小肾肿瘤：附带诊断，临床症状和预后因素

抽象

介绍。小肾肿瘤（的SRM）有所增加，在过去二十年里，由于更多的自由使用的成像技术。SRM的已允许就其预后，诊断和治疗方法的讨论。材料和方法。的SRM的临床表现，诊断偶发和预后的因素在本次审查进行了讨论。结果。SRMs定义为直径小于4cm的病灶。SRM可能是良性的，而大多数恶性smr是低阶段和低级别的。临床症状如血尿是非常罕见的，诊断的偶然(偶然)在大多数情况下。肾细胞癌的大小、分期和分级仍然是最一致的预后因素。在主动监测期间生长的增强对比SRM明显是恶性的，其侵袭潜力在大于3cm的细胞中增加。透明细胞癌是最常见的细胞类型的恶性SRM的。结论。只有一些SRMs是良性的。绝大多数恶性肿瘤经开放或腹腔镜手术治疗(保留肾元技术)预后良好(低分期和分级，无转移)。在某些病例中，积极监测是一种公认的态度。

1.介绍

肾细胞癌(RCC)的发病率在过去二十年中有所上升，这主要是由于放射成像技术的广泛应用[1个]，引入“偶发性”或“小肾肿块”（SRMs）的概念。SRM可定义为直径小于4 cm的肾肿块[2个–4个，占RCC诊断的48-66% [5个]。实际上，当检测到SRM的79-84％之前泌尿生殖症状存在[6个–八[](肿瘤大小小于症状性肿瘤，局部分期预后较好)[9个]。虽然近年来平均肿瘤大小有所下降，但多项研究表明，该变量是肾癌最重要的预后因素之一，也是肾癌分期和治疗的最后调整因素[10个,11个]。

几年前，当大多数RCC有症状，血尿为主要症状，所以无症状的肿瘤被确诊后或没有诊断。广泛使用的成像技术之前，RCC的67-74％仍然未被发现，直到死亡（尸检），只有8.9-20.0％，这些确诊肾癌的负责病人的死亡[5个]. 这些数据支持这样一个事实：一些肾细胞癌有一个良好的演变，并支持在某些病例中进行积极监测。SRM的自然史在历史上并没有得到很好的证实，因为大多数肿块在诊断后很快就被手术切除了。

2.定义和基本概念

常规超声、CT或MR发现的肾脏肿块，可被称为偶发性。相当数量的SRMs是偶然诊断出来的[2个,德意志北方银行]。如果在没有症状或体征的情况下诊断出肾肿块(良性和恶性)，则可认为是偶然发生的。与其他器官如肾上腺、垂体、甲状腺、甲状旁腺以及肝脏相关的“偶发瘤”或“偶发”肿块被公布。Mirilas和Skandalakis对这一新词的科学合理性提出了质疑，并建议用“偶然发现”来代替[13个]。“偶然”和“小众”的狭隘关系在一些论文[被认为是2个,14个–16个]。一种可能的混淆因素可能是，被列为“偶发”的肿瘤表现出的症状并非直接归因于肾脏肿块，因此泌尿科医生没有发现[5个]。

小的肾脏肿块包括小于4 cm的所有实性或复杂的囊性病变。其中良性肿瘤占12.8%～17.3%[17岁–19个]其中肿瘤细胞瘤53%，血管平滑肌脂肪瘤22%，非典型囊肿10%，不同良性病变如平滑肌瘤、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、局灶性脑梗死13%[17岁]。

偶发肾肿瘤的平均大小为3.7 cm（中位数为3，范围为0.8到12）[7个]。然而，大于4厘米的肿瘤可能是偶然发生的。在1 - 4cm、4 - 6cm和大于6cm的肾肿块中，分别有82.4%、78.9%和56.7%的患者行附带诊断[5个]。在需要切除时，RCC低于7cm的情况多为偶然发现，大于7cm的肿瘤多为症状性肿瘤，但如前所述，不能以此为规律[7个]。

