延迟抗逆转录病毒疗法(ART)开始住院成年人在一个资源有限的设置:挑战艺术的全球目标为90感染艾滋病毒的人

文摘

背景。联合抗逆转录病毒疗法(cART)开始在医院,人们经常表现为诊断,治疗,先进的艾滋病,还不是很清楚。方法。横断面研究来确定一段时间流行的车开始在两周的资格,确定在住院治疗。使用一个预先测试过的和将数据抽取工具,数据不启动车车起始状态和原因是收集。电话是给病人离开医院,两周时期的结束。延迟车开始被定义为在两周内未能启动车。社会人口特征、临床分期,CD4细胞计数,推车启动状态和原因推迟推车启动进行了提取和分析。结果。总体而言,386名感染艾滋病病毒的成人,其中289/386(74.9%)推迟了车启动,77/386(19.9%)启动车,和20/386 (5.2%)lost-to-follow-up,两周内的资格。289延迟艺术启蒙,在两周内94人(32.5%)死亡的资格。患者CD4细胞计数≥50个细胞/μl和谁居住在≥8公里从医院耽误了车,更有可能启动(调整优势比(AOR)为2.34,95%置信区间CI: 1.33 - -4.10, p值0.003;和优势比1.92,95%置信区间CI: 1.09 - -3.40, p值0.025;分别)。结论。多达75%的艾滋病毒感染住院,cART-naive cART-eligible病人没有启动车,在两周内与死亡率33%合格的车。医院基础策略来加速车启动期间住院病人和电子跟踪系统可以促进积极联系艾滋病毒治疗程序,以防止艾滋病毒/ AIDS-associated死亡率在资源有限的环境中。

1。背景

有全球承诺快速结束的艾滋病毒/艾滋病通过联合国艾滋病规划署90-90-90运动测试90%的艾滋病毒携带者,启动和维持联合抗逆转录病毒疗法(cART)这些诊断感染艾滋病毒的90%,并持续检测不到病毒载量在90%的cART-treated个人(1]。获得救生车已通过世界的冲击最大的非洲东部和南部地区,超过1030万人正在接受车和艾滋病死亡人数自2010年以来下降了36%2]。许多撒哈拉以南非洲国家,包括乌干达、更新他们的艾滋病毒的国家指导方针,反映了世界卫生组织(世卫组织)通用测试和治疗指南,2016年,尽快启动车艾滋病毒诊断无论CD4细胞计数(3- - - - - -7]。最近的临床试验数据(这个实验叫做HPTN 052)表明,早些时候开始附近的车导致艾滋病毒传播的完整中断,减少96%的艾滋病毒的传播在sero-discordant夫妇8]。然而,33%的成年人感染了艾滋病病毒,53%的儿童感染艾滋病毒没有收到车在2016年底(9]。然而“检测和治疗”的方法的有效性仍受限于贫穷国家内的感染艾滋病毒的成年人接触艾滋病毒治疗计划。

因此,延迟购物车的挑战开始坚持资源有限的设置。撒哈拉以南非洲军团的数据显示,大多数ART-treated成年人启动车中CD4细胞计数范围87 - 212细胞/μL (10,11]。启动较晚,车继续开发病率,死亡率,和向前传播艾滋病毒。车启动后期的原因包括后期诊断由于低吸收的艾滋病毒检测10,能力有限的诊所吸收的数量都需要车,已被描述在回廊,社区,和观察队列设置(12- - - - - -14]。几乎没有记载约车启动的医院,多数患者存在严重的艾滋病和机会性感染15,16),一个潜在的高死亡率的风险出院后(17]。

过去,推车启动延迟被定义作为高级艾滋病治疗阶段4或CD4≤200细胞/μl (11,18,19]。我们定义延迟购物车失败开始启动车在艾滋病毒感染住院两周内个人的决心艾滋病毒感染的住院治疗。切断“两周”的定义是基于证据的战略时机抗逆转录病毒疗法(START)和早期开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒(TEMPRANO)试验证明直接车启动的深远的影响无症状感染艾滋病毒的患者CD4 +计数500个细胞/μl在[20.- - - - - -22]。同样,艾滋病临床试验集团(代理)的试验表现出非凡的好处直接推车启动个体拥有先进的疾病和机会性感染(17,23]。我们的结果通知的发展策略来达到hosptalised感染艾滋病毒的成年人最高危的发病率和死亡率,在更广泛的规模“检测和治疗”策略在许多流动的艾滋病毒治疗的设置。

