佩罗尼氏重建的最大长度和周长增加:几何原则

文摘

纤维性海绵体炎与阴茎缩短有关和某种程度的勃起功能障碍。手术重建应该基于功能的阴茎,阴茎即整流与刚度足够的性交。讨论的过程应该是术前的长度和周长重建以提高病人满意度。tunical重建最大阴茎的长度和周长恢复的最大长度应该基于神经血管束可能的解剖和几何的应用原则定义精确的网站和tunical切口的大小和移植过程。阴茎矫正和刚度要求实现完整的功能修复阴茎和20 - 54%的患者经历勃起功能障碍有关,阴茎矫正本身可能不足以提供完整的功能恢复。因此,磷酸二酯酶抑制剂、self-injection或阴茎假体在某些情况下可能需要补充道。

1。介绍

佩罗尼氏病(PD)的特点是在白膜瘢痕组织发展,这使得它更有弹性,造成阴茎畸形,总是与阴茎长度功能下降有关。条件影响生活质量,77%的病人(和一个重要的心理影响1]。

外科临床治疗失败后决定,当阴茎畸形(曲率、缩小或缩进)和斑块是完全稳定,和疼痛缺席了至少6个月,提供病人体验功能的阴茎的不足。

PD和勃起功能障碍(ED)之间的联系是在20%到54%的情况下(2]。仔细评估的相关条件是正确确定需要手术的关键,确保重建手术的成功率。

阴茎畸形始终与功能相关长度的减少,因为阴茎曲线因为它的一个方面已经失去了更多的弹性。

一个弯曲的阴茎有短期和长期的一面。如果试图把它通过缩短时间越长,对病人这可能不是令人满意的,因为最后的阴茎长度的减少可能的结果。这种减少阴茎的弯曲程度成正比。有可能在药物诱发勃起阴茎大小估计如果长边会减少,建议问病人是否长度足以使他满足。

因此,对于选定的情况下,手术治疗应注重功能的阴茎长度恢复。延长短边是提供最大的选择增加阴茎的长度。

手术治疗的目的是提供好的阴茎功能(即。,rectification as well as adequate length and enough rigidity to enable healthy sexual activity). The geometrical technique is the most precise procedure to lengthen the short side, thereby recovering the length lost by scarring. Penile straightening is indicated for patients with normal spontaneous erection or erectile dysfunction that responds to medication, whereas those with untreatable erectile dysfunction requiring penile prosthesis [3,4可以植入在重建的过程。

假体的大小兼容方面的时间越长,短的一边是一个延长。最大长度恢复是可能的和有限的长度切割神经血管束[5]。

2。材料和方法

2.1。术前评估

2.1.1。性和病史

术前评估应该包括完整的病史以及评估并发症,如糖尿病、心脏血管/冠状条件下,动脉高血压、吸烟、饮酒、性腺机能减退的症状和体征,和常规药物,这可能会影响勃起。

详细的历史应该获得勃起功能障碍有关,与纤维性海绵体炎之前或同时,以及风险因素导致的发展条件,如性伴侣的润滑状态,成绩一直持续到射精的勃起,射精过早或迟或不足的习惯可能会导致伤害白膜。phosphodiesterase-5史(PDE5)抑制剂使用建立的存在是一个关键的勃起功能障碍有关,以及这种情况的反应药物,病人的耐受副作用,和他遵守治疗。

PD始终与阴茎长度短。有些病人经验对称失去弹性,很少或根本没有畸形。在这种情况下,减少阴茎的长度可能是唯一的投诉。

2.1.2。评估阴茎畸形,刚性,血管状态和动脉异常

一个完整的评估是至关重要的在性不足的情况下可能的手术适应症。勃起功能障碍患者可能需要特殊的治疗,手术前和评估其对治疗的反应被认为是治疗的选择。

阴茎畸形的评估、体格检查的弛缓性可能揭示膜明显增厚。阴茎大小可能取决于把龟头向前和向上的位置正常勃起和要求病人表明PD程度缩短了他的阴茎。

勃起的评估是至关重要的建立手术指示以及最合适的手术。阴茎肿胀,或部分刚度,往往误认为是勃起,和药物诱导的客观测试安装可能会改变治疗计划。

刚性执行评估主观,据病人,后由医生和客观地观察intracavernous注入(ICI)的alprostadil 10,它允许评估阴茎畸形和客观的刚性,,用多普勒超声(du),血管评估提供了必要的数据(动脉不足和/或静脉阻塞障碍)以及检测和定位之间的络脉背动脉和海绵。

