文摘
背景。排尿膀胱尿道照片是孩子和父母痛苦。非药物方法减少痛苦。药理干预VCUG专注于镇静和镇痛,anxiolysis,健忘症。镇静了成本、时间和安全问题。我们应该使用代理和路线?我们确保镇静不影响诊断vesicoureteric回流的能力?方法。文献检索Medline、EMBASE,科克伦数据库。审查发现的比较研究。结果。综述了七比较研究包括两个随机对照试验。咪达唑仑口服(0.5 - -0.6毫克/公斤)或鼻内(0.2毫克/公斤)是有效的对排泄动态没有明显影响。证据不足推荐其他镇静代理被发现。更深层次的镇静代理可能会干扰排泄动态。结论。咪达唑仑减少VCUG痛苦,导致失忆,似乎并不妨碍排泄动态。咪达唑仑结合简单的镇痛是一种有效的方法来减少痛苦的孩子接受VCUG。
1。介绍
的排尿膀胱尿道照片(VCUG)是诊断的金标准vesicoureteric返流(VUR)和许多其他膀胱条件(1,2]。VCUG是过程主要表现在婴幼儿在Radiology Department [3]。有越来越多的认为干预VUR效果低于预期,但是仍有许多争论(4- - - - - -11]。孩子需要意识,尿导管插入,然后膀胱充满radio-opaque材料,要求孩子自发无效(12]。这个过程创造了痛苦的孩子,父母,和偶尔的员工13- - - - - -15]。非药物方法来减少这种痛苦则包括教育过程前,期间分心,奖励后(14,16- - - - - -28]。
药理干预措施主要集中在镇静,还可能包括有益的镇痛、抗焦虑药,失忆的效果(29日,30.]。镇静带来了成本、时间和安全问题(1,29日- - - - - -33]。还不确定我们是否能预测哪个孩子会有痛苦或我们是否应该稳重经常(34]。我们应该用哪个代理,和最好的给药途径是什么?大部分孩子VCUG就不会有一个之前。应对方式和亲子互动是痛苦的重要决定因素在医疗过程中(34]。镇静代理很好安全上下文中的镇静服务提供必要的人员和设备管理镇静在年幼的孩子35- - - - - -37]。那些稳重的孩子应该准备无意更深的镇静,基本生命支持,气道管理(29日- - - - - -31日,38,39,40]。先进的帮助应该是可用的。时间和成本因素限制的介绍distress-reducing干预。镇静恢复区域和员工时间的主要成本因素。药物本身是相对便宜。最后,我们确保镇静不影响VCUGs能力诊断vesicoureteric回流?
2。方法
这些方法包括敏感搜索PubMed (1950 - 2007), EMBASE (1980 - 2007), Cochrane系统评价的数据库,并登记Cochrane随机对照试验。文章VCUG条款被确认通过尿路造影术(网状标题爆炸),排尿,或排尿膀胱尿道照片使用通配符搜索拼写的变化。缩写VCUG和MCUG也使用。确定镇静的文章,以下使用网格计算爆炸:“催眠镇静药,“有意识的镇静,咪达唑仑,异丙酚,水合氯醛和一氧化二氮。“镇静”是搜索词作为标题。VCUG搜索和镇静搜索的结果是结合在一起的。没有限制的语言搜索,但只有英语文章综述了。进一步的研究发现从书目。未发表的研究没有积极寻求。
3所示。结果
Medline搜索(2008)发现其中234篇论文17的利益被认为是(6,8,13,14,16,41- - - - - -52]。EMBASE搜索发现额外的416篇论文8篇论文感兴趣的(27,35,53- - - - - -59]。科克伦随机对照试验注册没有发现更多感兴趣的文章。Cochrane系统评价的数据库上发现一个评论干预主要vesicoureteric倒流,但没有对这个过程(镇静7]。进一步评估确定的书目39感兴趣的论文(2- - - - - -5,9,11,15,17,18,19,20.,21,22,26,28,34,37,40,60- - - - - -81年]。四篇论文对麻醉学VCUG被发现,包括讨论(82年- - - - - -85年]。
