肾小肿块的影像学评价(I):前处理

抽象的

当表征小肾脏质量（SRM）时，要回答的主要问题是质量是手术或非诊断病变，或者在某些情况下，如果跟进研究是合理的选择。这是泌尿科医生还是放射科医师的任务？显而易见的是，在越来越多的临床情景中，这两个专家都应该共同努力。本文将重点关注超声，CT和MRI的原则，适应症和局限，以在2008年表征SRM，详细审查了相关文献。特别重点是关于放射科学家和泌尿科医生之间的双向信息所需的方面，所以需要获得最佳放射学方法的SRM。

1.介绍

在过去的三十年中，将小肾脏群体（SRMS）定义为低于4厘米的肿块的上升趋势[1]，使其成为美国肾细胞癌（RCC）发病率增加126％的主要原因。这是众所周知的原因;  the increasing number of imaging examinations performed for unrelated indications with many renal neoplasms of small size and early stage incidentally detected. Faced with this situation, urologists do not only suggest surgery as 30 years ago, but also offer different options to deal with the problem. Most of their decisions are based on radiological characterization of the SRM, as biopsies of these masses have not been completely accepted by the international urological community.

很明显，泌尿科医生必须要求放射科的同事们改进他们的检查期待更多更广泛的放射学报告不仅仅分析肿块的存在。SMR分析必须由放射科医生和泌尿科医生进行，因为双向信息对确定最可能的肿块性质极为重要。

准确诊断肾脏质量取决于许多因素，包括临床史;因此，有一些临床信息，泌尿科医生必须向他们的放射科医生报告：

(我)存在家族性综合症，（ii）存在泌尿外流感染症的存在以前或伴随着SRM的诊断，（iii）之前的石疾病和相关治疗，（iv）之前的肾创伤，（v）有肾脏疾病和肾功能不全。

在放射科医师的控制下，高质量的成像检查是必不可少的。然后根据成像结果的性质，放射科学家的经验以及检查的质量的最精确诊断肾脏肿块，以及排除可以模仿肾肿瘤的条件。有一些关键要点，由于他们的治疗决策重要性，放射科医生需要在他们的报告中提供：

(我)有迹象表明脂肪与SRM有关，（ii）在对比度给药后CT和MRI不同阶段的代谢行为，允许表征良性SRM，（iii）需要（或不）以用不同的技术完成研究，（iv）准确和标准（在观察等待政策的情况下进行跟踪）测量SRM的3直径，（v）保守治疗后活性肿瘤组织的迹象，不删除SRM，(vi)部分肾切除术和异物用来血肿后复杂的残留肿瘤差异诊断。

在泌尿科医师之间建立了本综述论文的协作，提交了SRM诊断和表征的两个补充章节的目的是对如今面临放射科医生的新挑战，对SRM管理极其重要。

2.目标

肾细胞癌和嗜酸细胞瘤在影像学上难以区分。必须考虑许多其他肾病病，例如血管肌脂瘤（AML），淋巴瘤，转移性疾病，肾异常和其他可以模仿肾细胞癌的假瘤。虽然可以通过单独使用成像发现来使这种分化，临床历史通常在做出正确的诊断方面是非常重要的。事实上，在进行肾细胞癌的诊断之前，应该确定肾细胞癌的这些可能的模拟物都存在潜在存在。

TNM系统的分期可以被认为是预后分类，并且有证据表明尺寸越小，预测越好[2，3.]。肾小血肿瘤肾脏肿块表现率的发病率越来越多，刺激肾囊的肿瘤和相对较小的肿瘤刺激性手术技术的趋势越来越多，因为目前的数据显示与与激进肾癌相关的生存率相当。

可影响在三个飞机中患有肿瘤大小的决定的成像结果包括肿瘤大小：肾脏内的肿瘤位置;存在假胶囊（纤维组织的薄带和围绕病变的压缩肾脏实质）;肿瘤侵袭肾窦脂肪，收集系统，肾静脉或咽部脂肪;淋巴结病的存在;对侧肾的形态学和生理状态。通过不同的成像技术评估所有这些方面。

肾细胞癌的肾脏备胎手术的增加可能在发现小同步癌中的诊断成像中产生重要作用。放射科医生应该意识到肿瘤多焦度或来自高级小肾肿瘤的肾上腺转移以及RCC与淋巴瘤的关联的可能性[4］．

