右旋聚体/透明质酸内镜治疗儿童膀胱输尿管反流

摘要

目的．本综述的目的是介绍内镜治疗儿童膀胱输尿管反流(VUR)的目前适应症、注射药物、技术、成功率、并发症和潜在的未来应用。材料和方法．目前内镜下成功率最高的方法之一是双水膨胀植入技术(HIT)。该方法采用右旋聚体/透明质酸共聚物，该聚合物已在小儿泌尿科应用超过10年，由于其安全性和有效性，可能是目前首选的注射药物。结果．虽然大多数当代系列报告治愈率大于85％的主要VUR，但根据案例，VUR的复杂案件的成功率可能会显着降低。内镜治疗对患者提供了重大优势，同时避免潜在的复杂开放手术。随着受到影响的方法持续到VUR的复杂病例和更多结果数据可用，内窥镜治疗的指示可能超过初级VUR的范围。结论．内窥镜注射正在成为儿童VUR的治疗选择。

1.介绍

vesicouretal回流（Vur）被诊断为约1％的儿童，促进肾盂肾炎，这可能导致肾疤痕和高血压[1］．VUR是泌尿道感染（UTI）的许多可治区风险因素（例如，功能失调）。治疗旨在预防肾盂肾炎，并保留肾功能，大多数患有VUR的儿童接受抗生素预防，无论VUR等级如何[2］．在突破UNIS和/或VUR持续性的情况下表明了手术管理，并且包括输尿管再抑制和内窥镜注射。自1981年的VUR内窥镜治疗以来，其1984年的第一个临床应用是次微计的TEFLON注射（刺痛），注射技术，可注射剂，并因此治疗成功率大大改善了[3.-6.］．内镜治疗不仅提高了开放输尿管再植术的成功率，而且对患者和家长也有显著的优势，如门诊手术、低发病率(如疼痛、疤痕)、较少并发症和降低成本。因此，在过去几年里，从再植治疗向注射治疗的重大转变已经被观察到(图)1）.

本综述的目的是总结目前内镜治疗VUR的适应证、注射药物、技术、成功率、并发症和潜在的未来应用。

2.材料和方法

2．1.治疗的目标

几乎没有证据表明任何方法的抗反流手术可以降低肾瘢痕或终末期肾脏疾病的发生率。有价值的治疗目标是预防尿路感染，特别是发热性尿路感染，避免长期使用抗生素，减少痛苦排尿膀胱尿道造影(VCUG)和辐射暴露的需要。内窥镜治疗的支持者认为降低UTI的发生率是治疗的主要目标。复发，虽然有可能，也可能发生在没有症状的情况下，并被视为亚临床，类似于在兄弟姐妹筛查后诊断为VUR或胎儿肾积水的个体。开放手术入路的支持者认为输尿管再植术可以永久治愈VUR，为了达到这一目标，增加发病率是值得的。在降低UTI风险方面，内窥镜治疗也可能达到这一目标，甚至比开放手术更好[7.-9.］．

２.２.迹象

输尿管再植入术和内窥镜治疗的适应症是完全相同的，包括抗生素预防后复发的尿路感染，一段时间观察后(>2年)持续的尿路感染，对抗生素预防的依从性差，以及新的肾瘢痕。当父母被告知有关手术选择时，明显倾向于内窥镜治疗[10那11］．内窥镜注射更常用于原发性VUR，而不是复杂的VUR(即与功能或解剖异常如神经源性膀胱或异位或百万计相关的VUR)。由于缺乏支持的临床资料，以及目前认为膀胱功能障碍和输尿管膀胱连接处的结构缺陷需要输尿管再植术，因此避免对复杂VUR进行内镜治疗。内镜治疗是食品和药物管理局(FDA)批准的II级至IV级VUR和初始内镜治疗失败的案例，但它已应用于所有VUR场景。开放输尿管再植入术是输尿管再植入术失败的治疗选择，而输尿管再植入术失败后内镜治疗已成功应用[12-14］．一般来说，内窥镜治疗是VUR的首选治疗方式，而输尿管再植入术仍保留于注射治疗失败、重大解剖异常(如:巨大的输尿管旁憩室、异位输尿管、巨量输尿管)以及医生或家长偏好的病例。

