抗生素预防儿童原发性膀胱输尿管的回流:今天我们站在哪里?

文摘

的主要目标管理膀胱输尿管的返流(VUR)是预防复发性尿路感染(尿),从而预防肾实质损害可能随之而来的从这些感染。长期抗生素预防常见的做法与VUR儿童的管理,建议在1997年美国泌尿协会的指导方针。我们进行了系统回顾,确定儿童抗生素可以安全地停止VUR和预防措施是否有效预防复发性尿和肾损害的患者。不受控制的几项研究表明抗生素预防可以停止病人的一个子集,也就是说,与低级VUR学龄儿童,正常排尿模式,肾脏没有肾盂积水或疤痕,和正常的泌尿生殖系统的解剖。此外,一些最近的随机对照试验表明,抗生素预防并没有提供优于间歇抗生素治疗预防复发性尿尿的或新的肾损害。

1。介绍

膀胱输尿管的返流(VUR)被定义为异常,逆行尿液从膀胱流入上尿路。VUR可以主要由一个解剖vesicoureteric结不足,或中等,由于infravesical阻塞。VUR影响1 - 3%的健康儿童。然而,患病率上升到10 - 20%的儿童产前发现肾盂积水,与已知VUR兄弟姐妹的孩子,30%和30 - 40%的孩子被证明是尿路感染(UTI) [1,2]。

逆行流的尿液从膀胱输尿管可能运输上尿路细菌,可能诱发这些孩子发热性泌尿道感染,可导致永久性肾实质损伤。最终,肾损害导致返流性肾病可能导致高血压和肾功能下降虽然风险似乎比之前认为的低(3- - - - - -5]。

VUR患者的临床表现多样,取决于年龄和性别(6]。通常,VUR检测在评价孩子,通常是一个女孩,有泌尿道感染(7]。产前超声广泛使用以来,肾盂积水是经常发现在子宫内,可能导致诊断的VUR围产期(8]。在男孩和新生儿VUR更常见常与先天性肾发育不良。家族的历史VUR和调查的膀胱过动症也会导致诊断VUR [9,10]。

1999年,美国儿科学会建议的实践指导肾超声和经典射线排尿膀胱尿道照相术或直接放射性核素膀胱造影术后首次在2-24个月岁儿童泌尿道感染(11]。然而,最近修订的指导方针的国家健康和临床研究所(NICE)构成重大偏离这个诊断策略(12,13]。为婴儿和儿童没有复发性或非典型的泌尿道感染,没有成像测试推荐6个月或以上时,超声波在6周的第一个泌尿道感染时就足够了以下6个月。

自发的解决VUR由于膀胱输尿管的结的自然延伸是可能的,尤其是在低年级VUR或患者单方面回流和男孩;成绩》回流解决以每年13%的速度在第一个5年的随访,此后每年3.5%,与品位静脉回流解决以每年5%的速度(14]。

VUR管理的主要目标应该是预防复发性发热性泌尿道感染,从而预防随后的肾实质损害(6]。发作的治疗方案包括间歇性治疗泌尿道感染,药物治疗与长期抗生素预防,内镜治疗或手术治疗。

更新我们的欲望治疗算法VUR刺激我们的孩子进行系统综述抗生素的作用预防管理这些孩子。更具体地说,我们想确定抗生素可以安全地停止和预防措施是否有效的预防复发性尿和肾损害的患者。

2。方法

Medline(1966年至2008年6月),Embase(1988年至2008年6月),和Cochrane中央登记的对照试验结合搜索搜索词“膀胱输尿管的回流”(网)和“抗生素预防”(网)。国家指导中心,很好的指导和Cochrane系统评价的数据库搜索使用的搜索词“膀胱输尿管的回流”和“儿童的尿路感染。“参考列表的文章、评论和研究寻找额外的研究。

执行搜索后,标题检索的所有出版物筛选。如果标题表明纸可能是相关的,抽象了。综述了论文全文如果文摘建议确实相关。这个过程是由一位评论家(MC•水果叫卖小贩),之后验证了另外两个评论家(GB和RVDL丽塔·范·Damme-Lombaerts家伙博加尔特)。

五个不受控制的研究评估的影响在这个病人的抗生素预防组(15- - - - - -19]。

相关的五个随机对照试验和一个队列研究,而没有抗生素预防和治疗(即。、监视与间歇治疗泌尿道感染的事件)患儿VUR包括综述(20.- - - - - -25]。

两个Cochrane系统评价和两个指南与VUR抗生素预防儿童的主题被确定(12,26- - - - - -28]。,而不是执行一个有限数量的相关分析,我们提出这些研究的结果。

3所示。结果与讨论

长期抗生素预防仍然是一个常见的做法与VUR儿童的管理。最常用的药物呋喃妥英、复方磺胺甲恶唑,阿莫西林,头孢菌素(29日,30.]。然而,这些药物可能会引起副作用,促进耐药细菌的发展(22,23,25,31日]。此外,预防的最佳时间和最佳的(低)剂量的抗生素还不清楚,和遵守这个长期治疗并不总是保证。