挑战是检测和描绘所有病变，以确保完全外科切除，同时保留最大数量的正常性实质。对于不是外科候选人的患者，与其他因素一起进行影像学分期，可以提供预后信息。

3.超声波

肾肿瘤已更早地检测到肾肿瘤，并且在文献中有很好地记录了频率[5，6］．这可能是由于两个主要因素。一个因素是，由于超声波的广泛使用(美国)，普通人群中接受肾脏成像的人数有了相当大的增加。另一个原因是，这种成像技术能够描述肾脏的病变，而泌尿道造影可能会漏诊[7］．这种增加的肾肿瘤的检测也导致良性病变和非脂质肿块的检测增加，特别是肾囊肿。因此，肿瘤和非宝挥病变之间的分化是常见的困境。

区分良性和恶性SRM可能会有更多的问题，因为这些发现也会变得更小，因此需要更详细和更敏感的成像研究。

超声在这些srm的检测和评价中起着重要的作用。虽然这种技术在显示SRM方面可能不如增强CT或MR那么敏感，但在腹部成像过程中发现肾脏中大量偶然发现的肿瘤时，US是最初的技术。超声在区分液体和固体组织方面非常准确。因此，它在这些小病变中的主要用途是帮助鉴别小囊肿(见图)1)源自小实体肿瘤[8］．保持刚性标准是为了维持这种技术的高精度。

在一般人群中，肾囊肿是肾脏中最常见的空间占状病变。通过这种技术，80％检测到的肾肿块的特征是简单的囊肿[9从而结束了他们的诊断评估。其余20%的肾脏肿块需要CT或MR成像进一步研究[10.］．不符合简单囊肿的严格超声检查标准的任何肿块应进一步用肾脏的CT或MR成像进行进一步评估。然而，在简单的肾囊肿中，一个或两个薄的卵形也可以在同声图中可见[11.］．因为这些发现是诊断性的，不需要进一步的影像学或随访来评估这些病变。然而，其他非典型特征超声检测钙化;两个以上的间隔，间隔增厚或结节，以及实性成分的存在表明，单靠超声不足以完全评估这些肾脏肿块(见图)2）.添加多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查，电源多普勒超声检查[12.，13.，超声造影剂可进一步改善肾脏肿块的检测和特征。然而，对于不符合超声诊断单纯性囊肿标准的肾脏肿块，这些技术都不排除需要进行CT或MR成像。

在实性肾脏肿块的研究中，US的作用主要集中在RCC和AML的鉴别上，这两种肿瘤分别是最常见的恶性和良性肾实性肿瘤[14.- - - - - -17.］．当诊断为实性肿块时，应首先考虑肾细胞癌或急性髓细胞白血病，因为它们的发生率较高。在美国，大多数AML病灶相对于肾实质明显高回声。根据病变中脂肪、平滑肌、血管成分和出血的相对比例，它们可能表现出较低的回声[18.，19.］．RCC显示出广泛的回声。虽然经常被认为是低思想或异思科，但最近的研究表明，大多数RCC是相对于肾实质的高档，并且高达12％模拟AML [14.- - - - - -17.］．Forman等人。[14.]表明，三分之一的小rcc是回声作为“古典”AML。因此，呼吸纹理等于肾脏质量较小的肾窦脂肪，因此不再被认为是足以排除恶性肿瘤的诊断（见图3.）.

其他超声征象已被用于鉴别高回声RCC和AMLs。无回声边缘和/或瘤内囊肿仅见于肾细胞癌(见图)4）.声学阴影的存在是AML的特定。然而，这些发现的可检测性变化了[15.，16.]，它们的诊断价值尚未确定，这些特征的存在并不足以区分RCC与其他在灰度级超声偶然发现的实性肾脏肿块。在功率多普勒超声上，分析血管分布并没有提高对肾小肿瘤的诊断准确性[12.］．与彩色/功率多普勒超声相比，对比增强多普勒超声可提高瘤内血管的检测[20.］．然而，他们的信号强度还没有被发现是足够强烈的肿瘤特征。最近，与灰度级超声相比，对比度增强谐波超声成像的发展提供了更好的评估RCC诊断准确性的方法，因为它能更好地显示肿瘤内的无回声区和假包膜，比灰度级超声更好[21]但仍然存在RCC的迹象和其他固体肾肿块的重叠，使得有必要在小肾群的研究中使用CT或MR成像。