三。症状

肾癌的主要症状是血尿（35%-60%）[20个–22个]但是SRMs通常是无症状的（偶然的）。肾细胞癌的典型表现，如发热或黄疸，在SRM前极为罕见。在对349例SRM的研究中，仅8例报告有微血尿。血尿诊断肾癌的预后比意外诊断肾癌的预后差[23个]。62.1%的偶发性肾细胞癌患者出现I期病变，只有23%的患者出现症状性肾细胞癌[6个]. 在导致SRM偶然诊断的不同实体中，许多实体被考虑；对其他恶性肿瘤（17.7%）、胃肠道症状的评估，包括非特异性腹痛（16%）、内科肾病（6.6%）、高血压（4%）、背痛（5.1%）、肝硬化（1.4%）、肾结石（1.4%）、憩室炎的评估（1.4%）、肺部病变（1.1%）、肝酶升高（1.1%）、外伤（0.8%）、CT筛查（0.8%）、尿路感染（0.8%）、胸痛（0.8%）、主动脉瘤评估（0.8%）、咳嗽（0.5%）、气短（0.5%）、克罗恩病（0.5%）、支气管囊肿（0.5%）和贫血（0.5%）。根据年龄、性别和侧倾性，偶发或症状性肾癌之间没有差异[15个]。

实验室检查结果对肾细胞癌的预后有重要影响。虽然，肿瘤状态反映了一种增加的侵袭潜能，其特征是参与细胞增殖的物质如基质金属蛋白酶的过度表达[24个]然而，红细胞沉降率大于30 mm/h、血红蛋白水平小于10 gm/dL（女性）或12 gm/dL（男性）以及碱性磷酸酶升高等炎症标志物是阴性预后因素[22个]。

一些人口统计数据可能有助于推测SRM事项：RCC是年轻患者不寻常的;血管平滑肌脂肪瘤和多房囊性肾瘤是女性[较为常见25个]。

四。预后因素

年龄对偶发性肾癌患者的生存率没有显著影响[26个，所以它可能不是SRM的预后因素[5个]. 然而，随着患者年龄的增长，SMR分期更高；因此，SRM最终在45岁以下、45-75岁和75岁以上分期为pT3肿瘤的发生率分别为2.3%、6.9%和14.3%[17岁]. 在12年的随访中，男性发生转移的可能性更大[27个]。

5个。良性肿瘤发生率

Lee等人。发表的230例SRM（小于4 cm），88%为恶性，12%为良性（嗜酸细胞瘤）[6个]. DeRoche等人。说明srm是非肿瘤性实体。良性肿瘤占1.6%，低度恶性肿瘤占18.0%，高度恶性肿瘤占49.0%，低度恶性肿瘤占31.4%[八]. 恶性肿瘤的比例从小于2 cm的肿块的72.1%增加到大于7 cm的肿瘤的93.7%[7个]。

总之，肿瘤越大，良性的可能性越低;因此，小于1,2,3,4cm的肿瘤为良性，分别占46.3、22.4、22和19.9% [18岁]。

6。大小和阶段

在Schlomer等人的一项研究中，全球平均肾肿瘤大小减少了32%，pT1肿瘤从4%增加到22%（1989-1998）。每增加1厘米，恶性肿瘤的几率就增加17-39%[7个,18岁]. 良性肿瘤的平均肿瘤大小为4.2 cm（中位数3.3，范围0.2-25），恶性肿瘤为6.3 cm（中位数5.5，范围0.1-24）。小于4 cm的肾癌的临床直径中位数为2.93 cm（范围0.8至4.0）。肾癌平均大小为4.6 cm（范围0.8-21），良性肿块平均大小为2.8 cm（范围0.8-9.5）[5个]。偶然的RCC mean size was 3.7 cm (median 3, range 0.8–12) and symptomatic RCC mean size was 6.2 cm [7个]. 病理期，偶发性和症状性肾癌中分别有51.33%和27.3%的pT1，25.6%和27.3%的pT2，10.9%和23.8%的pT3a，10.9%和16.6%的pT3b，1.2%和2.3%的pT3c，0%和2.3%的pT4。