在1960年代,动物数据显示,泌尿道感染的VUR可引起肾损害。当时推测,灭菌的尿液可以预防肾盂肾炎,从而也造成实质损害。

在1970年代,两个非常小的研究的确表明,预防性抗生素可以防止儿童复发性尿路,尤其是期间的预防。了et al。32相比6 - 12个月的抗生素预防(复方磺胺甲恶唑、呋喃妥英)而没有治疗53儿童急性泌尿道感染。没有一个干预组的儿童有泌尿道感染预防期间,11个孩子在对照组和泌尿道感染。12个月后停止预防性抗生素,8个孩子(32%),干预组与对照组13例(64%)在患有复发性尿路感染。

Lohr et al。3318日)进行交叉研究历史的女孩至少3集菌尿的前一年(包括1 VUR的女孩)。每个孩子被放在呋喃妥英6个月和安慰剂相似的一段。有35集菌尿(4.2事件/耐心/年)在服用安慰剂的患者与2集(0.2事件/耐心/年)孩子们服用抗生素。14有症状的尿(1.7事件/耐心/年)发生安慰剂时期,期间也没有预防。

1997年,小儿膀胱输尿管的回流美国泌尿协会指南面板(AUA)推荐连续抗生素预防作为初始治疗儿童回流成绩I-IV [28]。然而,这个建议是基于专家意见,而不是明确的科学证据。

3.1。停用抗生素预防

在接下来的几十年里,这种治疗实践在多个场合受到了挑战。首先,一些作者表明,在某些情况下抗生素预防可以安全地停止。

库珀et al。1551)停用抗生素预防儿童持续主要VUR(成绩I-IV)。所有孩子们老足以描述泌尿道感染的症状(平均年龄停止抗生素= 8.6年),和有一个最小的或可疑的历史真实的泌尿道感染,肾脏正常的排尿模式,没有明显的肾盂积水或疤痕。了回顾性的图表总结了6集(11.8%)的泌尿道感染后停止预防(平均随访了抗生素= 3.7年):膀胱炎1例,5例的临床假定肾盂肾炎。没有一个孩子显示新肾肾超声上的伤痕。然而,应该指出的是,肾超声检测灵敏度较低肾疤痕。

汤普森的回顾性的图表总结等。16的196名儿童(平均年龄在停止抗生素= 6年)曾退出预防性抗生素(平均随访了抗生素= 3.4年)尽管持续回流(所有成绩)显示一个类似的每个病人尿/年的速度打开或关闭抗生素(0.29和0.24)。矛盾的是,39个孩子高档回流IV和V,有差异每个病人尿/年的速度似乎赞成停药的抗生素预防(0.39和0.18)。此外,新肾瘢痕DMSA扫描后停止抗生素与速度可比在预防(2.6%对3.6%)。

Hellerstein和尼克尔17)后(平均随访3.7年)的66名儿童(平均年龄停止抗生素= 4.4年的女孩和男孩3.1年)被认为是泌尿道感染的风险(包括48 VUR儿童)完成后的初始的预防性抗生素。在最初的预防性抗生素,16名儿童出现尿,排尿功能障碍和异常肾(s)被确定为这些感染的危险因素。28儿童泌尿道感染在随访期间,但是13的孩子们接受抗生素的感染。排尿功能障碍再次确认为感染的危险因素在这个时期。

Al-Sayyad et al。18)也进行了回顾性的图表总结4年或以上的78名儿童持续VUR(平均年龄停止抗生素= 5.7年)和回流不到四年级和正常排尿模式或轻微的排尿功能障碍,他们起飞抗生素预防抗生素= 37.7个月)(平均随访。泌尿道感染了9个孩子(11.5%):8例膀胱炎,1例临床假定肾盂肾炎。没有一个孩子有了新的肾瘢痕肾超声检测。

54个儿童(平均年龄在停止抗生素= 6年)持续性VUR(所有成绩,但只有2例高档回流静脉或V停止抗生素)随访前瞻性后停药的抗生素预防(平均随访了抗生素= 4.4年)的研究Georgaki-Angelaki et al。19]。所有这些孩子们足够大来形容泌尿道感染的症状,排尿正常模式,肾脏没有肾盂积水或新疤痕病变,至少2年没有泌尿道感染。有症状的泌尿道感染的数量集是相似的——和off-prophylaxis时期:9(3膀胱炎和肾盂肾炎6)和8集(1膀胱炎和肾盂肾炎7),分别。没有检测到新伤疤DMSA扫描结束时预防期(50个孩子测试)和最终随访期间(33名儿童测试)。在所有的孩子,肾功能恶化。

3.2。抗生素预防和间歇性治疗尿路感染

Reddy的小型研究et al。20.和克雷格等。21)是第一个没有比较抗生素预防和治疗。在这项研究中,Reddy et al。20.),43 VUR儿童被随机分成三组:每日硝酸尿液测试没有抗生素预防(监测),每日硝酸尿液测试抗生素预防每周3次(间歇性预防),或每天抗生素预防(连续预防)。泌尿道感染的发生率3组是如下:1/13,2/14,5/16在连续预防,断断续续的预防和监测组,分别。