２.３.注射制剂

已经利用和遗弃了许多可注射膨胀材料，随着时间的推移，寻找理想的药剂，这应该是非深化的，非可通癌，生物相容性和可生物降解的。Teflon是用于治疗VUR的第一个膨胀材料，在美国的儿科泌尿外科被遗弃，因为材料迁移到遥远的器官和形成肉芽肿;然而，尚未报告Teflon的致癌作用[15-17］．硅酮也显示远处迁移和肉芽肿形成。它的致癌潜力一直有争议，但最有可能是未经证实的[18那19］．戊二醛交联牛胶原蛋白与天然胶原蛋白相比吸收程度较低，即使在皮肤试验阴性的患者中也会引起过敏反应[20.］．目前正在研究几种新的膨胀剂，如无机材料和自体组织。后者是非免疫原性的，然而，细胞采集和/或细胞培养是费时和昂贵的。右旋聚物/透明质酸共聚物(Deflux, Q-Med Scandinavia Inc, Uppsala, Sweden)易于注射，生物可降解，植入体体积稳定，且相对较大的粒径可防止远距离迁移[21那22］．它作为小儿泌尿外科注射用材料已有10多年的历史，由于其安全性和有效性，是目前首选的注射用药物。在动物组织中植入Deflux显示出时间依赖性的组织病理学改变。最初阶段主要是肉芽组织的长入、异物巨细胞反应和周围囊的形成。在后期，细胞成分大部分被富含胶原的基质所取代，而包膜保持不变[21］．这些发现在内窥镜注射失败并进行输尿管再植术的患者中得到了证实[22］．根据我们的经验，移植的Deflux在植入后4年基本没有变化。除了生物特性、膨化剂的成本和外科医生的经验，最终的选择可能取决于行政机构的批准，如欧洲药品管理局或FDA。

２.４.技术

目前内镜下成功率最高的方法之一是双水膨胀植入技术(HIT)。用配备有嵌入镜头的小儿膀胱镜进行膀胱镜检查。离置镜头允许将针直接通过输尿管直接通过输尿管而不弯曲针。膀胱填充到不到一半的容量以允许输尿管的可视化并避免次要输尿管的粘膜下层内的张力。通过放置在输尿管孔口（UO）的膀胱镜的尖端进行氢化物（HD），通过将灌溉袋放置在全流动上方约1米的灌溉袋来实现的压力流。远端输尿管的HD有用两个目的：它允许在中药注射部位的可视化和治疗进展评估（即输尿管拟合）。将针传递到UO中并在6点钟位置插入中药隧道。Sufficient bulking agent is injected to produce a bulge, which initially coapts the detrusor tunnel, while a second implant within the most distal intramural tunnel leads to coaptation of the UO (approximately 1–1.5 mL). Rarely, if the two intraureteric submucosal injections (double-HIT method) fail to coapt the ureter, a classic STING or a supraureteric injection is needed to achieve coaptation. The latter two injection sites are used more commonly in complex or redo cases (Figure2）.每次注射后进行HD，以监测治疗进展;当HD停止扩张UO时，已经达到了适当的适应。在我们的机构，所有的程序都是在门诊的基础上进行的，所有的患者术前接受抗生素预防，这一直持续到VUR得到确认。x线照片的成功定义为术后VCUG的0级VUR，在一次治疗后的1到3个月。然后每年对患者进行临床随访，以确定临床成功和复发。

我们已经表明，Deflux泡的大小，由超声确定，与治疗成功相关;如果使用HIT方法测量的体积高于注射体积的25%，则治愈率为90%，使用双重HIT方法则治愈率为95% [23那24］．因此，作为前瞻性临床试验的一部分，我们正在评估内镜注射后4至6周的膀胱超声测量Deflux泡。如果保留体积为>25%，停用抗生素，1年后才获得VCUG，对患者进行临床随访。如果容积小于25%或有临床适应症，将获得较早的VCUG。该方案允许识别临床显著的VUR，并将评估长期成功率。如果远期VCUG效果良好，或者患者临床表现良好，术后VCUG将被排除。