Puppo等。reported 94 patients with resected RCC (size: 1.1–4.5 cm), describing that pathological stage was pT1a in 92.5%, pT1b in 4.2%, and pT3a in 3.1% [28个]，类似于Pahernik等人。根据肿瘤大小2、3、4 cm分析，pT1a占84.5%，pT1b占8%，pT3占7.5%（器官受限占92.5%）和≥pT3的患者分别占3.0%、5.1%和12.1%[17岁]. 12个月内，共有25%的SRM体积翻倍，34%的SRM体积达到4 cm，并经历了快速翻倍[5个]。

Kunkle等人。发现肿瘤大小每增加1厘米，同步转移疾病增加22%，每增加2厘米，同步转移疾病增加50%，原发肿瘤大小每增加3.5厘米，同步转移疾病增加1倍[11个]。

在其他手稿中，偶发性肾细胞癌的分期较症状性肾细胞癌的分期较低[15个]。在T1a和T1b病变之间，在偶发或症状表现方面，恶性程度和恶性程度没有显著差异。T2恶性肿瘤在偶发性(90.9%)和症状性肿瘤之间的百分比不显著[5个]。Understaging for pT3 tumors lower than 3 cm was 7.5% [17岁]。小于4cm的肾肿块中囊性成分占24.1%，其中57.1%为波氏型，其余为波氏型[5个]。

Volpe等人的研究表明固体SRM(每年0.11 cm)和囊性肿块(每年0.09 cm)的平均生长速率没有差异[5个]. 小肾癌中5.3-12%出现多灶性[7个,八]. 2、3、4 cm肿瘤的多灶率分别为2.0%、5.1%和7.05%[17岁]。

7号。等级

低于1cm的肿瘤中有90%属于低级别，而≥7cm的肿瘤只有37.9%属于低级别[18岁]。2、3、4 cm组中分别有7.1%、9.0%、14.0%的RCC为3级，只有10.6%的小RCC为3级[17岁]。Tumor grade increase as tumor size increase from 2 to 4 cm. Grade 1 was 31.3% for 2 cm, 27.4% for 3 cm, and 18.1% for 4 cm tumors; and grade 3 was 7.1% for 2 cm, 9% for 3 cm, and 14% for 4 cm tumors [17岁]. 在一些低级别肿瘤中，尿路侵犯是一个负面的预后因素[29个]。然而，45%的T2偶发恶性肿瘤属于高级别，而78.8%的T2症状性恶性肿瘤属于高级别[5个]。透明细胞瘤、乳头状瘤和嫌色细胞瘤的肿瘤分级随大小而增加。在高级别癌中，65%的肿瘤有1年的体积倍增时间。

8.细胞类型

透明细胞是最常见的细胞类型，无论肿瘤大小如何[7个]. 在SRM中，Frank等人。结果表明，在小于2、3、4 cm的范围内，透明细胞类型的百分率分别为59.9%、70.2%和72%[18岁]。蜂窝型为小RCC是78％透明细胞癌，15.3％乳头状癌，和7％嫌色癌[17岁]。

Volpe等人。结果显示，2 cm肿瘤中乳头状肾细胞癌的发生率高于3 cm和4 cm肿瘤（分别为24%、13.2%和13.5%）[17岁]；其他作者未反驳的数据[5个]。在1cm以下的肿瘤中，乳头状细胞比透明细胞更常见[18岁]。

9号。转移瘤

2、3和4 cm肾肿瘤的诊断转移率分别为3.0%、2.6%和6.0%[17岁]. 偶发性和症状性肾癌淋巴结转移率分别为4.8%和15%，转移率分别为9.2%和26%，局部复发率分别为1.2%和8.3%[15个]. 在积极的监测下，中位生长率为零的强化病变没有进展为转移性疾病，只有1.4%的年中位生长率为0.31 cm的患者进展为转移性疾病[7个]。Chawla等。showed RCC mean growth rate of 0.40 cm yearly (median 0.35, range 0.42 to 1.6) [30个]。

经病理证实的同时转移性疾病患者的中位肿瘤大小明显大于局限性疾病患者，分别为8.0 cm（范围2.2~20.0）和4.5 cm（范围0.3~17.5）。3.0 cm或更小的肿瘤只有4.5%有同步转移[31个]。

