手术的结果和医疗管理治疗膀胱输尿管的反胃

文摘

评估的相对优势的医疗和手术膀胱输尿管的返流(VUR)管理有限的一些前瞻性研究比较这些策略。那些试验报告,唯一一致的积极发现一直发热性泌尿道感染发生率较低儿童接受外科治疗与药物治疗相比。研究未发现显著差异在总体的泌尿道感染发生率,利率或新肾瘢痕或发展现有的疤痕。很可能有孩子的一个子集VUR VUR那些受益于积极的治疗,但是我们还不能够完全确定哪些孩子这些。希望未来的研究将进一步阐明儿童的治疗是有用的。

1。介绍

尿路感染(UTI)是最常见的一种严重的细菌感染孩子。累积发病率为1 - 2%在男孩和女孩之间的3 - 7%,和70年至000年000 - 180年度美国出生队列将有泌尿道感染,6岁时1]。大约30 - 50%的泌尿道感染的孩子被发现膀胱输尿管的回流(VUR,逆行流的尿液从膀胱输尿管或肾)。因为VUR(特别是当兼顾UTI)与肾疤痕的风险增加有关,蛋白尿、高血压、子痫、终末期肾病(ESRD) [2),泌尿道感染的儿童通常接受VUR的诊断评估和治疗。

除了与泌尿道感染,VUR也是一个高度遗传条件,显示一种常染色体显性遗传传输模式,与可变外显率。VUR可能发生在多达66%的VUR患者的后代(3兄弟姐妹之间的],VUR的流行指数(VUR患者大约是32%4]。

它一直欣赏有复发性泌尿道感染之间的联系,VUR和肾实质疤痕5]。传统范式认为,一旦感染病原菌建立膀胱,VUR允许这些细菌的存在获得上大片,入侵临床急性肾盂肾炎(肾实质和生产6]。由此产生的炎性反应可能导致组织损伤,纤维化和瘢痕易感个体。

一般来说,大多数管理策略VUR试图地址和失败这一过程在不同的点沿着致病性序列。医疗管理与抗菌素预防试图维持无菌尿,呈现VUR本身相对无害的,因为没有细菌到达和侵入肾脏。Antireflux手术(ARS),相比之下,重新配置晚期限改变为输尿管膀胱连接处解剖学屏蔽上,因此,任何的膀胱炎,肾盂肾炎发生不能进步。

然而,这个模型已经质疑近年来数据的许多假设VUR范式的挑战。长期研究表明,肾疤痕可以发生在孩子没有VUR,和肾瘢痕在儿童中并不常见,甚至高程度的回流[7,8]。拉什顿等人指出,新肾疤痕形成较少在急性肾盂肾炎肾脏与VUR比那些没有VUR [9),和其他的研究也支持这些发现在某种程度上(10]。终末期肾病和移植注册中心维护自1960年代还没有显示出减少的比例情况下由于VUR人们所预料的,如果管理策略制定了从那时起有重大影响肾瘢痕和肾功能不全(7,11]。

我们将在下面看到,很难证明目前的管理策略VUR导致明显改善的结果。因为这些管理策略是基于假设泌尿道感染的病理生理学,VUR,肾疤痕,如果这种假设是不正确的,那么它不应该惊讶我们干预似乎有很少或没有影响。

2。医疗管理

抗菌素的使用,以减少复发和/或慢性泌尿道感染的可以追溯到1940年代和50年代,儿童和支柱的初始管理诊断出患有VUR。基于认为抗菌素预防是安全的,有效的,和容易容忍,一代又一代的儿童VUR多年接受这种治疗,等待VUR的自发的决议。等人形成了大量的经典研究的基础预防作为一个管理工具(2,5,12]。在众多系列,做出开创性的观测组织了关于VUR之间的关联,泌尿道感染,和消极的肾结果包括疤痕和减少肾增长,和发达的假设有关的明显好处与VUR抗菌素预防儿童。他们指出,儿童连续抗菌素预防复发性泌尿道感染似乎已经少于那些断断续续的抗生素,这孩子阻止抗生素似乎容易复发之后不久,和越来越多的感染与肾疤痕的风险增加相关。尽管开创性的,这些数据是基于非随机化,回顾评论,因此不能充分控制混杂因素和偏见。

因此,抗菌预防缺乏基本的证据在预防泌尿道感染或肾瘢痕的疗效。没有三个随机对照试验比较抗生素预防和治疗(仅监视)已报告(13- - - - - -15),其中一个只发表在会议论文集(14]。没有试验发现显著差异在泌尿道感染的发病率或肾瘢痕治疗与:组。在最近的研究(15),受试者继续抗菌预防或治疗2年,然后随访药物治疗一个额外的2年。没有泌尿道感染的差异率在2年或4年。最近的一项以人群为基础的研究使用行政数据611年一群儿童泌尿道感染(27%的人有VUR)发现,使用抗菌药物预防与减少复发性泌尿道感染的风险无关(16]。尽管这些研究的方法论问题,其中任何一个未能找到任何抗菌素预防预防泌尿道感染的效果表明,效果,如果有的话,可能是非常小的。反过来,这意味着大量的孩子需要治疗任何一个孩子体验预防的好处。

3所示。手术治疗

因为手术修正的初步报告1952年由厨VUR [17),大量的技术已经开发完成ARS的基本目标,即预防逆行尿流到输尿管和肾脏。事实上,许多领先的数字在小儿泌尿外科专业的发展使他们的名字在完善ARS技术主要是通过他们的成就。今天,在专家手中,直截了当的ARS的成功率接近100%,这样一些外科医生不再困扰post-ARS膀胱造影术证实VUR决议(18- - - - - -20.]。