这里后,病人将他的阴茎在勃起的位置,和膜的增厚的超声波扫描区域,相关与钙化,是发起。测量流indices-peak收缩速度(PSV)、舒张速度(类别),并计算电阻指数(RI)开始至少5分钟之后,阴茎的硬度和相关性的指标是建立。一个临床研究报道动脉异常的44%和10%的远端抵押品动脉背侧和海绵之间动脉(6]。在另一个回顾性研究,血管状态阴茎畸形的类型相关,表明曲率之间的关系类型,阴茎血流动力学7]。

评估病人的和合作伙伴的满意度和长期结果外科治疗后纤维性海绵体炎已经表明,埃因霍温的值35厘米/秒或以上和RI高于0.9被认为是作为一个正常的阴茎血管系统的参数。产品类别值5 cm / s以上被认为是诊断为静脉阻塞功能障碍(2]。

阴茎动脉解剖学信息可能非常有用的外科医生选择类型的手术技术。担保的存在分支的知识是很重要的安全分析神经血管束。

PD之前因为阴茎的大小是未知的,信息从病人感知他的阴茎长度的降低程度相关。安装感应畸形评估期间,病人必须问他将满唔满意矫正他的阴茎通过减少所带来的长度越长,因为它被证明他,这将是长度的程度损失PD前相比,他的阴茎的大小。阴茎长度减少了PD很可能发生超过一个站点的纤维化时,或者当有纤维化两侧。然而,即使一个厚膜不能触诊,长边与减少不排除,因为显微结构的变化足以降低弹性的膜8]。阴茎弯曲患者没有明显的增厚膜谁接受手术。阴茎畸形,而不是斑,是主要的PD患者的投诉。手术应该关注畸形校正而非斑块。

期间或之后不久du,阴茎的硬度是客观而自我报告的刚度。这使刚性的更客观的评估。如果是低与测试,两下肢的阴茎压最大刚度评估阴茎畸形,与最大刚度将明显,而另一方面评估轴向刚度按在龟头上模仿渗透尝试。如果变形不明显,具有良好的刚性允许轴向稳定性好,提供阴茎功能,手术治疗可能不会显示。口服或注射药物的好勃起反应可能在这样的情况下恢复渗透能力。

这个评估后不久,病人要求触摸他的阴茎,逐步缓解压力在下肢,报告刚性的程度,他说在一个理想的性刺激。医生是从而提供一个客观的评价,,如果一个刚性赤字是证明,患者的ED可以治疗。医生将建立良好的刚度是什么,以及这是否可以通过患者期望的目标。

2.1.3。基于几何原理Tunical-Lengthening程序(9- - - - - -13]