4.CT

螺旋CT通常被认为是肾肿块分类的关键成像试验。辐射曝光是这种技术的最大缺点。MRI与螺旋CT进行螺旋CT，用于检测，诊断和肾脏群体的分期。然而，CT具有广泛的可用性，较短的检查时间和与MRI相比更低的成本的优点。

需要详细分析各种CT特征，包括大小、位置、未增强扫描的表现、钙化的存在和位置、囊肿壁或分隔的存在和大小，以及增强扫描的数量和模式[7，22，23］．

4.1。CT技术

单检测器，尤其是多检测器螺旋ct (MDCT)已经完善了对肾脏病理状况的诊断评价。与单探测器螺旋CT相比，多层螺旋CT允许在一次屏气时对肾脏进行小于5mm的准直扫描[24］．利用薄准直获得的单一数据集，可以同时重建薄切片和厚切片，不需要额外的辐射照射来获得薄切片。该数据集通过使用工作站在必要时生成体积渲染和三维(3D)图像来操作。3DCT图像可多平面、多方向查看，明确病变。

三足动物成像协议由肾脏，动脉或皮质体阶段通过肝脏和肾脏（在注射造影开始后25到70秒之间），以及整个腹部的门静脉或肾脏阶段（在80到180秒之间）。排泄阶段（> 180秒）偶尔会有所帮助。

最初的一系列非增强扫描提供了测量病灶内增强的基线。

皮质体髓质相对于执行3D重建并描绘肾脉管系统是有用的。此外，该阶段被认为是暂存必不可少的。

肾显像期比皮质髓质期更能发现肾脏肿块的病变，并改善其病变特征[25，26］．然而，在文献中示出了在皮质细胞阶段中仅可见的肾细胞癌的情况[27］．排泄阶段偶尔有助于更好地描绘集合系统内的中心位于集中的质量。延迟扫描（15分钟）也可以使用代替未共同扫描，以表征在常规对比度增强CT扫描上检测到的偶然肾病变[28］．

目前，没有全球协议，可以在肾脏群体中作为增强的明确和明确的证据，并且许多作者提出了以前使用的10 Hu的阈值应该增加到20个胡锦涛（目前接受的标准）（见图5）.一些作者认为，增强10-20胡胡的肾脏质量是不确定的，需要进一步评估[29］．

4．2.肾脏特异性小肿块的影像学表现

4.2.1。囊肿

在CT上发现的大多数小肾肿块是简单的皮质囊肿，无需进一步评估。Bosniak分类系统用于在CT成像中的病变复杂性的基础上判断恶性肾肿块中的恶性肿瘤的可能性[30.，31］．应用波什尼亚克分类在不确定的肾损害的情况下可能是困难的，特别是如果它是小的。波斯尼亚人承认区分第二类(不需要手术)和第三类(需要手术)是非常困难的[32］．

4.2.2。血管肌脂肪瘤

通常是一种固体病变，在CT扫描上表现出脂肪密度（-10至-100胡）（见图6）.然而，在某些情况下，它可能含有非常少量的脂肪，可以忽略。血管平滑肌脂肪瘤很少包含钙化，因此，如果病变中含有脂肪和钙，就不应该诊断为血管平滑肌脂肪瘤[33，34］．肾细胞癌脂肪同时含有钙化的病例报道很少。在这种情况下，肾细胞癌必须被认为是最有可能的诊断。

4.2.3。嗜酸性

它通常是脱索质量，均匀的，具有光滑的轮廓和倾向于逃生的趋势（见图7）.到目前为止，嗜酸细胞瘤的增强CT提示存在中央低强化瘢痕。由于其缺乏特异性，患者管理没有受到这一发现的影响。肾细胞癌和嗜酸细胞瘤在影像学上难以区分。

4.2.4。肾细胞癌

肾细胞癌的影像学特征千差万别，肿块由囊性到实性，由均匀到不均匀，坏死，由小到大，由局部到广泛。小型RCC的典型CT表现为均匀等/低密度团块，无钙化，衰减值20 HU或以上，早期用造影剂强烈增强(见图)8）[23］．早期的造影增强被认为是由肿瘤血管生成引起的。然而，一小部分肾细胞癌是低血管的，增强的量可能是最小的。小的肾细胞癌以囊性生长、坏死或钙化为主(周围呈曲线状或中心呈点状)是罕见的。在肾细胞癌中可出现脂肪衰减区域，但在小肿瘤中不常见。

