交付准备的增量成本桥梁Serodiscordant ART夫妇在肯尼亚公共艾滋病保健诊所

文摘

背景。2016年,肯尼亚卫生部卫生部发布的指导方针,建议预曝光者(预科)预防与实质进行艾滋病毒风险,包括艾滋病毒serodiscordant伙伴关系。估计的成本交付准备在肯尼亚公共卫生设施规划需要扩大做好准备。方法。我们估计的增量年度成本提供预科艾滋病毒感染的合作伙伴作为一个有时限的“桥”,直到被感染的伴侣在HIV病毒抑制对艺术serodiscordant夫妇在锡卡作为常规临床护理的一部分,肯尼亚。成本从合作伙伴示范项目,收集前瞻性评估集成交付预曝光预防(预科)和抗逆转录病毒疗法(ART)高风险HIV serodiscordant夫妇。我们进行时间和动作研究区分活动相关研究,常规临床护理,并准备交货。成本(2015美元)来自卫生部的角度,分为员工、交通、设备、用品、建筑和开销,并启动。结果。预科期间相关活动进行了筛选,注册,和后续访问平均13分钟,51分钟,分别和12分钟。假设3辅导员的工作人员结构,护士,1和2临床医生,我们估计3178对夫妇可以筛选,1444对夫妇提供预科和艺术,6138对夫妇平均每年随访艾滋病毒治疗诊所。使用费用由卫生部人员,药物,和实验室测试,我们估计的增量成本提供预科艾滋病毒感染的合作伙伴在现有的艺术项目是86.79美元每两年。人员和准备药物最大组成部分的成本。我们估计总成本为卫生部提供集成预科和艺术项目的公共卫生设施是250.19美元/ HIV serodiscordant夫妇每年。结论。有时限的规定准备在艾滋病毒HIV感染的伴侣serodiscordant夫妇可以是一个负担得起的交付模型中实现艾滋病毒治疗项目在肯尼亚和类似的设置。这些费用可以用于预算规划和成本效益分析。

1。介绍

尽管巨大的涨幅结束艾滋病毒流行,每年大约有二百万新的HIV感染发生(1]。大多数的新感染发生在非洲(2)与成员之间的传输稳定,异性恋HIV serodiscordant夫妇(即。,in which one member is HIV infected and the other uninfected) accounting for an important fraction [3,4]。2012年,国家艾滋病调查发现,在260000年肯尼亚艾滋病serodiscordant夫妇中,62%的艾滋病毒感染的伙伴都不知道他们的艾滋病毒状况,只有56%的抗逆转录病毒治疗(ART)取得病毒抑制(5]。最近的估计表明,尽管所有的150万人感染了艾滋病毒感染在肯尼亚有资格获得治疗,只有四分之三是意识到自己的地位和治疗,其中的63%达到病毒抑制(1]。

艾滋病毒serodiscordant夫妇,艺术和预曝光预防(预科)艾滋病预防干预措施,显著降低艾滋病毒传播的风险6,7]。数学模型预计,高雅艺术报道可以大大减少艾滋病毒负担(8- - - - - -10),但一些艾滋病毒感染者资格艺术立即开始下降(11]。此外,感染艾滋病毒的人平均需要3 - 6个月前艺术达到抑制病毒,留下一个额外的时间差距艺术可以提供足够的保护传输(7]。作为一个用户控制艾滋病毒预防的方法,准备在保护可以填补这一空缺。

