管的损伤(12-58)21天。后续可用的值(范围)26日(21 - 88)个月。结果列于表及其进展1。
输尿管的损伤的诊断是由阴道流出物的静脉尿路造影术和生化分析的四个病人出现阴道尿液泄漏。无尿症的病人最初调查41 CT尿路造影术后超声检查显示上尿路扩张。CT证实双边hydroureteronephrosis到盆腔输尿管,盆腔液集合被认为是一个尿性囊肿。
最初的放射成像显示输尿管的受伤后(见图1),所有在膀胱镜检查和双边恶性肿瘤。所有10个远端输尿管显示狭窄的缺陷盆腔段初始对比注射。进一步对比注射辅以亚甲蓝泄漏试验表明,4女性ureterovaginal的管状器官起源于6 8输尿管其余2输尿管狭窄没有泄漏。在最后的耐心,输尿管冲向盆腔尿性囊肿。这个病人被发现有一个相关vesicovaginal瘘时重复膀胱镜检查。
3.2。管理
最初的管理选项尝试所有5例逆行输尿管的支架的位置。如果这是不成功的,过程是重复使用的广泛性、方法通过经皮肾造口术。使用这些方法,四个病人最初仅由输尿管的支架;6使用逆行输尿管方法和2输尿管使用广泛性、方法。支架后剩下的病人不能在广泛性或逆行时尚由于无法协商输尿管狭窄的部分,因此主要开放修复双边ureteroneocystotomy单方面腰大肌结。
3.3。后续
4的患者最初管理输尿管的支架,3例显示完整的双边输尿管的愈合,无狭窄形成恶性肿瘤,因此支架8点删除,16日和24周。在支架后剩下的病人,ureterovaginal瘘持久化和开放与关闭瘘ureteroneocystotomy 22周后执行初始支架插入。
3女性最初由endourological管理方法,仅一个,因为网站开发了一个狭窄的原始损伤需要气球膨胀和输尿管的支架插入。这个狭窄,然而,坚持和随后ureteroneocystotomy。成像通过21例肾图的平均18个月显示只有一个6在这些女性最小扩张输尿管的单位。这个病人已经决定不追求进一步侵入性管理。
所需的技术用于两个病人早期开放的重建是通过释放左输尿管乙状结肠结肠系膜下然后执行单独的两个输尿管再植术到右腰大肌膀胱结。输尿管被植入通过短隧道和膀胱逼尿肌粘膜槽没有特殊的预防措施,以防止回流。在随访,病人显示回流的证据和阻塞。
目前的四个5例正常血清肌酐。剩下的病人,接受立即重建开放,目前有一个稳定的肌酐在海拔177mol / L;这并没有改变显著超过48个月的随访。
Cystometry(发生)上执行的四个五个病人。在两个病人的指示急迫性尿失禁症状时不存在这样的症状前输尿管的伤害和逼尿肌过度活跃在场。在另外两个病人排尿困难症状提示发生研究;一项研究表明低压空洞,空洞空和其他的研究是正常的。
4所示。讨论
这一系列的5例表明,主要管理支架可以安全地完成对大多数(80%)的女性双边输尿管的激进的子宫切除术后受伤。这种方法的优点是稳定的情况下,保护肾功能,干涸阴道渗漏,同时从主手术患者恢复。不必要的潜在缺点存在然而推迟最终打开修复。所需的支架都是2的2例女性要求推迟开放修复。尽管这endourological成功,需要警惕检测沉默输尿管的狭窄从长期来看,这可能威胁到剩余的肾功能(11]。开放手术因此可以留给后管理的情况下支架植入失败或持久的远端输尿管的束缚。打开修复在这些情况下由困难阻碍执行双边膀胱重构腰大肌结或Boari皮瓣。我们克服了这个障碍通过摆动动员左输尿管的右髂窝允许单独植入两种同样受伤的输尿管进入膀胱瓣。
目前宫颈癌的手术治疗要求当地疾病的广泛切除并完成切除排水淋巴管(12]。尽管输尿管解剖被确认和保护,很容易严重妥协的血液供应,使devascularised段然后狭窄术后立即和破裂。受伤的这种机制解释了延迟表示和狭窄的远端段的普遍发现在我们的系列。这是符合公布的结果表明,5%至30%的女性接受激进的子宫切除输尿管的受到伤害(1),其中,包括远端输尿管(85%5]。尽管提高手术技术和风险意识的增强,输尿管的损伤,这可能是一个问题,将继续挑战泌尿外科医生。管理这些病人往往需要征税范围的技术技能,并受到缺乏明确的证据支持一个特定的治疗模式和法医学的医源性损伤患者周围的压力。
传统管理术后输尿管的损伤呈现的时期已经通过开放手术,特别是当面对ureterovaginal瘘(13]。最近在endourological发展技术和设备,使用输尿管的支架作为主要策略是积累越来越体积的支持证据。支持使用输尿管的支架是由Selzman和斯皮纳克,他们回顾了ureterovaginal瘘管治疗的管理机构在20年期间(7]。七个病人的支架成功地放置和离开原位足够长的时间来允许瘘关闭所有显示完整的愈合。一个病人开发出一种狭窄,需要进一步endourological干预。Giberti等人也产生了良好的早期结果成功的支架的输尿管的伤害,然而,三个的情况下继续开放重建[5]。在协助支架置入输尿管镜的使用已被证明是成功的,即使在面对以前的失败(14]。在一系列的10人受伤患者输尿管,蔡等人报告联合使用ureteroscope和fluoroscopically引导广泛性、网罗放置输尿管的支架(15]。在这项研究中,六个不需要进一步干预,三个需要气球膨胀为后续狭窄的形成。在一个案例中(10%)气球扩张是不成功的和开放的输尿管的再植术是必需的。
一个明显的关注的领域在双边输尿管的损伤是肾功能的保护在短期和长期的。在这方面,缺乏比较开放的重建和endourological方法的证据。确实有些研究认为双边损伤表明这些患者排除在endourological治疗和直接进行开放重建[6),但是在我们的研究中没有患者血浆肌酐上升的时间随后支架位置。
在我们的研究中,我们证明了初始endourological管理提供了一种安全、微创选择双边患者输尿管的伤害。的放置输尿管的支架可以恢复从一个大的和痛苦的过程。在许多情况下,输尿管的支架提供了一个明确的治疗和避免进一步广泛的和具有挑战性的过程。