此外，小型RCC可以是粗糙的。如果Lesion仅在增强的CT上描绘，则也可以使用延迟扫描。麦卡里和波斯尼亚克[28]的研究表明，至少在15分钟内测量造影剂的洗脱可以区分高密度囊肿和肾肿瘤。洗脱量大于或等于15hu，表明除血管异常外，肿块是实心的。缺乏洗脱表明肿块可能是一个高衰减的囊肿。

另一方面，肾皮质肿瘤属于家族性肿瘤，具有明显的细胞遗传学和分子特征，恶性潜能各不相同。在1997年的海德堡分类中，肾细胞癌被细分为不同的亚型[35］．已经提出，某些成像特征可以与固体肾皮质肿瘤的不同亚型相关[36，37］．这些研究中最一致的发现是增强程度是RCC亚型分化的最有价值参数，作为透明细胞RCC增强比其他亚型更大，尤其是乳头状RCC。透明细胞RCC也与增强软组织成分和低衰减区域（坏死或囊性变化）的混合增强模式强烈相关。当存在均匀或外周增强时，透明细胞RCC是不太可能的诊断，并且应考虑其他细胞类型。值得注意的是，大多数乳头状肿瘤都是均匀的或外周的增强（见图9）.出现新生血管与肿瘤侵袭性更强轻度相关。透明细胞RCC(和嗜酸细胞瘤)在实质期强烈增强;嫌色肾细胞癌(和脂质差的血管平滑肌脂肪瘤)中度增强，乳头状肾细胞癌轻度增强。

4.2.5。非霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤有不同的外观，有时可能类似肾细胞癌。最常见的表现为双侧肾实质肿块，在系统性淋巴瘤患者中，正确诊断并不困难。典型的淋巴瘤通常通过肾窦浸润肾脏或包围肾脏。在已知的全身性淋巴瘤患者中，影像学检查发现肾脏肿块，应进行全身性淋巴瘤治疗。如果病人的全身疾病有反应，而肾脏肿块没有反应，则提示对肿块进行活检。然而，淋巴瘤很少表现为孤立的肾肿块或均匀的肾浸润性肿块。在这种情况下，肿块活检表明在全身治疗之前。

4.2.6。转移

肾脏的转移性疾病通常表现为多边肾肿块，通常与其他器官转移疾病相关。它们通常定义差，渗透肾实质。通过适当的临床历史，诊断很简单。然而，在患有良性肾脏肿块的患者（特别是渗透质量）和先前恶性肿瘤的历史中，表明了明确的诊断表明经皮肾活检。

4.2.7。良性间质肿瘤

包括平滑肌瘤，脂肪瘤，纤维瘤和混合性间叶结节。它们通常很小(cm)病灶，在尸检中发现。

4.2.8。假镜

它们包括先天性异常（抗粘液，肾小度二晶柱的突出肾色谱柱）和获得的假瘤（肥大正常肾上实质）。该条件与正常的肾上实质增强相同。在这些情况下，它证明了在皮质体髓质和肾脏阶段期间扫描。

4.2.9。肾质量模仿别人的人

这些包括炎症质量（包括焦细胞肾炎，肾脏脓肿）和血肿。仔细评估高质量的CT或MR考试与案件的临床背景相结合，熟悉该组“病变”应揭示其真实的性质。大多数血肿都是阴茎，并被脂肪链包围。它们偶尔可能存在质量般的外观，并且在创伤后长时间才能发现一些。慢性血肿可以进行钙化并且不会增强。

4．3．肾癌的MD-CT诊断与治疗

CT仍然是最广泛使用和最有效的肾召唤癌分期方法[38，39］．3DCT与CT血管造影相结合，可以提供所有计划手术过程所需的关键信息。3DCT图像可以在多个平面和多个方向上查看，以确定肿瘤及其与肾表面、收集系统和邻近器官的关系。可以创建三维ct血管造影来描绘肾动脉和静脉解剖。

诊断时肿瘤的解剖范围是决定预后的最重要因素(见表)1）[38］．

大多数泌尿外科医生继续参考罗布森分类法，这实质上是一种外科分期方法。这个系统包括了重要的分期变量，这些变量经过多年的仔细检查后仍然存在。局限在肾包膜内，穿透肾周脂肪，侵犯肾静脉，淋巴结转移都是决定预后的重要因素。