任何研究比较镇静对另一个的镇静剂,安慰剂,或标准治疗VCUG了。一篇法语文章(77年)和一个波兰语篇(56)并不包括在内。研究设计列于表1。结果措施和结果表2(41,43,45,47,52,59]。质量评估表所示3。只有两个研究[45,52与Jadad评分[]是高质量的86年的4或更多。一个未发表的比较研究发现,但不包括(68年]。
4所示。讨论
避免VCUG的痛苦的最好办法是不做手术。一种更好的方式来形象vesicoureteric回流最近在一篇社论中讨论的长者(55]。尽可能多的可用的证据表明我们不是VUR影响的结果,那么VCUGs可能命令(7,93年]。可能的选择包括多普勒超声(94年)或超声对比(61年]。耻骨弓上的方法来避免catheterisation似乎有前途但仍然需要填充和排泄49]。方法检测回流不排泄受损回流只可能存在于一些空洞(95年),尽管这一事实是否这是很重要的是讨论96年]。核医学扫描可以替代或可以选择那些更有可能受益于VCUG [67年]。核医学膀胱镜检查替换radio-opaque与pharmacolabelled材料较低的辐射,但否则VCUG非常相似。目前,VCUG仍然是黄金标准直到微创测试开发(1]。至少,我们应该完善我们现有的技术(12]。
5。痛苦,痛苦,和预期的焦虑
痛苦是一个包含所有的术语,它可能会或可能不会包括疼痛刺激。这可以证明对手术的恐惧,疼痛反应前疼痛的刺激,或焦虑行为之前计划的事件。痛苦在排尿膀胱尿道照片一直在观察和控制的研究报道。菲利普斯et al。13]表明,52岁的73名儿童(71%)经历了严重的困境,严重的痛苦,或恐慌在格罗宁根遇险评定量表(90年]。群等人发现严重或严重的痛苦中检测出61%的在VCUG unsedated孩子在某个阶段。这种程度的痛苦可能是短暂但通常被认为是不可接受的。这痛苦不仅仅是由于尿道catheterisation,而且膨胀的膀胱和随后的排泄的尿液在社会异常情况(图1)。痛觉受器与膀胱尿道粘膜和拉伸受体有关提供外围疼痛信号,但大多数的痛苦是皮质的。
痛苦也可以体现在父。父母的看法的恐惧、痛苦和疼痛在孩子预计要大于现实(51]。
6。心理治疗(非药物治疗)
心理治疗应考虑第一个,因为他们通常很少或根本没有风险。有很多方法可以减少儿童的痛苦过程(19),甚至更多的挑战研究和实施心理干预控制孩子的痛苦97年]。干预可能之间简单的教育(28)和结构化玩治疗(14,76年和催眠42]。准备,分心,和安慰之前,期间和之后的过程可能会减少痛苦的过程22,69年,75年]。儿童父母的存在是安慰痛苦的过程,应该鼓励特定VCUG尽管缺乏证据(23]。
那些已经被VCUG以前痛苦似乎是理想的候选人镇静,但大部分孩子不会有以前的VCUG。因素可能会降低儿童的痛苦在VCUG包括“努力控制”的孩子和家长应对和distress-promoting行为的34]。没有验证预测工具存在VCUG痛苦。
7所示。药物治疗
anxiolysis药物治疗包括镇静,镇痛,失忆,麻醉。
7.1。镇静代理
镇静继续很难定义(63年]。在VCUG的情况下,需要一定程度的意识。这可能被定义为光镇静,和矛盾修饰法的使用“有意识的镇静”被气馁(98年]。
咪达唑仑
所选的研究,5咪达唑仑治疗手臂和4的口腔和鼻内。口服剂量咪达唑仑在两项研究(0.5毫克/公斤45,47另外两个研究)和0.6毫克/公斤(41,43]。最大剂量15毫克。摄入和程序之间的时间从15到30分钟不等。鼻内剂量在一项研究中是0.2毫克/公斤,最大5毫克,这是管理过程(前5分钟52]。大量的行为措施(表1)。展示的所有研究大大减少痛苦与咪达唑仑在各种测量工具。一些负面影响。咪达唑仑可能导致矛盾的激动不良反应在不到5%的儿童(99年]。这些反应已被证明在病例报告改善使用咪达唑仑的解药(flumazenil)在成年人One hundred.和孩子们101年]。氯胺酮、离解麻醉已被证明是更有效的比增加剂量咪达唑仑或安慰剂的随机对照试验(99年]。