3.结果与讨论

3．1.成功率

在几个大系列中评估了VUR内窥镜治疗的结果（表1）.大多数研究包括原发性和复杂的VUR病例。这些研究之间的解释和比较受到不同的纳入标准(例如，是否有复杂的VUR, I级，V级)、不同的随访时间、成功定义以及单次与多次注射的干扰。然而，目前大多数系列报道的治愈率都超过85%。年龄、性别和双侧VUR未被证明能预测治疗结果。虽然STING技术在VUR等级较高的情况下成功率较低，但HIT方法在所有VUR等级至V级的情况下取得了相似的结果[5.］．对复杂VUR的内镜治疗进行了小范围的评估，成功率取决于相关病理(见表)2）.一般来说，复杂的VUR病例的治愈率低于原发性VUR。VUR与神经源性膀胱相关的治疗显示出可接受的结果，而排尿功能障碍是治疗失败的一个重要预测因素[13那25］．内镜下注射已成功用于输尿管再植入或初始注射的患者中的患者[13那14那26］．在大多数情况下，重新实现或第二次注射后的注射会在大多数情况下都是疗效，而第三次注射被证明是不太成功的[27那28］．有症状的患者可采用内窥镜治疗移植肾的返流输尿管。虽然这种方法只有一半的病例是治愈的，但它代表了一个有吸引力的选择，在免疫损害和伤口愈合特性减少的环境下，开放性手术[29］．与解剖异常相关的VUR，以前被认为是内窥镜治疗的禁忌症，最近被证明可以接受注射治疗[30.-32］．

有许多因素可能会影响程序的成功。术前（即患者选择），术中（即注射技术）和术后变量与治疗结果相关联（表3.）.术后，失败可能由Deflux移位(移植物迁移)、破裂(粘膜破裂)或溶解(移植物体积减少)引起。

３．２．优势

与输尿管再植术相比，内镜下VUR治疗对患者和家长有很大的好处。手术通常持续不到15分钟，而且是在门诊进行的。虽然治愈率正在接近开放输尿管再植术，但严重的并发症很少。内镜治疗为患者提供了更大的便利，降低了发病率(如疼痛、腹部疤痕)，并降低了成本[43那44］．因此，父母对内窥镜治疗的明显偏好是明显的[10那11］．最近的一项研究表明，患者和家长都认为注射治疗是VUR治疗中最不麻烦的方面，其次是抗生素预防和VCUG [8.］．

３．３．并发症

内镜下VUR治疗后最常见的并发症是新的对侧VUR(2.3-17.3%)和治疗失败[35那38］．不到4%的儿童在手术后数小时内会出现腹痛或呕吐，并且对止痛药均有反应[5.］．未观察到肉眼血尿、尿潴留或发热性尿路感染。内窥镜治疗VUR最重要的潜在并发症包括0.6%的输尿管梗阻风险[45］．我们在1200多例输尿管注射中有4条输尿管阻塞(2例患者)，或<0.3%。一个7个月大的男孩，双侧V级VUR和脊柱裂发展为急性肾功能衰竭，并放置双侧输尿管支架。使用0.7 mL STING技术。术后取出支架后的VCUG显示双侧V级VUR，并进行膀胱造口术。有趣的是，5年后进行膀胱扩张术时未见VUR。1例6岁女童使用1.1 mL和0.7 mL HIT后发生双侧输尿管梗阻。双侧肾造瘘管放置并在正常顺行性研究后6周取出。VCUG没有显示任何VUR的证据，不需要进一步治疗。

可能增加阻塞风险的因素包括膀胱功能障碍和显着扩张的输尿管。患有复发性Vur的患者通常仍然是无症状的，没有危险因素，例如肾盂肾炎，如幼年，功能障碍或utis的重要历史可以被脱离抗生素预防[46］．经x线透视成功的内镜治疗后发热性尿路炎需要评估复发性尿路ur。

3．4．潜在的应用前景

随着内镜治疗继续应用于更复杂的VUR病例和结果数据的获得，内镜治疗的适应证可能超过原发性VUR的范围。例如，在美国，FDA不再认为双侧输尿管是使用Deflux内镜治疗的禁忌症。对复杂的VUR病例进行预后分析有助于术前咨询和患者选择，并配合适当的技术进一步提高内镜下VUR治疗的成功率。随着成人复发肾盂肾炎患者对VUR的评估更加一致，可能会出现对VUR有明显要求和疾病特征的患者群体。最后，一旦有了更准确的VUR消退/持久性预测指标，对于VUR消退概率较低的患者，内镜治疗可能会更频繁地作为主要治疗手段。