阴影侵入的下面和疏口是CT中最常见的分期错误[40］．阶段T3a最具体的发现，在阴茎间隙中存在增强的结节，是高度特异性的，但也是低敏感性。阶段T2和T3A肿瘤之间的差异非常有问题。

如果确定下腔静脉内的肿瘤扩散，外科医生就必须精确描述血栓的上段范围，以便制定最佳的血栓切除手术策略，并将栓塞的风险降到最低。下腔静脉受累程度决定手术入路。下腔静脉受累在皮质髓质期表现最好。由于磁共振成像具有多平面的能力，是成像的首选方式。然而，三维CT矢状面和冠状面重建在描绘下腔静脉血栓的上缘范围方面也很有效(见图)10.)，与MR相比，具有广泛的可得性、较短的检查时间和较低的成本等优点[40］．

5.先生

5.1。迹象

虽然超声和CT通常联合显示和描述大多数肾脏病变，但当发现不确定病变时有时需要MR [41]，或者在CT上观察到过阴性肾脏肿块时[42］．此外，一些肾脏肿块是偶然发现时，磁共振成像回答问题，而不是泌尿科。

另一方面，MR成像被认为是碘造影剂禁忌症患者最准确的方法，如肾衰竭患者和对碘造影剂过敏的患者[43］．

最近，肾源性系统性纤维化与肾衰竭患者使用钆造影剂有关;因此，它的应用应该保留在神经和血管病例中，在这些病例中，所获得的信息质量足以证明潜在破坏性不良影响的风险[44］．然而，与CT相比，磁共振成像更好的造影分辨率无疑是进行磁共振检查的患者的优势，即使不提供造影。

MR成像被认为不仅在定性方面有用，而且在大多数囊性肾肿块的波斯尼亚分类系统评估方面也很有用[45］．此外，MR成像可以潜在地改善肾脏肿块的分期和术前研究[41，46- - - - - -51]以及肿瘤多焦，收集系统侵袭和静脉入侵[52］．此外，MRI能够显示血管的通畅而不使用静脉内造影剂。

当考虑肾细胞癌的肾细胞癌时，SRM检测和表征的准确性具有重要意义，因为已经报告了1-15毫米的同步病变被报告为高达19.7％的频率[53］．

5.2。基础技术考试

在美国和CT技术之后，研究肾脏肿块需要适当的技术检查。由于磁共振检测的内在专用，高品质的肾MR成像依赖于多种因素，包括屏住呼吸的私人合作。在提到评估肾脏肿块的患者中，目前用躯干相位阵列线圈进行检查，优选在更加再现性终端呼气呼吸暂停中进行[29，54］．

不同机构可以根据其技术要求使用不同的协议。基本上，共同的方面如下所示。在对比度给药之前，使用序列在T1和T2上加权的图像，进出相T1，并且可以在不同的平面中获取具有脂肪饱和的预先支持的3D加权T1，基本上在轴向平面上，而且可以在轴向平面上，但也可以用于最佳描绘质量，特别是对于位于肾极的这种病变。当用含有含有肾肿瘤的患者评估患者时，这种方法是最重要的，该患者含有肾肿瘤的肾脏肿瘤。

这些序列为我们提供有关肾上实质和肾脏质量（位置，尺寸和信号强度），实质结构和相邻器官，血管结构和淋巴结病的形态学信息，并且旨在改善Tylacl固有特征的可视化（液体，出血除了检测钙化外，脂肪，纤维化）。

使用钆造影剂已经被描述为比CT造影剂更高水平的磁共振成像对SRM的检测和表征[55，56］．在对比度给药后，通过使用倾斜冠状呼吸保持3D脂抑制的动态获取的T1加权损坏序列来进行MR血管造影.MR血管造影和术语。MR血管造影的成像延迟是基于具有电源喷射器的UNA推注测试。静脉造影先生和MR virography分别在MR血管造影后约30秒和5分钟内进行。在静脉造影和UROGRAGE先生之间进行了后克拉特采集。为了表征肾肿块并确定存在增强的存在，大多数作者建议了3-5分钟的成像延迟[29］．

