病征与性的实验诊断坦桑尼亚莫希的地区传播感染在男性

摘要

性传播感染（STIs）的综合征诊断被广泛认为是在资源有限的环境下最实用、可行和最具成本效益的诊断工具。这项研究评估了794名从坦桑尼亚莫斯区随机挑选的男性患者的性病综合征与实验室检测的诊断准确性。受试者接受了一份问卷调查，其中包括关于性传播疾病症状史的问题。从参与者身上采集血液和尿液样本进行实验室检测。只有7.9%的男性报告有性病症状，但46%的男性至少有一次性病呈阳性。综合征诊断与实验室确诊之间的一致性很低，每个症状的敏感性低（0.4%-7.4%）和特异性高（96%-100%）。受试者操作曲线下面积为0.528（95%可信区间：0.505–0.550），表明综合征方法在研究参与者中正确识别性传播感染的概率为52.8%。总之，只要有可能，STI的实验室诊断应优先于综合征诊断。

一。介绍

艾滋病依然是死亡的在撒哈拉以南非洲的主要原因之一[1]。在全球3690万艾滋病毒感染者中_,53%生活在撒哈拉以南非洲[2]。性传播感染（STI）的促进传输，疾病进展，和HIV [的治疗结果3.- - - - - -5]。此外，艾滋病毒(PLWH)携带者其他性传播感染的患病率也在增加[6]。在撒哈拉以南非洲，未处理的性传播感染的发病率高已与HIV传播率增加相关联7]。世界卫生组织（WHO）报道，其他性病如梅毒和HSV-2。增加一个人的超过获得艾滋病毒感染的风险三倍[8]. 因此，及时认识、管理和预防性传播感染对于预防艾滋病毒感染至关重要。

虽然在可靠性方面优越，性传播感染的实验室诊断是耗时，成本高昂，而且需要技术和能力，这使得其常规使用在资源有限的国家的困难。这些国家大多有性病的高负担;然而，他们缺乏专业技术，专科医师，并为这些性传播疾病的诊断实验室的设置[9]。此外，在实验室能力存在，测试可能被外包给区域设施和获取测试结果可能需要几个星期的情况。相比之下，综合征病例管理算法提供了一个直接的结果，允许现场辅导和点的护理治疗。此外，综合征的诊断是在资源有限的国家可行和经济的;它的成本不到基于实验室的测试费用的五分之一[10]。2001年，世界卫生组织介绍了病征案件管理的更新算法使用决策树性传播感染的最常见的症状和体征[11]。根据患者的症状和性别，使用不同的决策树图。然而，这些症状在患者中可能是主观的、可变的，性传播感染患者可能没有明显的症状。因此，综合征诊断可能错过无症状性传播感染的个体[12]。

性传播感染的综合征诊断在撒哈拉以南非洲的大多数卫生保健系统中很流行。然而，关于其有效性的持续讨论已持续多年[13]。几项研究已经调查了综合症状法的实用性，特别是针对目标人群，如年轻女性和性工作者[13- - - - - -15]。这些研究大多是在性传播疾病诊所或特定群体(如女性性工作者)中进行的，因此从方便的取样中引入了潜在的偏见。因此，这些研究的结果可能不会推广到其他人群和临床环境。这强调了在撒哈拉以南非洲开展以人群为基础的研究的必要性，以检验综合征方法与实验室检测性传播感染的有效性。

在撒哈拉以南非洲地区事务性的患病率较高，与男性作为perpetuators。青春期女孩和年轻妇女谁从事住房，金钱和教育非正式性交换是从男人[获取与性传播疾病的风险增加16]. Wamoyi等人。发现性交易与艾滋病的感染有关；在撒哈拉以南非洲从事性交易的少女和年轻妇女感染艾滋病的可能性要高出50%，而对男性的调查结果仍然没有定论[17]。此外，从该地区女性相比撒哈拉以南的非洲男性有较高的艾滋病相关的死亡，低认知度，以及艾滋病毒治疗覆盖率[2,18]。尽管有这些统计数据，该地区很少有关于男性性病的研究。因此，需要更多的研究来阐明该地区男性性病症状和检测之间的关系。我们的研究通过评估坦桑尼亚莫希市区男性性传播感染的常用症状诊断方法的诊断准确性，解决了这一需求。