4.结论

内窥镜治疗VUR为患者提供了显著的优势，并避免了潜在的复杂的开放手术。虽然内窥镜治疗原发性VUR的成功，输尿管再植入术，但它是可以接受的复杂病例的VUR。因此，内窥镜注射已经成为VUR的一线治疗，而输尿管再植入术仍保留于注射治疗失败或重大解剖异常的病例。新型注射药物的开发与内镜技术的改进将继续加强内镜治疗VUR的作用。

缩写

VUR:	膀胱输尿管的回流
UTI：	尿路感染
刺:	次级计射精注射液
VCUG:	排尿膀胱型空历
食品药品监督管理局:	美国食品和药物管理局
冲击:	Hydrodistention植入技术
高清:	散发
UO:	输尿管口。

参考

1. S. H. Jacobson, S. Hansson，和B. Jakobsson，“膀胱输尿管反流:发生和长期风险，”儿科学报》杂志上，卷。88，pp。22-30,1999。视图:谷歌学者
2. J. S. Elder, C. A. Peters, B. S. Arant, Jr. et al，“儿童膀胱输尿管返流指南小组总结报告:儿童原发性膀胱输尿管返流的处理，”泌尿外科杂志，第157卷，第1期5，第1846-1851页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. E. Matouschek，《经尿道einspritung von Teflonpaste经尿道einspritung von Teflonpaste经尿道einspritung von Teflonpasteder Urolege Ausgabe a，第20卷，第2期。5，页263-264,1981。视图:谷歌学者
4. B. O'Donnell和P. Puri "内镜下注射聚四氟乙烯治疗膀胱输尿管反流"英国医学杂志第289卷，第289期。6436，第7-9页，1984。视图:谷歌学者
5. A. J. Kirsch, M. Perez-Brayfield, E. A. Smith，和H. C. Scherz，“改良的穿刺术纠正膀胱输尿管反流:改良的输尿管壁内粘膜下植入的结果”泌尿外科杂志(第171卷)6，第1部分，第2413-2416页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. R. N. Yu和D. R. Roth，“使用内窥镜注射非动物稳定透明质酸/右旋聚体凝胶治疗膀胱输尿管反流:单个外科医生在儿童患者中的初步经验，”儿科，卷。118，没有。2，pp。698-703，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. U. Jodal, J. M. Smellie, H. Lax，和P. F. Hoyer，“严重膀胱输尿管反流儿童随机治疗的十年结果。国际儿童反流研究的最终报告小儿肾脏学第21卷第2期6，第785-792页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. a . Stenberg和G. Läckgren，“使用稳定的非动物透明质酸/右旋聚体凝胶(NASHA/DX)治疗儿童膀胱输尿管反流:一项长期观察研究，”儿科泌尿外科杂志，第3卷，第2期。2，页80-85,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. J. M. Elmore, A. J. Kirsch, E. A. Heiss, A. Gilchrist，和H. C. Scherz，“成功输尿管再植术与内窥镜右旋聚物/透明质酸植入后儿童尿路感染的发生率，”泌尿外科杂志，卷。179年，没有。6，PP。2364-2368,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. K. Ogan, H. G. Pohl, D. Carlson, A. B. Belman，和H. G. Rushton，“父母在膀胱输尿管反流管理中的偏好”，泌尿外科杂志第166卷第1期1，pp。240-243,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. N. Capozza，A. Lais，E. Matarazzo，S. Nappo，M.Patricolo和P.Caione，“vesico输尿管回流的治疗：一种基于父母偏好的新算法”国际现代泌尿外科杂志，第92卷，第2期3，页285-288,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. J. M. Elmore, A. J. Kirsch, M. R. Perez-Brayfield, H. C. Scherz, M. A. Koyle，“膀胱输尿管反流内镜手术失败后的抢救性膀胱外输尿管再植术”，泌尿外科杂志第176期3，页1158-1160,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. M. Perez-Brayfield, A. J. Kirsch, T. W. Hensle, M. A. Koyle, P. Furness, H. C. Scherz，“右旋聚物/透明质酸内镜治疗复杂膀胱输尿管反流病例”，泌尿外科杂志第172卷第1期4，补充1，第1614-1616页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. D. Kitchens, E. Minevich, W. DeFoor等，“内窥镜注射右旋聚醣/透明质酸共聚物纠正输尿管膀胱造瘘失败后的膀胱输尿管反流，”泌尿外科杂志第176期4，增刊1,1861-1863页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. A.A.Malizia，Jr.，H.M.Reiman，R.P.Myers等，“血管脱丽丽丽氏族聚四氟乙烯（Teflon）后的迁移和肉芽肿反应”，“美国医学协会杂志，卷。251，没有。24，PP。3277-3281,1984。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. P. A. Dewan，“注射聚四氟乙烯(Polytef)致癌吗?”,英国泌尿学杂志，第69卷，第2期1，第29-33页，1992。视图:谷歌学者