务实的交付模型antiretroviral-based艾滋病毒干预措施serodiscordant夫妇在资源受限的环境中是必要的最大化覆盖和影响艾滋病毒传播以合理的成本。一个有前途的模型是使用准备作为“桥”艺术持续使用。这是有时间限制的提供预科HIV感染的伴侣当HIV感染的伴侣还没有艺术或在艺术但尚未病毒抑制。当病毒抑制,防止内持续提供的伙伴关系是艺术传播艾滋病毒感染的伴侣和准备使用的不再是必要的,在缺乏外部伙伴关系。先前的研究报道,艾滋病毒serodiscordant夫妇大约30%的艾滋病毒感染事件最有可能从外部合作伙伴(12,13]。交付准备作为一个“桥梁”艺术在艾滋病毒serodiscordant夫妇在东非被发现非常有效和具有成本效益的14- - - - - -16]。世界卫生组织和肯尼亚卫生部现在建议提供准备和艺术对HIV serodiscordant夫妇以这种方式(17,18]。决策者负责实施的一个重要考虑集成夫妇准备和艺术是交付所需资源的成本。我们提供的估计的成本交付antiretroviral-based艾滋病毒预防艾滋病毒serodiscordant夫妇在肯尼亚和公共卫生设施提供预科的增量成本作为这一战略的一个组成部分。

2。方法

2.1。示范项目的合作伙伴

示范项目的合作伙伴是一个开放的介入研究,旨在模拟真实世界提供一个集成的预科和艺术项目高风险serodiscordant夫妇在四个网站在肯尼亚和乌干达进行的2012年11月至2016年6月(14]。在所有网站,1694对夫妻筛选和1013登记。在锡卡网站、肯尼亚、screen-to-enroll比率为2.2和332对夫妇被录取。保留在随访超过85% (19]。艾滋病毒感染的合作伙伴发起艺术根据他们国家的国家指导方针。艾滋病毒感染的合作伙伴提供每日口服结合emtricitabine /替诺福韦disoproxil延胡索酸酯(FTC / TDF)准备的建议停止大约6个月后使用抗逆转录病毒疗法的HIV感染的伴侣病毒抑制时的预期。因此,我们实现了有时限的预科作为桥梁艺术和病毒抑制。

筛查,确定资格、人口和行为信息进行了收集和实验室测试包括双方艾滋病毒检测,血清肌酐和乙肝表面抗原(HBsAg)艾滋病毒感染的合作伙伴,和CD4细胞计数和血浆HIV RNA浓度对HIV感染的合作伙伴。夫妻都有资格如果他们性活跃,为了保持伙伴关系。夫妻的艾滋病毒感染的伴侣用艺术或阶段III或IV被排除在外。夫妇都有资格风险更高,如果他们有一个风险评分≥5在经验风险评分从以前的群艾滋病毒传播艾滋病毒serodiscordant夫妇(20.,21]。在招生,夫妇收到咨询风险减少和预科和艺术的好处。准备提供给HIV感染的伴侣。艺术开始根据肯尼亚国家指导方针。后续访问被安排1月后注册然后季度长达24个月。夫妻一起被鼓励来诊所,只要有可能。后续访问,为艾滋病毒感染的伴侣进行了艾滋病毒检测,准备和艺术坚持咨询和提供处方是必要的。在一开始的每一次访问,夫妇被艾滋病顾问,然后医生临床检查和处方药物。

2.2。时间和运动的观察

锡卡,肯尼亚的网站,我们进行时间和动作的观察干预活动超过13周(2014年3月-2014年5月),以确定所需的额外时间进行PrEP-related活动和估计所需的时间完成预科的一对夫妇访问。的观察是由临床研究人员熟悉项目流程和当地语言辅助数据质量。研究参与者到达诊所时,工作人员会用一个秒表的长度来确定他们的活动,注意每一个活动的开始和结束时间(例如,在前台登记,在接待区,和咨询)。如果一对夫妇一起到达但是完成一些单独访问过程,工作人员会遵循这种伙伴关系的成员之一。时间与不活动记录等。时间和运动进行了观察,直到我们达到饱和状态的信息。我们观察到访问在一天中不同时段和不同的工作人员获得一个代表性样本的观测。