手术技术
(1)阴茎包皮环切后degloved切口。放大镜2.5用于更好的可视化。海绵机构由21个手术刀刺穿,考虑到,在必要时,海绵的身体可以刺穿了实现完全勃起的生理盐水注入。使用papaverin或生理盐水注射前列腺素可以帮助完全勃起。(2)在背侧曲率的情况下,两个切向行阴茎轴(红线)画在近端和远端直段(- - - - - -和- - - - - -、职责)向区域勃起的阴茎(图的曲率1)。(3)从最大曲率(P)位于十字路口的线- - - - - -和- - - - - -,圆周线(绿线)形成的角平分线的这些线(图1)。
(4)点这个圆周线穿过神经血管束和尿道腹侧背地区区域决定了这些结构的区域必须分开白膜。(5)膜的横向切口将沿着这圆周线(绿线)。勃起是逆转。(6)两个尿道旁切口群(- - - - - -)是由圆周线穿过尿道解剖赛珍珠的筋膜和膜的神经血管束的完整圆周的阴茎在所有类型的曲率,除了在尿道(数据的水平2(一),2(b))。(7)新安装诱导和圆周线画,但这一次膜,将圆形切口(图2(c))。
(8)完整的阴茎矫正是通过5毫米的切口两边intercavernous隔的十字路口的横向切口圆周线(图3)。
(9)宽度()的缺陷应该之间的差别一样长和短的阴茎。这个测量计算任意两个之间的距离完成圆周线垂直于阴茎轴画在阴茎直段,即曲率区域外(之前- - - - - -之后,- - - - - -)(图1)。(10)的区别()之间的- - - - - -和- - - - - -(红色箭头,图1)将缺陷的大小两边的尿道在背曲率的情况下(数字4(一),4(c))。
(11)圆周线,长度/ 4的网站,它满足了行,点和(数据4(一)和5)决心开始分岔,延伸的两侧线的长度/ 2,从而生成一个角(图5);产生的缺陷将会更加简单和稳定的三脚架。
(12)缺陷长度(l)将相当于两个尿道旁切口群背曲率之间的距离,或两端之间的叉形切口任何类型的曲率经过一轮的短一边勃起的阴茎(数字4(一),6(一),7(a))。(13)一旦确定圆周线分叉的末端,白膜的切口,产生一个已知大小的矩形缺陷。(14)促进移植缝合,5毫米之间的解剖是由4边的缺陷和相应的邻海绵的身体。贪污是缝合和一个新的诱发勃起展示了完整的阴茎矫正(图4(c))。(15)在腹侧曲率的情况下,这项技术相似但有以下差异:横向切口的分叉背地区附近的intercavernous隔背插入维护(图6)。
(16)从尿道解剖和贪污放置尿道海绵体(数字6(c)和6(d))。一个新的诱导安装演示了完整的阴茎矫正(数据6(b)和6(d))。(17)与更大的背背外侧曲率组件和腹外侧曲率较大的腹侧组件纠正的技术和背侧和腹侧曲率相同,分别。(18)在横向曲率的情况下(图7(一)),缺陷有梯形的形状而不是一个矩形在背侧和腹侧曲率的情况下获得的。较短的一侧的梯形可以改变从0.5到1厘米()。(时间越长+)=长和短的区别()的阴茎(获得其他曲率),添加到梯形的长度较小的一边()。梯形的高度()是测量所述的其他类型的曲率(图7(a))。因此这个过程避免了三角形的缺陷会使移植过程更加困难(数据7(c)和7(d))。
(19)贪污是根据测量已经(即减少。、宽度和长度),但应该1 - 2毫米宽,长于缺陷提供空间缝合。然而,移植材料时只能这么大不可能缩水;否则,应该允许移植物收缩的比例。(20)长度()的缺陷应该测量阴茎勃起和外部任何限制区域允许在狭隘的阴茎周长校正轴区域。(21)赛珍珠的筋膜可以缝合的地方。阴茎degloving逆转,包皮,当礼物,删除,以避免术后肿胀和/或坏死。包皮环切术与5.0 poliglecaprone关闭切口。压缩敷料应用7到10天。虽然病人可以自发的勃起,六周的建议性禁欲。经过6个月的随访,alprostadil-induced勃起是用来检查阴茎矫正在这些情况下阴茎假体植入。

2.3。嫁接

理想的移植应该准备好使用;在各种大小可用;有良好的抗拉强度和较低的潜在的炎症反应;infection-resistant,极少或没有疾病传播的风险;和成本效益。

几种类型的移植使用,包括生物autografts-dermis、静脉,阴茎下肢,硬脑膜,鞘膜,同种异体筋膜lata-and / xenografts-cadaveric心包、猪小肠黏膜下层,非细胞真皮,或合成移植:聚四氟乙烯、涤纶或sylastic [14]。使用自体移植的缺点包括手术时间的延长,发病率,疤痕的收获。组织的数量可能成为另一个限制因素。

赫尔和Reddy15使用人类尸体心包]报道,如春et al。16)以及Levine和埃斯特拉达(17]。Leungwattanakij et al。18)相比,几种类型的移植在老鼠模型中显示低与尸体心包炎症反应。

诺尔(19]报道使用猪小肠粘膜下层(SIS)移植对tunical替代品,可喜的成果。索取更统一的补丁SIS移植的优点,但吸收较大的缺陷必须慢,要求使用SIS与多层单。

随着组织工程使用的不断增加,新膜替代品可能开发(20.,21]。在这个领域是突出的进步,和移植将在未来更类似于白膜,或非细胞矩阵允许膜重建,是否与细胞培养和播种。

讨论关于最好的移植通常包括术后的结果,尽管放松切口或切除有不同的类型。术后的结果不仅仅依赖于所使用的移植物。

个人的经验与斑块相关牛心包切除了令人沮丧的结果。相比之下,结果承诺当使用相同类型的移植与松弛切口手术(9]。

在另一个个人经验,在四种情况下,有必要把心包移植手术后8个月2.5(三例因感染在免疫功能低下的患者,在一个案例中由于graft-graft吸收缝线裂开和局部血肿形成);无渗漏后看到saline-induced勃起,和有效的网站没有移植。恢复期后,病人仍有高质量的勃起和轴向刚度,能够在性交。这表明,移植甚至可能是可吸收的,也就是说,膜可能允许对贪污的结构重建,提供这个不允许新血管的形成,这可能导致静脉阻塞障碍。