这些序列被用来增加显著的肾质量,并描绘了肾动脉和静脉的程度评估肿瘤肾周的脂肪和肾肿瘤的关系到门的船只和收集系统,这有助于泌尿科手术规划(49］．

5.3。识别MR成像的重要特征

5.3.1。信号强度

大多数肾脏肿块在T1上呈低信号，在t2上呈高信号，反映其含水量(液体、水肿等)。出血或感染在T1和T2上引起不同和不均匀的信号强度，这取决于出血年龄或蛋白浓度，使病变的特征难以确定。

在一些病例中，可以看到肾脏T1高、T2低的病变(见图)11.)，大部分在CT平扫上亦为肾脏高衰减肿块。这些肿块可为良性或恶性，包括血液分解产物或蛋白囊肿、血肿和血管畸形、含少量脂肪的嗜酸细胞瘤或血管平滑肌脂肪瘤，但也有一些恶性病变，如RCC和淋巴瘤。Shinmoto等[57]报道，乳头状肾细胞癌与t2 -低信号、含铁血黄素沉积、出血和坏死有关。当在未增强CT上发现肾脏实性高密度肿块时，必须行MR检查以确定病变的特征，在t2加权图像上寻找由于血液产物、铁沉积、高细胞性和蛋白含量造成的信号丢失。MR有助于识别单纯CT无法鉴别的病变，如AML伴少量脂肪和透明细胞肾细胞癌。然而，MR并不能很好地鉴别含有少量脂肪的急性髓细胞白血病和乳头状肾细胞癌，而经皮穿刺活检可能是有用的[42］．当评估囊性质量时，MR可以在T2加权图像上显示SECTA和壁的额外厚度，而不是CT [29］．

5.3.2。脂肪组织的存在

AML是唯一一种可以通过MR通过显示病灶中肉眼可见的脂肪来确定特征的实心肾肿瘤，这一事实对结节性硬化症患者基本有用，因为他们发展为AML并增加了肾细胞癌的风险[49)(见图12.）.

相对相位图像和光谱脂肪抑制在区分脂肪和含出血的癌引起T1高信号强度是有用的。此外，尽管肾细胞癌在T1时可能偶尔出现高信号，但相位梯度回波图像通常是有帮助的，因为AML的脂肪部分会呈高信号，而肾透明细胞癌通常不会。在这些情况下，应使用光谱脂肪抑制图像来证明AML中存在宏观脂肪[49］．

一些肾脏病变可能含有非常少量的脂肪，即所谓的“最小脂肪AML”，只有显微镜下可见的脂肪，而肉眼看不到脂肪(血管肌瘤)，因此不可能与肾脏肿瘤相鉴别。对于含有少量脂肪的AML患者，脂肪抑制技术通常对检测脂肪没有帮助，因为此类肿块含有少量或无脂肪，通常与肾实质呈等密度。化学位移成像可用于确定肿块内的少量脂肪，并可用于区分含有少量脂肪的AML与其他肾脏肿瘤，具有较高的敏感性和特异性[58］．

然而，肾脏质量源于相对相序列，并且不会表现出脂肪抑制应引起由于细胞内脂质引起的可能存在透明肾细胞癌的怀疑[42］．显然，这种差异只能利用这种独特的技术和其他序列的信息，例如T2上的信号强度和动态钆增强，因此应该发生适当的跟踪。Kim等人。[58在检测此类病变后，建议使用CT或MR成像两年的后续随访。

透明细胞癌中脂肪的存在已被用来区分肾细胞癌的亚型，因为这一事实并不发生在嗜酸细胞瘤和移行细胞癌中[49，但如果肿瘤没有表现出信号丢失，它仍然可以是透明细胞癌。

5.3.3。伪胶囊的存在

这是一种由纤维组织和肾实质受压组成的病理特征，在SRM早期常见。虽然不是特异性的(也见于一些嗜酸细胞瘤)，但它与肾细胞癌有关，肾细胞癌通常较小，组织学分级低，生长缓慢，不易转移[15.］．他们的存在是预后价值的指标[59］．这种病症允许肾上实质 - 备用手术，特别是如果在患有多种肿瘤的患者中考虑了简单的enucleation，von Hippel-Lindau疾病或RCC的家族倾向。