活动被安置在三个互斥类:研究,常规临床护理,PrEP-related。研究活动包括实施知情同意和更新任何统计信息或联系方式。常规临床护理活动是那些被认为是正常标准的护理活动中执行艾滋病护理和治疗项目,如艺术坚持咨询和总体风险降低辅导。剩下的时间成本PrEP-related活动,包括大多数HIV感染的伴侣的活动,如准备药物依从性咨询和处方配药。时间和动作研究数据被用来估计夫妇的平均数量,可以看到在一个典型的诊所每年通过应用平均长度访问一系列的夫妻,每天可以看到,推断这一年虽然占会议及其他员工活动。

2.3。Microcosting

我们进行了基于活动microcosting在2015美元从付款人的角度建立指导方针(22,23]。补充成本数据收集由(1)面试人员评估一致结果从我们的时间在运动的研究,(2)调查研究预算和发票,和(3)采访当地专家证实信息的估计卫生部供应成本,商品,和薪水。所有的资本、创业和培训成本折合成年率假设5年的使用寿命与每年3%的折现率。我们认为员工会每年平均工作231天(占周末、法定假日和标准假期津贴)。年度计划成本除以总数量的夫妇开始准备确定年度干预成本。所有成本被分为七个互斥类:人员招聘活动,启动,建设、实验室检测、药物治疗,和供应。

我们估计的成本集成预科和艺术交付艾滋病毒serodiscordant夫妇3场景:(1)一个是场景,(2)卫生部的情况下,和(3)一个是场景没有研究组件(见补充在这里)。卫生部的场景是最相关的编程扩大艾滋病毒的准备和艺术交付serodiscordant夫妇,另两个代表上界的成本。

2.4。作为学习的场景

这种情况反映了项目的成本进行研究诊所做一模一样的。人员成本包括研究人员提供的年薪干预。招聘活动包括实地考察咨询诊所,皮卡,每月两次前往当地诊所由外联人员开展研讨会预备和艺术,发展信息材料,和社区活动,促进夫妻的艾滋病毒咨询和检测。启动成本包括为期3天的外部协议的所有项目人员的培训和发展的标准操作程序。实验室成本包括艾滋病毒检测(为成员的夫妇在基线和艾滋病毒感染每个访问)的合伙人,6个月血浆HIV RNA浓度,和肌酐测试在1月和6个月一次。对于这个场景FTC的成本/ TDF得到当地药店的艺术而获得了2015年克林顿健康倡议组织(柴)参考价格列表(24]。

2.5。卫生部的场景

这种情况反映了预期计划成本如果干预实现的肯尼亚卫生部公共艾滋病保健诊所。公共艾滋病保健诊所服务大多数肯尼亚的艾滋病毒感染者。他们定期提供临床和实验室监测和提供抗逆转录病毒药物和其他治疗机会性感染。诊所通常由临床人员、护士、艾滋病毒咨询师、药房人员和实验室人员(25]。获得政府人员成本,我们修订后的项目人员结构来反映,一个典型的艾滋病护理和治疗设备(3艾滋病毒检测和咨询服务(高温超导)提供者,2临床人员,1护士顾问,制药技术专家,1和1实验室技术员)。卫生工作者都认为每周工作五天,每天7小时,后占了一个小时的午休时间。我们更换了研究水平与公共部门的薪水(员工工资26]。我们排除了访问转诊诊所和提供运输夫妇诊所和社区活动。因此,招聘活动成本对于这个场景信息材料和counsellor-led发展研讨会,从双月刊减少到每月的会议。培训的长度减少到两天后删除研究相关的组件。此外,员工参加培训和训练场地成本修正以反映的一个典型的政府培训活动。实验室测试修改,以反映这些成本发生在公共卫生设施27]。血清肌酐测试的频率减少到每年一次的艾滋病毒感染的伴侣准备,当血浆HIV RNA浓度作为推荐的6 - 12个月完成肯尼亚国家指导方针17]。我们使用了柴最低年度价格谈判TDF /贸易委员会估计为67美元,而艺术(替诺福韦,拉米夫定,依法韦伦,固定剂量组合,第一行方案在肯尼亚)约为110.40美元(24]。我们与政府专家咨询,得到的估计量所需的物资,包括文具和诊所耗材如手套、针、真空采血管和政府价格列表用来估算成本(28,29日]。