预计所有患者有血肿在移植后移植过程。一系列个人20患者随访8个月,之后血肿消失在50%,仍为层流血肿50%,不造成任何干扰阴茎功能的基于刚度。政府关注的对象保持一个很大的血肿,限制了扩张的海绵海绵组织基于隐藏纤维化区域外的部分海绵组织。贪污是重要的在这段时间内阻止泄漏的海绵组织和保持良好的阴茎的形状。

的四个病人移植删除,没有泄漏,两个保持永久收缩区域现场的贪污,这是由背后的血肿贪污。

试图保持最小的目的下血肿贪污直到堵塞发生在外层海绵勃起组织的一部分,压缩术后敷料应用于保持在7到10天,和病人开始在睡前PDE5抑制剂7日10日术后天,刺激平滑肌松弛,从而扩大海绵组织和压缩血肿作为一种手段来帮助它被吸收或转化为层流的形状并不影响轴向刚度。这些药物对于术前ED患者尤其重要,最感兴趣的和减少血肿和维护物理治疗与刺激或反射夜间勃起。术后早期使用真空设备只能增加血肿腐败的深层次原因,由于负压。

2.4。阴茎假体植入

PD和ED患者口服或注射治疗停止响应将候选人阴茎假体植入术。根据阴茎畸形的类型和程度,相关程序(例如,建模、Nesbit /褶皱或切口切除以及移植阴茎整流和/或修正压缩性的病变)可能是必要的(22]。

拉赫曼et al。23阴茎手术皱纹与阴茎假体相关报道。这个过程的不便是阴茎长度的减少。弯曲度越高,更大的减少。

美国网球et al。24]报道手术治疗PD的长期结果,表明阴茎假体植入和曲率修正心包移植补充说没有并发症的风险比假体植入手术。

我们的个人经验是心包重建并没有增加感染和并发症的风险。这可能是由于这样的事实,心包组织,与静脉和真皮移植相比,不需要自吸生存。这就是为什么我们喜欢与心包移植重建根据几何原理和单切口(5,9,11],同时植入的可塑性或充气假体的大小兼容方面的时间越长,短边一直拉长。

Perovic和Djordjevic25)描述了阴茎远端阴茎畸形的拆卸技术,使优秀的远端远端重建。

从1999年4月到2007年9月,521病人切口几何校正随访,311例患者接受手术矫正没有阴茎假体植入术和210名患者接受了重建伴有阴茎假体植入术(可塑的假体为141;48充气两块;和充气三块21患者)。病人的偏好是假肢的标准类型的选择。

牛心包移植(Braile-Biomedica和HP-Bioproteses、SP、巴西)缝合到缺陷和其规模削减1到2毫米宽,长于tunical缺陷为了在缝合过程包含这些额外的大小。连续缝合,poliglecaprone 4.0。曲率越大,移植物大小越大。意思是贪污的宽度厘米(范围2.5 - -4.0厘米),意味着贪污长度厘米(范围7.5 - -8.5厘米)。

意味着增加功能的阴茎大小(依赖于曲率严重性)1.5厘米(-5.5厘米)。

3所示。结果与讨论

共有311例病人接受了矫直过程的几何原理和嫁接未伴有阴茎假体植入术。阴茎畸形分布如下:46%(143/311),背背外侧30%(93/311),横向12.5%(39/311),腹侧6%(19/311),腹外侧的5.5% (17/311)。阴茎弯曲是75±15.7^°(45 - 120之间^°)。技术纠正畸形在15.5%(48/311)的患者纤维性海绵体炎与阴茎收缩有关。

在四种情况下,有必要把心包移植手术后8个月2.5(三例因感染在免疫功能低下的患者,在一个案例中由于graft-graft吸收缝线裂开和局部血肿形成);无渗漏后看到saline-induced勃起,和有效的网站没有移植。恢复期后,病人仍有高质量的勃起和轴向刚度,能够在性交。后续Peyronie prostaglandin-induced勃起的患者未接受假体显示阴茎矫正的87%和15的残余曲率^°在7%和30^°在6%不打扰阴茎功能好的勃起时,与PDE-5抑制剂或不是。第二次手术阴茎假体植入了15%的病例的随访显示勃起功能的恶化。平均随访期为个月(范围6 - 96个月)。最大曲率的情况下显示最好的术中增加阴茎的长度。功能的阴茎大小的获得是维护患者保持阴茎矫正和降低了术后0.5厘米在那些发达的曲率。术前勃起状态被保存在大多数情况下,其术前评价多普勒超声显示收缩期峰值速度超过40 cm / s和舒张速度下3厘米/ s。随访的病例与评价相伴的充气阴茎假体植入显示保存阴茎矫正。满意的阴茎敏感度是维护。