2.方法

2.1。研究参与者

本研究是基于莫氏不孕不育调查数据的二次分析。该研究的原理、组织和招募方式已在其他地方详细描述[12,19]。简言之，该调查是从2002年11月至2003年3月在坦桑尼亚的莫希市区及参与两阶段抽样。在取样期间的第一阶段，选择的家庭150簇。在采样的第二阶段，18户随机选择参加从每个150簇的调查。共有谁被列为丈夫或妇女的合作伙伴2019名妇女谁是被选中的住户居民和794人的接受了采访。搜集有关社会人口学特征，性病的症状，和高风险的性行为。抽取血样到测试为HIV-1，单纯疱疹病毒2型（HSV-2），和梅毒。尿液样本获得测试衣原体，淋病，支原体和滴虫性传播感染。该研究方案经乞力马扎罗基督教医疗中心，坦桑尼亚国家医学研究所，哈佛大学陈公共卫生学院，马里兰大学的机构审查委员会的伦理委员会，以及美国疾病控制和预防（CDC），美国佐治亚州亚特兰大。

2.2。研究变量

2.2.1。性病的症状

性传播感染的症状至少包括以下一种：腹痛、生殖器分泌物、生殖器区域的臭味、生殖器分泌物过多、生殖器区域肿胀、生殖器区域瘙痒、排尿灼痛、性交疼痛和生殖器溃疡。

2.2.2条。性病实验室试验

收集血液样品，对于HIV-1，HSV-2，和梅毒测试。HIV-1感染可以利用两个酶联免疫测定（ELISA）来确定。不确定的结果Western blot法解决（遗传系统HIV-1蛋白印迹; Bio-Rad实验室，华盛顿州雷德蒙市）。使用型特异性HSV-2酶免疫测定法（EIA）（HerpeSelect 2 ELISA，聚焦技术，柏树，CA），根据制造商的说明书，检测抗体与HSV-2。活性或最近梅毒被诊断如果血清是无功到两个快速血浆反应素卡试验（宏观的Vue;流式细胞-Dickinson公司，Cockysville，MD）和梅毒螺旋体血凝试验(TPHA);(英国Murex生物科技有限公司)。单纯TPHA阳性被解释为过去感染的证据。

对尿液样本进行检测沙眼衣原体,淋病奈瑟氏菌,阴道毛滴虫，和生殖支原体通过使用实时多重聚合酶链式反应（M-PRC）测定与引物和探针组先前公布的[19]。简而言之，所有尿液标本共分为3组，使用Qiagen病毒RNA试剂盒(Qiagen)提取DNA，该试剂盒推荐用于从尿液标本中提取DNA。然后从所有阳性组的标本中提取DNA，用M-PCR检测。M-PCR扩增产物的序列特异性检测基于TaqMan技术，使用转子-基因3000仪器(Corbett Research, Australia)进行。M-PCR扩增50例µ使用25升的反应管 µL取样的DNA。A final concentration of 1X PCR Gold buffer (Applied Biosystems), 4 mmol/L MgCl₂，和200µ分别采用dATP、dGTP、dCTP、dUTP。2个单位的扩增金DNA聚合酶(应用生物系统)和1个单位的尿嘧啶- n -糖基化酶(UNG;应用生物系统)每50-µL反应。使用以下参数进行放大：95°C持续10分钟，50°C持续2分钟，然后在95°C下循环50次，持续20秒，60°C持续60秒。阳性对照品由培养物制备，使用恰根（加利福尼亚州瓦伦西亚）微型DNA试剂盒N、 淋病,c . trachomatis，和t .鞘突。尿道支原体从ATCC（33530D目录号）中获得阳性DNA对照。实时M-PCR测定允许检测在宽范围的目标浓度的具有用于到10之一所述基因组拷贝的分析灵敏度尿道支原体和N、 淋病，0.01到0.1个基因组拷贝t .鞘突，与0.01 ~ 0.1的包体形成单位相当c . trachomatis。