在这项研究中,克雷格等。21),41岁3个月以下的儿童年龄与无症状VUR接受抗生素预防(复方磺胺甲恶唑3年)或安慰剂。两个孩子在安慰剂组(),不让一个孩子在抗生素组()开发的泌尿道感染,没有孩子们开发新的肾损害DMSA扫描。

加林的多中心研究et al。22)评估的角色VUR导致泌尿道感染和肾实质损伤218例急性肾盂肾炎的一集后,并确定是否抗生素预防(呋喃妥英或复方磺胺甲恶唑1年)可以防止泌尿道感染和肾实质损伤患者群的轻度或中度VUR(成绩》)。经过1年的随访,VUR没有显著增加泌尿道感染的发病率或肾瘢痕DMSA扫描。在113 VUR患者抗生素预防并没有导致临床优势,防止泌尿道感染预防(23.6%与22.4%)或肾疤痕预防(9%对3.4%)。具有讽刺意味的是,复发性急性肾盂肾炎更频繁的干预组比对照组的预防(12.9%对1.7%),7例,在抗生素的细菌抵抗抗生素的使用。

科克伦数据库更新的荟萃分析的系统评价(26Reddy),作者指出,研究et al。20.和加林等。22)无法证明在泌尿道感染的风险或肾实质损害之间的干预和控制组织,而且差异不能被排除在外,因为到目前为止研究的患者。此外,他们得出的结论是,联合治疗(抗生素预防+手术)没有提供优于单独抗生素预防泌尿道感染的风险或肾实质损害。

康威et al。23]研究了一群611 6岁儿童或年轻的泌尿道感染的第一集,没有重大疾病识别复发性泌尿道感染的危险因素并检查效果的抗生素预防复发性尿路感染。3 - 5岁和优质的回流(IV或V)被确定为复发性泌尿道感染的危险因素;空洞的影响模式并没有评估在这个研究。他们发现,抗生素预防复发的风险没有显著影响泌尿道感染(风险比为1.01),即使分层类型的抗生素和分层为协变量,如性别、种族、年龄和VCUG的结果。在复发性泌尿道感染的83名儿童,进行嵌套病例对照研究来确定风险因素隔离细菌耐药。抗生素预防感染的可能性明显增加了耐药病原体引起的(优势比7.50)。

法国的多中心研究Roussey-Kesler et al。24)评估抗生素预防(复方磺胺甲恶唑为18个月)能否降低泌尿道感染的复发225年儿童年级我II或III VUR。十八个月后,复发的尿和发热性尿路没有明显不同的干预和控制之间的组:17%和26% (),分别为13%和16% (),分别。当成绩》返流患者分别进行了分析,再次没有观察到显著差异(,,、职责)。然而,在男孩(预防显著降低泌尿道感染),但不是在女孩(),然后只有在那些男孩三级VUR ()。

最后,一个意大利的多中心研究Pennesi et al。25)评估抗生素预防的有效性(复方磺胺甲恶唑2年)在预防肾盂肾炎和避免出现新的疤痕与II级100名儿童,III或IV VUR肾盂肾炎的第一集,30个月以下。经过2年的随访,18岁儿童(36%),干预组和15(30%),对照组儿童至少有1肾盂肾炎复发。因此,拥有至少1肾盂肾炎复发的风险甚至略高的干预组比对照组(1.2)的相对风险。尽管所有的肾盂肾炎在对照组由敏感菌株引起的大肠杆菌,抗多种抗菌素的细菌(所有抵抗抗生素复方磺胺甲恶唑等)负责所有感染干预组。此外,肾疤痕的存在在DMSA扫描是一样的儿童有或没有抗生素预防(1.2)的相对风险。

根据最近修订的不错的指导方针,抗生素预防儿童通常不建议后首次泌尿道感染,复发后,应该只被认为是泌尿道感染(12,13]。

4所示。结论

尽管缺乏证据的有效性,长期抗生素预防是常见的做法在管理孩子VUR几十年了。然而,一些不受控制的研究(共有379儿童)表明抗生素预防可以安全地停止病人的一个子集,也就是说,与低级VUR学龄儿童,正常排尿模式,肾脏没有肾盂积水或疤痕,和正常的泌尿生殖系统的解剖。

更重要的是,最近的一些相关建议抗生素预防(复方磺胺甲恶唑)没有提供优于间歇抗生素治疗预防复发性尿尿的或新的肾损害。然而,进一步的研究仍然是必要的针对儿童的数量有限(共有522儿童)在这五个相关的学习。此外,高档儿童VUR通常被排除在这些研究中,因此这些结果不能推广。最后,一个相关的表明,男孩与三级VUR受益于抗生素预防,和其他有可能的子集的病人,谁将受益于预防,将确定在未来。

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