MR上，T1和t2加权图像上，肿瘤周围可见假包膜，呈薄边缘呈低信号，在低信号肿瘤中较难发现[60，61］．在增强图像中，假性包膜的晚期增强导致其相对于周围组织的对比度较差，在这个序列中降低了其自身的可见性(见图)13.）.一些报道(61，62注意到假囊的存在对局部分期有额外的价值。在该系列中，t2加权成像是显示假包膜最敏感的技术(灵敏度:68%;特异性:91%)，并由其他作者证实[15.，63，64］．因此，MR在描述假包膜时比CT表现出中等到高的敏感性[49］．在一些大肿瘤中，虽然看到肿瘤侵袭，但在某些地区发现了残留的假胶囊。

5.3.4。咽喉脂肪的参与

这是治疗计划修改外科方法的治疗方法的关键点，从保守对根治症肾切除术（Robson的I阶段II）。如果考虑了部分肾切除术，则如果肿瘤或不是由肿瘤侵入咽部脂肪，则必须术前了解。尽管MRI略微敏感，但在区分这两个阶段的情况下，它不具体。

完整假胶囊的存在是缺乏菌脂侵犯的间接迹象[61］．CT检测假包膜的总体灵敏度非常低[62，63，65，66]， MR在使用假包膜作为附加特征评估肾周脂肪是否累及方面具有相关的准确性[61］．

当在T1和T2加权图像周围的低信号强度线中断时，通过中断肿瘤完整性时，制作泛脂侵袭诊断。0.5毫米）阴茎绞线。单独的薄阴部绞线和侧侧血管形成不被视为咽喉脂肪侵袭的特征。这导致CT和MR上疏忽并缺乏良好的特异性[67］．它也可能由水肿、血管充血和/或炎症引起[65］．唯一高度特异性的发现是肾周间隙出现增强结节或软组织肿块，但该征象的敏感性仅为46% [38］．

5.3.5。加强

不同的增强模式已被观察到，主要是周边型、异质型和同质型。动态评估似乎在单纯性肾囊肿和实体肿瘤的检测和特征描述中很有用[68］．

肾脏质量内的增强存在或不存在是其适当表征中最重要的因素。当肾脏质量的主要部分增强时，质量被认为是固体和可能的肿瘤。否则，重要的是要意识到伪心的可能性，并且知道何时怀疑它。所有固体病变都证明了钆增强，不仅是rcc和侵入式过渡细胞癌，还在癌细胞和侵袭性细胞癌和AML（见图12.和14.）.虽然增强足以预测恶性肿瘤，但未增强并不足以排除恶性肿瘤，再次，T2外观的整合有助于改善肾良恶性病变的鉴别[41］．

动态增强mr可以很容易的鉴别出高血管密度的肾细胞癌，低血管密度的肾细胞癌，急性髓细胞癌和复杂囊肿的增强明显小于皮质和髓质组织(见图)15.）.此外，乳头状rcc通常是低血管血管，并且表现出轻度对比增强，而脂肪最小的AML通常是高血压的，并且显示出明显的增强，但偶尔的增强程度变化，使得这种差异变化变化，使得这种分化变得困难[42］．此外，在注射钆后的第一分钟内，低血管性肾细胞癌的增强明显大于复杂的囊肿[69］．

因此，具有出血或感染产品的区域不会增强，但它们的信号强度仍然高于简单囊肿，在这些病变中进行定量的ROI测量[70]为了正确表征。这可以通过定量和定性方法制成。Ho等人。[71]的结论是，超过15%是区分囊肿和恶性肿瘤的最佳增强阈值百分比。虽然定量和定性方法对增强的检测通常是敏感的，但对于未增强T1上的高强度病变，应进行基于图像减法的定性评估，以避免定量结果假阴性[54］．

当评估囊性肿块时，MR影像可能显示明确的增强，而CT上仅显示模糊的增强。在囊性病变只有小的实性成分时，减影图像可以再次用于更好地评估增强的存在[49］．此外，即使发现钙化是MR成像的局限性，但在CT上确定钙化严重的囊肿是否存在强化是一个优势，因为它可以更好地被识别[45］．在肾囊性病变中，壁性不规则和强烈的壁性增强是恶性肿瘤的有力预测因子(见图)16.）.然而，良性和恶性病变的外观可能重叠[72，73］．

5.3.6。其他

当T1加权图像周围的低信号强度线周围的低信号强度线的连续性被肿瘤破坏时，诊断出Gerota的筋膜的入侵。肿瘤的致静脉肾上腺和静脉扩散的成像是本章的范围，因此偶然发现小肾脏肿瘤的临床设置，因为这种情况是在这种疾病中核糖转移的概率低的情况．