17. I. A. Aaronson, R. A. Rames, W. B. Greene, L. G. Walsh, U. A. Hasal, P. D. Garen，“内镜治疗反流:特氟隆迁移到肺和大脑，”欧洲泌尿外科，第23卷，第2期。3，第394-399页，1993。视图:谷歌学者
18. D. R. Henly, D. M. Barrett, T. L. Weiland, M. K. O'Connor, A. A. Malizia, and A. J. Wein，“用于尿道周围注射的微粒硅:局部组织效应和迁移搜索”，泌尿外科杂志，第153卷，第153期6，第2039-2043页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. E. C. Janowsky, L. L. Kupper，和B. S. Hulka，“硅胶乳房植入物与结缔组织疾病风险之间的meta分析，”新英格兰医学杂志，第342卷，第2期11，页781 - 790,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. L. Cooperman和D. Michaeli，“可注射胶原铁奖的免疫原性 - II：回顾性审查七十二次测试和治疗患者”美国皮肤科学院学报，第10卷，第5期。4，第647-651页，1984。视图:谷歌学者
21. 一种。Stenberg，E. Larsson，A. Lindholm，B. Ronneus，A. Stenberg和G.Läckgren，“可注射的葡聚糖植入物：组织病理学，体积变化和DNA分析，”北欧泌尿和肾脏学杂志第33卷第3期6，第355-361页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. A. Stenberg, E. Larsson，和G. Läckgren，“右旋聚体透明质酸内镜治疗膀胱输尿管反流:组织学发现，”泌尿外科杂志第169卷第1期3，页1109-1113,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. L. P. McMann, H. C. Scherz, a . J. Kirsch，“儿童膀胱输尿管反流内镜治疗后右旋聚物/透明质酸共聚物植入物的长期保存:超声容量分析，”泌尿外科杂志第177期1，页316-320,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. J. A. Molitierno, H. C. Scherz，和A. J. Kirsch，“右旋聚物透明质酸共聚物内镜治疗膀胱输尿管反流”，儿科泌尿外科杂志．在出版社。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. N. Capozza, A. Lais, E. Matarazzo, S. Nappo, M. Patricolo, and P. Caione，“排尿功能障碍对膀胱输尿管反流内镜治疗结果的影响”，泌尿外科杂志，卷。168，没有。4，补充1，pp。1695-1698,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
26. J. M. Elmore, H. C. Scherz, A. J. Kirsch，“右旋聚物/透明质酸治疗膀胱输尿管反流:初始治疗失败后的成功率”，泌尿外科杂志第175期2，第712-715,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. J. S. Elder, M. Diaz, a . a . Caldamone等，“膀胱输尿管反流的内镜治疗:一项meta分析- i:反流消除与尿道感染，”泌尿外科杂志第175期2，第716-722页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. G.Läckgren，N.Wåhlin，E.Sköldenberg和A. Stenberg，“用葡萄酒/透明质酸共聚物对葡萄质输出回流进行的儿童的长期随访”泌尿外科杂志第166卷第1期5，页1887-1892,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. J. B. Campbell, T. S. Lendvay, M. C. Risk等，“儿童症状性反流性肾移植输尿管膀胱造瘘的内镜治疗”美国泌尿学会年会论文集，美国加州阿纳海姆，2007年5月。视图:谷歌学者
30. J. A. Molitierno, Jr.， H. C. Scherz，和A. J. Kirsch，“内窥镜注射右旋聚醣透明质酸共聚物治疗双侧输尿管膀胱输尿管反流”，儿科泌尿外科杂志．在出版社。视图:出版商的网站|谷歌学者
31. W. H. Cerwinka, H. C. Scherz, A. J. Kirsch，“儿童膀胱输尿管反流合并输尿管旁憩室的内镜治疗”，泌尿外科杂志，第178卷，第2期4, pp. 1469-1473, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