这项研究由Stockland et al。52)对95名儿童相比,鼻内咪达唑仑(0.2毫克/公斤,最大5毫克)安慰剂。护士报告趋势简单过程咪达唑仑组(),女孩比男孩更容易报道()。没有严重不良事件报告。父母觉得咪达唑仑的政府比安慰剂(不舒服)。父母觉得咪达唑仑catheterisation,排泄,整个过程更舒适(,,、职责)。作者报告值,也没有绝对的分数,这使得它不可能估计治疗效果大小或临床意义。
当前作者及其同事的一项研究[45]相比口服咪达唑仑(0.5毫克/公斤,最大的15毫克)在125年儿童VCUG安慰剂。行为的观测是在117年完成。这是唯一的研究,计算先验电力需求或试图量化治疗的效果。我们认为纸高度使用Jadad评分[86年]。我们没有发现严重不良事件。儿童的数量经历严重或严重的痛苦(格罗宁根遇险评定量表(研磨)2)在任何阶段的过程是34(61%),安慰剂组和咪达唑仑组16例(26%)。数量需要治疗,以减少严重或严重严重的痛苦一个孩子为2.9 (95% ci 1.9 - -5.5)。VUR被发现在16%的儿童。本研究仅限于岁以上的儿童一年。
一氧化二氮(O)
两项研究评估一氧化二氮与连续流设备给在50%和70%。Keidan等人相比,50%一氧化二氮在23个孩子0.5毫克/公斤24孩子没有安慰剂组(口服咪达唑仑47]。他们没有发现区别咪达唑仑和50%氧化亚氮虽然他们没有设计这是一个等价的研究中,并没有完成功率计算。排尿的时候有一个趋势是不再氧化组(15.3分钟和7.2分钟),但它并没有达到统计学意义()。一氧化二氮显著更快的恢复时间,复苏在29分钟和63分钟()。zy等人70%连续一氧化二氮仅用于尿道catheterisation VCUG阶段107年一群年长的孩子,并与同期其他107名儿童(标准治疗59]。作者没有选择随机选择研究基于招聘困难和父母的期望。短暂的行为困扰分数(BBDSs)证明了选择了观测工具(102年]。Wong-Baker面临规模是自我报告工具(103年]。VCUG集团(44(范围),bdd的11 - 100)nonsedated组和11(范围0 - 67)镇静组()。后立即catheterisation, Wong-Baker面临规模是nonsedated 6组和中值0镇静组()。竣工时间这两项研究报道,但没有研究报道VUR分级或残余体积。
其他代理
合唱水合物与口服咪达唑仑和安慰剂在一项研究中41]。25毫克/公斤的剂量并没有发现统计学上不同于安慰剂在减少痛苦。这可能是由于剂量不足或缺乏动力。镇静规模三氯乙醛与安慰剂也不显著,因此,建议选择过低剂量。没有足够的数据来评估对排尿动力学的影响。
一个回顾性研究异丙酚的使用历史选择控制审查(48]。虽然这是一个试图创建一个使用低剂量的异丙酚镇静状态,研究需要一个麻醉师的存在。在这项研究中,低剂量的异丙酚输注后七氟醚气体感应和静脉插管插入。本研究发现,异丙酚减少孩子的能力完全无效,这可能会干扰VUR的诊断。
7.2。Anxiolysis
在回顾研究中使用的剂量咪达唑仑是抗焦虑药。许多孩子可能出现全意识更多的合作,而另一个孩子给同样的剂量可能出现昏昏欲睡。anxiolysis结束和镇静开始尚不清楚,但会有一个大的重叠。
7.3。镇痛
有一个广泛的止痛剂可用于儿童(104年]。咪达唑仑不提供任何镇痛,因此应该补充了一个简单的镇痛。