另一方面，先进的成像技术导致了对MDCT的全球准确性，以充分阶段这些临床方面[38］．Hricak等人[60虽然在其系列中，报告了检测邻近器官侵袭的准确度率，但在其系列中，通过异常信号，模糊界面的存在和肿瘤和相邻器官之间的游离脂肪平面引起的夸张是引起的。

5.4。解读图像和外科标准

当确定肾脏肿块的特征时，需要回答的主要问题是该肿块是外科病变还是非外科病变，或者在某些情况下是否需要随访研究。

磁共振成像允许固体和囊性质量之间的精确分化，作为第一近似，但血管肌脂肪症是唯一可以使用MR正面表征的唯一固体肾肿瘤。然而，Prasad等人。[74据报道，小肾髓质肿瘤可以通过它们的中心位置和某些人口特征从更常见的肾腺癌中分化。此外，一些作者最近[75]分析了MR图像特征与组织病理学发现之间的相关性，亚体素脂肪在化学位移成像中具有较高的价值，它与清晰的细胞类型具有良好的相关性，且具有较高的特异性。这些作者报道，小体积、周围位置、T2低肿瘤内信号强度和低水平增强也与低级别乳头状癌相关。

检测宏观脂肪是在适当的临床环境下诊断AML的关键，而且它是决定性的，因为AML不需要手术切除。诊断是在实性肾脏肿块中发现脂肪。含有脂肪的肾肿块的一个缺点是肾细胞癌累及肾周脂肪。如果CT上有一些钙化，就很容易区分，RCC也一样[29］．然而，钙不总是存在于肾细胞癌中的[76］．

观察一个pseudocapsule肾细胞癌周围是缺乏肾周脂肪浸润的标志，因此更有可能预测肿瘤可以通过保留肾元切除，因此当检测到假包膜时，可能需要部分切除或单纯摘除[49，62］．

存在出血产物可能会模糊动态增强T1图像上的增强，也可能导致T2图像上的不均一性。因此，在T2不均匀无强化肿块的情况下，谨慎的抗生素试验后随访可能是一个谨慎的建议，以避免肾脓肿的肾切除术，并避免漏诊出血性肾细胞癌[41］．此外，肾癌患者和/或肾功能不全患者常发生出血，在评估这些患者出血性囊性病变时应谨慎[77］．

用于区分手术和非手术肾肿块的最重要的标准是确定增强[29］．尽管如此，缺乏增强肾病变，特别是如果小（1 cm)，并不是排除恶性肿瘤的充分标准，因为出现出血病变，在这种情况下，必须考虑t2加权图像。此外，重要的是要结合病变的形态学特征，如均匀性、壁增厚和有无钙化。

当一个囊性肿块评估，只有在增强时才能怀疑为手术囊肿。肾囊性肿块的钙化在诊断中不如相关的增强软组织成分重要[78］．MR影像可显示额外的间隔，壁和/或间隔增厚，或增强，这可能导致升级的波斯尼亚囊肿分类，并可影响病例处理[31，49］．

5.5。限制

与所有成像技术一样，MR以确定恶性组织是否在被严格常规边缘时确定恶性组织延伸到相邻的正常组织，因为可能发生微观局部入侵[61，64］．由于成像技术的限制而进行了分期误差：无法检测阴阳脂肪的微观侵袭，难以区分肿瘤浸润的炎性变化，以及区分小侧侧血管在淋巴管中的肿瘤延伸中的不敏感性[67］．

Mr的检测，MR的初始胶囊的检测也有局限性，因为由于缺乏周围轮辋的描绘，其检测可能对T2加权的检测不太准确，因为一些乳头肿瘤的情况。通过SRM，部分体积平均可能会掩盖其可视化，从而在三个平面中评估，并且需要冠状，矢状或斜视，以避免在肿瘤的上部和下部上的这种现象[61］．此外，鉴于伪胶囊也被发现在一同型瘤中，它不能用于将RCC区分离出该良性固体瘤，并且不能用于预测病变的性质。但它可以为术前提出阶段肾脏肿瘤的表现提供额外的价值，并帮助做出关于雇用最适当的手术技术的决定。

在淋巴结分期方面，根据短轴直径大于1cm的淋巴结大小，MR与CT具有相同的局限性，这是未来在MR上使用新型氧化铁造影剂提高淋巴结分期特异性和准确性的一个额外指示[49，79］．

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