我们进行了灵敏度分析,评估准备交付的成本如何变化等不同编程假设的时间准备。我们也进行了敏感性分析,以评估准备交付变更的增量成本不同筛查和入学时间。

2.6。道德声明

华盛顿大学的人类被试合作机构审查委员会和伦理审查委员会在每个研究的网站(肯尼亚医学研究所,肯雅塔国立医院和乌干达国家科学技术理事会)批准了研究方案。所有参与者提供书面知情同意用英语或当地语言。

3所示。结果

3.1。时间在运动学习

我们观察和时间18日访问:1检查持续了2.1小时,两次招生,平均时间为2.7小时,平均15后续访问,持续了1.2小时。(表1)。排除研究组件,交付时间进行相关活动的艺术和预科HIV serodiscordant夫妇是42分钟检查访问(33%)、66分钟注册访问(41%),并在后续访问(51%)、36分钟。具体来说,准备相关的活动花了13分钟(31%与艺术相关的时间和准备交付),51分钟(77%),和12分钟(33%),分别为。所花费的时间,和一个艾滋病顾问是35分钟,28分钟,19分钟的筛查、登记,分别和后续访问。有七个访问这一起到达但是完成一些单独访问程序。HIV感染的伴侣之后的4 3的访问和艾滋病毒感染的伴侣。这些分离的次观察访问时所观察到的类似参与者独自来到诊所。

我们估计,3在卫生部艾滋病顾问诊所提供服务仅供HIV serodiscordant夫妇,有一个屏幕招收2:2的比例和维持率为85%,可以为预备资格评估3178对夫妇,1444年招收合格的夫妻到一个综合的预科和艺术项目,每年开展6138后续访问。因此,一个顾问或在公共卫生艾滋病保健诊所工作的临床医生可以招收25名艾滋病serodiscordant夫妻保健和在一个月内进行107后续访问。

3.2。Microcosting

的成本交付完整的“预备桥梁艺术”战略为场景中是1454.87美元每两年(表2)。利用政府定价,成本是250.19美元每两年。人员的成本,药物,和实验室测试占大部分的成本差异在两个场景(图1)。交付准备组件的增量成本战略的艾滋病毒serodiscordant夫妇是305.75美元每年在研究场景和86.79美元卫生部成本应用(表3)。如果准备使用延伸至9个月占潜在的延迟在艺术感染起始的伙伴,长时间抑制病毒与不依从,或存在的伙伴关系,政府准备发生的增量成本将是103.54美元,增长19.3%,由于额外的3个月的药物。每个额外的准备使用导致的增量成本增长6.4%准备交付政府成本。人员和药物费用占超过百分之八十的增量成本交付所需的完整的策略,而实验室测试占14%的额外成本(图2)。

3.3。敏感性分析

预科的增量成本是100.26美元,如果筛查时间一倍和80.06美元如果时间减半。同样,如果时间进行入学人数增加一倍或减半,预科的增量成本是91.50美元,84.44美元,分别。如果筛查和入学时间增加一倍或减半,增量成本是104.97美元,77.70美元,分别。

4所示。讨论

交付准备艾滋病毒感染的合作伙伴集成与艺术提供HIV感染的合作伙伴在HIV serodiscordant夫妇在肯尼亚公共卫生设施可以负担得起的。卫生部估计的成本是250.19美元每两年,其中包括艾滋病毒治疗和艺术项目的资金,政府已经提供了艾滋病毒感染的伴侣。艺术在肯尼亚项目成本估计为每年181至256美元之间(30.]。因此,我们估计的增量成本是87美元政府艾滋病保健计划为艾滋病毒感染的伴侣在添加有时限的预科serodiscordant伙伴关系。这些结果,虽然具体肯尼亚上下文,近似microcosting研究发现集成合作伙伴示范项目的准备和艺术在乌干达进行网站(16]。