32. B. Chertin，N. Mohanan，A. Farkas和P. Puri，“内窥镜治疗vesicoureteral回流与尿辨用椰子相关”，“泌尿外科杂志，第178卷，第2期4，补充1，第1594-1597页，2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
33. N. Capozza, a . Lais, S. Nappo和P. Caione，“膀胱输尿管反流的内镜治疗的作用:17年的经验，”泌尿外科杂志第172卷第1期4，补充1，第1626-1629页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
34. A. J. Kirsch, J. M. Elmore, J. Molitierno，和H. C. Scherz，“双HIT方法用于内镜下纠正膀胱输尿管反流”美国泌尿学会年会论文集2006年5月，美国佐治亚州亚特兰大。视图:谷歌学者
35. J.-W。van Capelle, T. de Haan, W. El Sayed, a . Azmy，“内镜下植入聚二甲基硅氧烷治疗儿童膀胱输尿管反流的长期疗效:对两个欧洲中心前195例连续患者的回顾性分析，”国际现代泌尿外科杂志，卷。94，否。9，pp。1348-1351,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
36. 是。Kajbafzadeh，Z. Habibi和P. Tajik，“内窥镜次生尿区注射器用于治疗vesicoureteral回流”泌尿外科杂志第175期4，第1480 - 1483,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
37. P. Puri，M. Pirker，N. Mohanan，M. Dawrant，L. Dass和E.Colhoun，“次生右旋体/透明质酸注射作为第一线治疗在高级别vesicoureteral回流中的管理”泌尿外科杂志第176期4，增刊1，第1856-1860页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
38. A. J. Lorenzo, J. L. Pippi Salle, U. Barroso等人，“内镜膀胱输尿管反流矫正最有力的决定因素是什么?单一机构6年经验的多元分析，”泌尿外科杂志第176期4，增刊1，第1851-1855页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
39. K. J. Pinto, J. Pugach和J. Saalfield，“右旋聚体/透明质酸注射后定位灌注造影剂膀胱造影缺乏用处”泌尿外科杂志第176期6、2006年。视图:出版商的网站|谷歌学者
40. M.T. Lavelle，M.J.Conlin和S. J.Skoog，“次射流注射除载物，用于校正回流：预测成功的因素分析”泌尿外科，卷。65，不。3，pp。564-567，2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
41. S. Yucel，A.Gupta和W. Snodgrass，“多变量分析对葡萄酒输注的甲氧化物/透明质酸注射成功的因素分析”泌尿外科杂志第177期4, pp. 1505-1509, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
42. J. C. Routh, Y. Reinberg, R. A. Ashley等，“右旋聚物/透明质酸注射的输尿管内和下三角技术疗效的多因素比较，”泌尿外科杂志，第178卷，第2期4，增刊1，第1702-1706页，2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
43. G. Kobelt, D. A. Canning, T. W. Hensle, G. Läckgren，“内窥镜注射右旋糖酐/透明质酸共聚物治疗膀胱输尿管反流的成本效益”，泌尿外科杂志第169卷第1期4，第1480-1484页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
44. 右旋旋聚物/透明质酸共聚物治疗膀胱输尿管反流的成本效益。1:替代外科治疗，”泌尿外科杂志第176期4, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
45. D. R. Vandersteen, J. C. Routh, A. J. Kirsch等，“右旋聚物/透明质酸共聚物输尿管下注射术后梗阻”，泌尿外科杂志第176期4, pp. 1593 - 1595,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
46. C. S. Cooper, B. I. Chung, A. J. Kirsch, D. A. Canning, H. M. Snyder, III，“对患有膀胱输尿管反流的较大儿童停止预防性抗生素的结果”，泌尿外科杂志第163期1，页269 - 273,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2008 Wolfgang H. Cerwinka等人。这是一篇发布在创意公共归因许可证，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。