即使患者恶化对阴茎硬度,并进行了第二次手术阴茎假体植入恢复渗透能力和重新建立满意的性交。病人满意度得到当病人恢复他们的渗透能力,同时保持高潮。

3.1。讨论

这里所列的技术提出了一个标准化的程序,因为它是基于几何原理和满足,正如前面没有其他技术,大多数病人的需要。它可以应用无论曲率斑块或类型的特点,由纤维性海绵体炎引起的,要么与伴随的阴茎假体植入。

神经血管束的解剖已经标准化了所有情况下通过两个尿道旁切口在赛珍珠的筋膜群。在这个层次上,弯曲的血管口径较小,因此允许他们的腐蚀,这意味着较少的绳索。此外,解剖完成后罕见,这些操作是由阴茎背神经,这意味着风险较小的损坏它们。另一个有利的方面是,包下的解剖区域的曲率可能有限,在必要时允许它被扩展的可能性。这个解剖的包背小区域的风险最小化之间的最终络脉病变动脉背侧和海绵。

全集的一个或多个海绵体穿刺的诱导和维持一个完整的安装是非常重要的对于这些几何原理的正确应用定义最合适的网站在白膜切口。行- - - - - -和- - - - - -可能画上任何位置的直线部分阴茎,因为差异()双方将永远是相同的。切向的交叉线- - - - - -和- - - - - -在任何线平行于轴的阴茎总是会在他们之间的夹角的平分线。不完整的环形切口允许打破所有的力线,允许曲率修正的两架飞机(背外侧或腹外侧)由同一切口。

在横向曲率,创建一个矩形缺陷通过削减intercavernous隔插入背侧和腹侧区域。由于勃起功能障碍的风险可能是由于切口在intercavernous隔背和ventrum来创建一个矩形tunical缺陷,选择一个梯形的形状的缺陷,因为在其他的例子,它是由削减intercavernous隔在一个点(背侧)。

intercavernous隔可能参与了阴茎畸形的发病机制。鼻中隔切口两侧的横向切口短边的白膜是一个关键的适当延长短边和完整的阴茎矫正。阴茎的牵引在白膜切口后,鼻中隔切口,和白膜的解剖海绵组织的阴茎海绵体允许检查完成矫直是否已经实现。神经血管束解剖时可以扩展包限制阴茎矫正。

tripod-shaped分岔与腿相距120度提供了一个最稳定的结构,允许,根据外科医生,更好的结果的一个简单的配置缺陷膜,几何,更容易构建贪污的形状,和一个简单的缝合手术。这种技术的分支,也允许放宽限制地区的膜和校正压缩性的病变有关。腹侧的分岔背地区曲率不应该穿过intercavernous隔。

tunical缺陷的大小可以计算之前tunical切口采用几何原理在完全勃起,从而使接枝制备诱发勃起甚至在医生的办公室。

使用的移植物可能匹配的缺陷大小如果没有可能移植物收缩,与心包移植一样9,15];移植物收缩可能时,比例应该被添加到缺陷的尺寸。

测量缺陷的长度应在勃起的阴茎;曲率网站在收缩的情况下,它应该是衡量一个constriction-free网站合适的腰围恢复。

在这种情况下,只有一个切口,一个贪污是必要的,只要阴茎显示单点最大曲率(仅用两个优惠的方向)。如果有两个显著不同的点的曲率阴茎,两个移植可以作为描述。因此互补plication-which不仅危害健康的一面,也缩短了阴茎可被避免。

描述的技术所允许单个tunical切口的标准化过程可能重现在多中心研究,导致更好的理解不同类型的移植材料的优点和缺点。

4所示。结论

这个单一切口技术,应用几何原则,是一个标准化的阴茎弯曲的修正过程,要么与tunical收缩,提供最大的阴茎获得和周长恢复。目前的技术是有效的纠正所有类型的阴茎弯曲,不管斑块特征。组织工程技术的改进将有助于移植的发展,越来越接近理想的膜更换。

引用

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