我们确定了区域来提高效率的干预。合作示范项目,夫妇筛选,因为他们没有满足风险评分标准,这是为了确定夫妻感染艾滋病毒的风险最高。这导致高屏幕招收比例可能增加筛查成本,但也可能提高成本效益的干预。提高效率,程序可以与定制的消息进行需求创建活动,鼓励夫妇是艾滋病传播的高危准备服务的访问。在我们的研究中,有关资格实验室评估,如肌酐和表面测试,合格的夫妇做的准备启动单独的访问。然而,在国家推出,这些活动都是在同一天进行,减少时间和成本的开始做好准备。此外,在肯尼亚准备指南,预科可以开始没有这些测试,如果他们是不可用。使用低成本贸易委员会/ TDF仿制药可能会进一步降低成本。

我们研究的主要限制是,成本估算是获得一个项目交付在一份研究在锡卡设置,肯尼亚,通过临床医师规范化临床研究和可能存在的元素并不反映情况在公共设施(如员工训练有素的预科,更多的监管)。然而,我们调整我们的分析来反映成本和时间与病人相关访问政府设施。干预可能会需要更长的时间或有效性较低,如果由缺乏经验的员工。解决这种不确定性,增加的成本估计的调查和调查研究场景可以作为指南上界时将发生的潜在成本交付在一个低效率的系统。我们不包括扩大成本需要达到峰值程序效率。例如,当国家预备计划开始,卫生服务提供者花了很长时间去看客户和提供干预,这是伴随着更高的成本,但干预预计将减少所需的时间作为提供者熟悉活动相关的咨询和处方预科31日]。本研究的另一个限制是,我们观察到的只有一个访问资格评估。然而,参观的时间是与报告的时间在乌干达microcosting研究[16)在访谈研究的工作人员进行资格评估访问时间。最后,我们假定一组招聘活动产生的需求进行干预。如果招聘有效性或一组进行的招聘活动实施不同的政府项目,费用可能不同于我们的预期。未来的研究需要评估这种干预的增量成本在卫生部进行的诊所。

据我们所知这是第一个研究评估的成本交付准备艾滋病毒感染艾滋病毒serodiscordant夫妇在肯尼亚的成员。我们的发现及时和相关自肯尼亚发起国家准备推出的艾滋病毒serodiscordant夫妇和所有人的大量持续的感染艾滋病毒的风险,而这些将帮助指导资源动员和分配成本估计为这部小说干预。有时限的规定预科艾滋病毒感染的合作伙伴和有效的艺术使用的艾滋病毒感染的伴侣是一个非常有效的交付方法和潜在的大规模负担得起的高覆盖率和预防艾滋病毒传播的影响在肯尼亚和其他非洲国家的艾滋病毒流行。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

确认

这项工作是由美国国立卫生研究院研究培训格兰特# R25 TW009345由Fogarty国际中心,美国国立卫生研究院艾滋病研究办公室主任办公室,美国国立卫生研究院办公室主任办公室的女性健康研究,国家心脏,肺和血液研究所,国立精神卫生研究所和国家综合医学科学研究所和华盛顿大学艾滋病研究中心(CFAR),一个国家卫生研究院资助的项目奖没有下。AI027757由以下NIH和支持中心(NIAID, NCI NIMH尼达,美国儿童健康与人类发展研究所NHLBI, NIA,美国,和趋势)。合作伙伴示范项目由比尔和梅林达•盖茨基金会(OPP1056051),美国国家心理卫生研究所的国立卫生研究院(R01 MH095507),和美国国际开发署(援助oaa - 12 - 00023)。这项工作是由美国人民通过美国国际开发署的慷慨支持;内容是作者的责任,不一定反映美国国际开发署的观点,国家卫生研究院、美国政府。

补充材料

补充文档1:描述和结果为场景没有研究组件。(补充材料)

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