2.3。统计分析

使用统计图形和描述性度量(如平均值、中位数、标准差、四分位数范围、频率和百分比)来总结数据。计算敏感性和特异性及其相应的95%置信区间，以评估每种性传播感染症状的预测准确性。肯德尔的tau-b被用来衡量患者报告的性传播感染症状和实验室确认的性传播感染之间的一致性。ROC曲线下面积(AUROC)用于评价性传播感染的证候诊断的总体准确性。采用R语言进行分析。

三。结果

本研究评估了从坦桑尼亚莫希地区随机抽取的794名男性性病患者的症状与实验室检测的有效性。男性的平均年龄为37岁，标准差为8.9岁。44%的受访者年龄在31至40岁之间。只有三分之一的参与者受过中等或高等教育。52%的人以熟练或非熟练工人的身份工作，20%的人失业。大多数男性(60%)在20岁之前就有了第一次性行为^第生日;只有16％的人有他们的第一次性交结婚或同居伴侣。大多数与会者都在过去12个月（88％）或3年（78％），一夫一妻制的关系。此外，80％的参与者没有性交过程中在过去12个月使用安全套。

在这些研究的参与者中，只有7.9％的人报告任何症状，而46％持续至少一个STI测试呈阳性，这表明许多男性性病有渐近感染。数字1显示的性病症状和检查纳入分析的男性中的发生率。最高感染率为HSV-2（39％），其次是HIV-1（7％），滴虫（6％），和支原体（5％）。其他性传播感染，如梅毒，衣原体患病率为5％以下。参与者没有测试正面为淋病。最普遍的性传播感染的症状是肿胀在生殖器区域（4.7％），其次是瘙痒在生殖器区域（2.7％），燃烧在排尿（1.3％），生殖器溃疡或疮（1.0％），过量的生殖器分泌物（疼痛0.5％），性别（0.5％）时的疼痛，闻从生殖器区域（0.4％），下腹部疼痛（0.3％），生殖器异常放电（0.4％），以及其它非特异性症状（1.4％）。的性传播感染症状的人之中每个STI测试为阳性的患病率在图呈现2. 在接受HIV-1、HSV-2、梅毒和支原体检测的男性中报告了多种STI症状。衣原体检测呈阳性的男性无症状，滴虫检测呈阳性的男性平均有两种症状。生殖器淋巴结肿大是性病的常见症状。数字3.显示实验室确认的STI测试结果与患者报告的STI症状之间的相关系数的热图。相关系数相对较低（范围 =-0.05–0.24），表明性传播感染症状与实验室确认的性传播感染测试结果之间没有强相关性。

数字4说明了每个性病症状和合并症状的敏感性（真阳性率）和特异性（真阴性率）。每种性病症状的敏感度都很低，最高为7.4%（生殖器区淋巴结肿大），最低为0.4%（生殖器区有异常分泌物和异味）。特异性均在95%以上，从96%到100%不等。合并的STI症状，阳性反应代表至少有一个STI症状，也有低敏感度0.112（95%CI:0.074-0.15）和高特异度0.925（95%CI:0.892-0.949）。这些结果表明，在100名实验室确诊的男性性病患者中，综合性性病症状正确识别了11名，导致了89%的假阴性率。同样，综合性STI症状在100名健康男性中正确识别了92名，导致8%的假阳性率。将报告的性传播感染症状总数相加，得出每个参与者的性传播感染症状总数。然后使用从每个可能的症状阈值获得的敏感性和特异性构建接收器工作特性（ROC）曲线。受试者手术曲线下面积（AUROC）为0.528（95%CI:0.505–0.550），表明综合征方法在52.8%的时间内可以正确识别受感染男性患者和健康男性患者。因此，STI症状并不比AUROC为0.50的随机分类器好。