现代农业研究所的非凡的成功可能会导致一个假设没有房间了在这一领域的技术创新。然而,调查人员一直在寻找侵入性较小的方式纠正VUR。1981年,第一次注射技术报道Matouschek使用聚四氟乙烯(PTFE);聚四氟乙烯)粘贴21]。聚四氟乙烯颗粒迁移到遥远的身体担忧网站(22]有限这个填充剂的流行在美国,但在1995年,瑞典集团报道发展的聚糖酐共聚物/透明质酸凝胶作为可注射填充剂(DX /公顷;去焊药)[23]。FDA批准去焊药VUR修正的2001年,从那以后它的使用在许多地区的显著增加。年代(24),68 - 89%的报道VUR利率决议(25- - - - - -28]。

据我们所知,没有任何的前瞻性试验在VUR患儿手术治疗与观察。因此,我们只是不知道ARS优于单独监测预防泌尿道感染或肾疤痕。因为主动管理VUR(用抗生素或手术)被认为是标准治疗,患者很难找到真正VUR没有得到治疗,即使在一个回顾性研究。

4所示。比较手术和医疗管理

比较医疗和外科治疗VUR是富有挑战性的,因为不同的研究使用了各种结果的措施,甚至研究使用类似的措施可能很难比较结果由于不同的定义类似的结果。在许多研究报道结果包括术后泌尿道感染的发生率,发热性泌尿道感染的发病率(假定在大多数情况下相当于肾盂肾炎),和肾皮质异常(疤痕)。

在最近的临床试验metaanalysis,霍德森等人发现了七个随机对照试验比较手术和医疗管理29日- - - - - -35),总结了他们的研究结果(36]:

4.1。任何泌尿道感染

之间没有任何泌尿道感染发生率差异治疗组,与抗生素组和29 - 42%的发生率外科组[25 - 40%29日- - - - - -35]。因此,手术治疗VUR似乎并没有减少泌尿道感染。

4.2。发热性泌尿道感染

在只有2的研究报道,这是唯一的结果,治疗[之间都有发现显著差异的结果31日,37]。外科组显著减少发热性泌尿道感染的短期和长期跟踪32),相对风险的发热性泌尿道感染在第一次5年为0.43(95%置信区间:0.27—-0.70)。

4.3。肾瘢痕

在五个研究用IVP标准评估肾脏功能异常(29日- - - - - -31日,33,38之间没有明显差异,指出手术和医疗小组。大多数的这些研究使用IVP评估肾功能异常。在这两项研究报道DMSA肾探讨[35,39),没有差别在发展现有的疤痕或开发新的疤痕。

4.4。未来的发展方向

没有强有力的证据支持这一假说的早期发现和治疗VUR任何好处,主要因为它是如此难以证明任何受益于可用的治疗方法。也许是一个公司的结论我们可以从上述文献是,儿童与VUR突破过发热在抗生素预防泌尿道感染的ARS预计一个适当的治疗,可以减少发热的发生率。然而,无论是预防还是ARS可以可靠地表示减少新的或进行性肾疤痕的风险,尽管它是预防这一结果被广泛认为是最重要的好处VUR治疗。

,这是合理的,而治疗VUR可能减少负面影响的风险在一个小的子集VUR病人,需要治疗的数量(为了实现这些好处);这可能是如此之高,以至于整个VUR干预不合理的人口。出于这个原因,持续的生物标志物,研究表明那些风险最高的复发性感染和进行性肾损害是至关重要的;这种生物标记将允许我们缩小候选领域的医疗或外科治疗那些最有可能受益,并允许更大的VUR人口逃离这些疗法相关的发病率和麻烦。

最后,最近有很多讨论的可用性内镜ARS是否应该改变ARS的迹象。建议已开始出现在文学和在国家会议,内镜治疗应该作为初始治疗病人诊断为VUR。倡导者认为,立即内镜治疗比抗菌素预防儿童就诊断出患有VUR [40]。当前的护理标准还不接受这样的早期治疗:科和Bagli国家教材章节“回流的适应症调整应该保持不变不管”的技术(41]。此外,上面所示的数据表明立即ARS(使用任何方法)毫无意义:唯一证明ARS的好处是减少复发性发热性泌尿道感染的发生率,和大多数新诊断患者VUR(除了那些高档VUR)永远不会经历周期性发热性泌尿道感染,无论治疗的选择(13,16]。因此,一个算法指导所有新诊断VUR病人分成直接手术治疗(即使它是内窥镜ARS)的“低发病率”注定要大量的被过度诊疗的孩子来说,没有可衡量的效益。

正在进行的临床研究有望阐明的一些明显的缺点我们的证据基础。的NIDDK-funded RIVUR抗菌素预防的研究是一项随机试验和安慰剂儿童VUR和泌尿道感染(42]。每个主题2年期间的泌尿道感染和肾瘢痕发生率DMSA标准将被跟踪。DMSA扫描将获得进入学习,1年,2年。弱点的研究将包括广泛的科目(为了增加普遍性),包括男孩和女孩,VUR I-IV年级,年龄在2个月至5年,包含训练和nontoilet训练孩子,有或没有排尿功能障碍。虽然两年时间是短暂的,这个大型研究(目标样本)将为我们提供一流的数据对泌尿道感染的风险和儿童肾瘢痕VUR在短期内,以及证明抗菌素预防是有效预防泌尿道感染或疤痕。其他研究评估ARS的效用在各种临床场景是迫切需要的。此类研究完成之前,临床医师治疗儿童VUR将继续依靠临床判断、经验和直觉来管理他们的年轻患者。

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