10个。生存

Pahernik等分析了548例小肾癌患者：22例（4%）有转移，9例在诊断后1.9年（0.7～3.4）内死于癌症[17岁]。D 'allOglio等人观察到T1a肿瘤患者的平均总生存率为91%，经过10年的局部治疗后生存率高达78.7% [15个]。

一些研究小组已经以利后续和indentify进展风险开发预测模型来构造预测算法。Raj等。呈现包括性别，症状，放射学发现，和大小术前预后因素的预测模型;为了建立的是手术后的癌症免费12年的机会（图1个). 在SRM的情况下，决定监测或积极治疗是没有用的。例如，一个患有3 cm偶发性恶性SRM的女性，在手术后12年，96%的几率没有癌症。相比之下，一个有4 cm症状（局部症状）的SRM和TC阳性的淋巴结肿大的男性在手术后12年内无癌的几率为60%[27个]。

典型的预后较好的类型有:偶然诊断、乳头状或嫌色性病理、体积小和早期[32个]. 坏死和血管侵犯的存在在寻找透明细胞肾肿瘤的特定算法中是有用的[33个]。

表1个恢复对SRM有用的主要预后因素。

11.治疗预后因子

大小是决定实施NSS的一个重要因素：2 cm（81%）、3 cm（73%）和4 cm（44%）的肿瘤可以通过NSS治疗。从技术上讲，这种治疗在偶发性肾癌中比不偶发性肾癌更容易（76%对24%）[15个]。对于小肾细胞癌，局部切除是一种安全的治疗方法，即使是在一些极端情况下，如活体供体肾表面发现一个5×5 mm的肾细胞癌[34个]. 在4 cm以下肾癌患者中，接受部分或根治性肾切除术的患者中，14%和10%在随访期间死亡（两种方法中3%发生癌症特异性死亡）。部分肾切除术和根治性肾切除术3年和5年的疾病特异生存率分别为95%和97%[6个]。

When active surveillance is applied to 2 cm mean size contrast-enhancing renal masses, no differences were reported about age, sex, initial size, and solid versus cystic radiologic appearance. A significant different frequency of surgery was found among tumors with 0 or 0.31 cm mean yearly growth rate of 17% and 51%, respectively [7个]. 然而，在积极监测下，33%的SRM显示为零或负的放射生长[7个]. 在主动监测下，小于3 cm的肿块发生转移的概率仅为2%[14个]. 建议在术前和术中进行肾肿瘤活检。一般情况下，活检可能是指肿块有嗜酸细胞瘤的特征，在较差的外科候选者。对于有手术禁忌症或拒绝手术的患者，可以提出替代消融技术（冷冻消融、射频消融）[35岁]。

Kassouf等人发现，20.8%的肾肿块在监测期间(平均31.6个月)出现肿瘤生长，但均未发生转移。接受手术治疗的病人在监测后并没有改变他们的预后[16个]. 遗传性肾肿瘤可能有更具侵袭性的自然病史，因此应谨慎监测。Kunkle等人的荟萃分析。无论是切除、消融还是主动监测，SRM进展的发生率均无统计学差异[2个]。

12岁。结论

SRMs are those smaller than 4 cm, often incidentally diagnosed. Clinical symptoms, like hematuria, are rare, but confer worse prognosis. Size, stage, and grade are still the most consistent prognostic factors in RCC. It is important to keep in mind that SRM could be benign tumors, mainly oncocytoma. Most malign SMRs are low stage and low grade, without metastatic spread if diameter is below 2-3 cm. Clear cell carcinoma is the most frequent cellular type of malign SRM. Papillary tumors are more frequent when SRM size is less than 1 cm, having a better prognosis. Aggressive potential of small RCC could increase in tumors greater than 3 cm, so it is suggested that the threshold for selecting patients (old age, high-risk, solitary kidney, reject surgery) for a surveillance strategy should be set well below a tumor size of 3 cm. In active surveillance, the size increase of an SRM is a strong indicator of malignancy; helping to decide a surgical treatment.

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