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是最常见的儿童镇痛提供了低副作用和成本。之前它是经常提供儿童疫苗接种等其他潜在的痛苦过程。对乙酰氨基酚通常是甜的糖浆中提供基础,并可能被用来掩盖苦味的咪达唑仑。对乙酰氨基酚糖浆有很多配方,适口性可能会有所不同(105年]。
口服蔗糖
口服蔗糖是一种有效的镇痛在新生婴儿,并受到一些对照试验和Cochrane综述(106年]。虽然没有研究检测其效果VCUG痛苦,它似乎是一个简单的可能有效的干预3个月以下的儿童年龄的风险较低。
一氧化二氮
一氧化二氮是一种强大的镇痛与中央门冬氨酸受体,对咪达唑仑和这是一个潜在的优势。Keidan等人的研究比较咪达唑仑和连续流一氧化二氮没有发现差异FLACC分数(91年),一定程度的疼痛最近用于过程痛苦(107年]。Keidan等人的研究没有设计为一个等价的研究中,并没有完成功率计算;所以真正的区别可能没有被发现的研究。
鸦片
没有研究看着鸦片使用VCUG痛苦。鼻内咪达唑仑已被证明有效,和鸦片也可能是由这条路。鼻内芬太尼显示承诺快速,易于管理严重疼痛的镇痛儿童急诊科(108年]。鸦片会干扰膀胱功能(109年]。
局部麻醉剂
利多卡因凝胶已经被证明可以减少对VCUG catheterisation的痛苦,但是10分钟的过程重复应用利多卡因凝胶的尿道口是必需的。作者没有衡量这个过程的影响但只有catheterisation之后的痛苦。似乎合理的用它伤害的风险,但添加成本较低(66年]。进一步研究对儿童是必需的。
7.4。麻醉
有越来越多的使用深层镇静在手术室nonanesthesiologists [110年]。有争论应该使用哪个代理在手术室和谁应该提供这个服务63年]。VCUG,麻醉剂得到避免与尿道catheterisation相关的创伤,然后允许孩子并完成VCUG醒来。这并不是避免膀胱膨胀造成的痛苦或排尿。它也需要一个麻醉师和完整的成本与麻醉和复苏。
8。谁应该得到镇静?
许多孩子在VCUG不经历痛苦。这可能与以前的经验,应对风格,父母的影响,员工技能,和同情心。发育因素和孩子和家长的教育水平是很重要的。然而,许多孩子,谁会没有预测,可能会经历痛苦。父母观念的过程,大多数父母会要求一些药物治疗有效,安全,和可用的(43,47]。
9。镇静影响联邦的能力诊断回流?
镇静对空隙可以测量能力的影响与间接或直接的措施。间接措施包括充盈量、残余体积和排尿的时间。Bozkurt等人仔细检查尿动态变量的影响下咪达唑仑(62年]。他们使用了high-intranasal剂量为0.5毫克/公斤。Stockland等人鼻内使用咪达唑仑剂量为0.2毫克/公斤,而没有发现逆流分级组之间的差异(52]。他们没有执行权力的计算,所以仍有可能错过一个真正的效果。群等人认为是临床上重要的区别在VUR真正转变的一个等级下降了一半的受试者使用咪达唑仑(45]。检测不同很重要,所以使用了90%的力量。之间没有差别在VUR分级组(非线性混合模型分析,)。没有证据表明体积注入两组之间的差异()。
10。结论
儿童镇静减少痛苦的排尿膀胱尿道照片之前不良或有可能陷入困境。咪达唑仑是代理研究最多,有很好的安全性。口服剂量的0.5 - -0.6毫克/公斤或鼻内剂量为0.2毫克/公斤似乎有效。大多数孩子没有VCUG之前,它可能很难预测会有痛苦。当给予口服咪达唑仑的孩子经常0.5毫克/公斤,对待他们所需要的数量是2.9 (95% ci 1.9 - -5.5)消除严重或严重的痛苦。连续流一氧化二氮出现承诺,特别是发病和恢复时间快,但是它有潜力更大更深的镇静。这可能会干扰排泄,需要进一步的研究。咪达唑仑似乎不干扰VCUG诊断vesicoureteric回流的能力使用间接(残余体积)和直接(VUR分级)措施。有许多孩子会避免痛苦如果他们镇静。局部麻醉服务应该订婚,和安全指导方针应遵循,确保这个安全有效的治疗可能会实现。
承认
怀卡托医学研究基金会的资助原联邦镇静研究使本文成为可能。