4。讨论

这项研究调查的人在坦桑尼亚莫希的地区之间的相对性传播疾病综合征的诊断基于实验室诊断的诊断准确率。该研究组包括谁是参加了一个以社区为基础的调查人。的男人百分之四十六的至少一个STI测试呈阳性，而只有7.9％的人报告至少一种性病症状。研究参与者中，最普遍的是STI HSV-2（约39％），其次为HIV（7％），滴虫（6％），和支原体（5％）。其他性传播感染的流行率分别为梅毒（4％）和衣原体（1％）。HSV-2的高患病率可能部分是由于这样的事实，抗体检测不能急，过去的感染加以区分。的STI症状的患病率在5％以下，与所述最普遍的症状STI是在生殖器区域（4.7％）和瘙痒在生殖器区域（2.7％）的淋巴结肿胀。我们发现所有的性传播疾病的研究中考虑患者报告症状和实验室检查结果之间没有达成一致。有趣的是，在生殖器区域瘙痒和在生殖区域淋巴结肿胀用相关性传播感染与我们所考虑的其它症状进行比较。

为了评价STIs综合征的诊断效果，我们计算了每种症状和合并STI症状的敏感性和特异性。对于每一个STI症状，敏感性较低（0.4%-7.4%），特异性较高（96%-100%）。在这种情况下，低敏感度表明，综合征测试在参与者中正确检测到性传播感染的可能性很低（即，假阴性率很高）。另一方面，在这项基于人群的研究中观察到的高特异度表明，真阴性率很高。综合性STI症状是指受试者是否至少有一种STI症状，其敏感性和特异性也很低。ROC曲线下面积为0.528，提示证候方法只能正确解释研究对象中52.8%的性传播感染。几乎有一半的时间，这种方法给出了不恰当的诊断。

过去十年发表的研究在STIs的证候诊断有效性方面产生了相互矛盾的结果。乔德里等人在德里的一项研究。发现生殖器分泌物综合征（GDS）对淋病奈瑟氏菌和沙眼衣原体(分别为96%和91%)，而这些性传播感染的特异性相对较低(分别为76%和72%)[20.]. 他们还发现生殖器溃疡综合征对单纯疱疹病毒2型（HSV-2）的敏感性和特异性相对较低。Grijsen等人的另一项研究。提示无症状感染的敏感性低，特异性高；67%的男性尿道炎病例和59%的女性宫颈炎病例采用综合征方法漏检[21]。类似的结果报告由西奥多拉等的研究。有足够的精度尿道分泌物和生殖器溃疡疾病综合征，而是使用综合征诊断的是，然而，由无症状感染，例如在女性[衣原体和淋病限于22]。在我们的研究中，没有淋病病例;这可能是由于人口抽样，而不是从性病诊所登记病人。

与以往的研究相比，本研究在样本量和综合性方面具有优势。与许多关于性病综合征诊断和实验室诊断的研究不同，我们采用了基于人群的研究，避免了与特定人群（如性病门诊就诊者或性工作者）抽样相关的潜在偏见。然而，我们的研究还存在一些局限性。这项研究只包括给予同意的男性。如果给予同意的男性和不给予同意的男性之间存在系统性差异，不完整的案例也可能导致有偏见的结果。此外，由于症状是自我报告的，考虑到性传播感染的敏感性，参与者提供的一些信息可能仍然报告不足。此外，HSV-2抗体阳性，无HSV并发症状，无临床应用价值。抗体检测可以反映过去HSV-2感染的情况，解决HSV-2感染的问题。虽然我们没有进行HIV病毒载量检测，但由于HIV是一种慢性非复发性终身感染，可以用抗体阳性作为感染状态。

5.结论

在资源有限的国家，由于易于实施、可获得性和低成本，性病综合征诊断的使用非常普遍。然而，它的性能是严重不足的，有必要提高其敏感性与其他临床相关或逐步采用实验室测试在资源有限的情况下STI管理。

数据可用性

原稿中使用的数据集可以在合理的要求下从通信作者处获得。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

Y、 C.分析数据并撰写手稿。M、 G.构思和设计研究，撰写手稿，为数据分析和结果解释提供指导。E、 P.审阅了手稿。所有作者都阅读并批准了最后的手稿。

致谢

这项研究得到了哈佛大学艾滋病研究中心（HU CFAR NIH/NAIDS P30-AI 060354）和MGH、麻省理工学院和哈佛大学拉贡研究所的资助。作者感谢Shannon Stock博士的有益建议和评论。

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