2。方法

2.1。研究背景

姆拉戈医院,这项研究是由一个1500个床位的医院服务称为病人来自坎帕拉,首都坎帕拉之外。从三个医疗病房患者招募,成人患者非手术和nonobstetric /妇科条件承认。HIV检测和CD4细胞计数测量感染艾滋病毒的人提供日常医疗保健的一部分。在住院治疗期间,患者调查获得随后证实的诊断和治疗。艾滋病毒感染患者治疗任何机会性感染和准备车启动,除了隐球菌脑膜炎患者(CM)在他车是延迟为更好的结果(5周24]。放电后,车符合条件的患者尚未准备好启动车通常给出推荐笔记和预约参加艾滋病毒治疗诊所的姆拉戈或者一个最近的家里,取决于病人的偏好。没有特定的后续机制来确定病人的荣誉推荐或者他们是否参加艾滋病毒诊所推荐笔记不同于表示。

2.2。研究设计和参与者

横断面研究来确定一段时间流行的车启动状态诊断在两周内,在住院期间由主治医生。从2012年12月到2013年3月,感染艾滋病毒的图表,cART-eligible cART-naive患者13岁及以上被连续审查cART-initiation状态在两周的住院治疗。车启动状态数据,CD4细胞计数和世卫组织艾滋病临床阶段III / IV(姆拉戈hosptals,决定在住院治疗的医疗病房),从病人的图表对于那些仍住院两周,并通过电话对那些在两周内离开医院。电话面试包括预设和将问题确定病人还活着的时候,病了/好,启动车,车的地方开始(对于那些已经启动),原因并不是启动(对于那些尚未启动)。图表的疑似或确诊患者隐球菌脑膜炎(CM)被排除在外,因为隐球菌最佳艺术时机(外套)试验显示死亡率增加的病人在两周内启动车治疗厘米(24]。

2.3。测量

使用一个预先测试过的将数据抽取工具,数据提取包括社会人口特征(年龄、性别、地区的住宅,距离(公里)最近的医疗中心、教育水平、职业、宗教信仰、婚姻状况),和病史包括艾滋病毒状况、日期和地点的HIV检测之前,使用复方新诺明或替代医学,住院之前(对于那些已知的艾滋病毒状况),以前的门诊部磋商,住院入学前一年,和舞台的艾滋病(临床分期/ CD4细胞计数)。主要的结果是车起始状态在住院两周内的资格(如决定住院)。入学日期我们还提取数据,住院病人诊断,CD4细胞计数和日期最近的CD4细胞计数时可用,在过去和现在的机会性感染,Karnofsky绩效得分,并存病,原因推迟推车启动(对于那些没有住院期间启动车)。不再对感染艾滋病毒的病人,在医院的最后两周期间,电话都是他们(或提供的近亲)确定结果(死/活),车启动状态,车起始日期(对于那些已经启动),原因并不是启动车(对于那些没有启动车)。病人的电话被无论是患者还是选择近亲或其他相对提供被认为是失访。

2.4。伦理批准和同意参与

伦理批准了医学院的研究和伦理委员会,Makerere大学健康科学学院。书面知情同意了从所有参与者在医疗病房,承认和同意从《卫报》获得/父母/近亲如果病人低于16岁。

2.5。数据分析

数据是double-entered EpiData(3.1版)软件,清理,出口占据12版本进行分析。主要的结果变量是住院感染艾滋病毒的比例,购物车资格——cART-naive患者延迟启动车,定义为在两周内未能启动车的车在住院资格。连续变量如年龄、距离最近的医疗中心,住院期间,Karnofsky性能状态得分,并综述了CD4细胞计数使用平均值和标准偏差,中位数和四分位范围。双变量分析使用后学生的学习任务是用于连续变量正态分布。Wilcoxon等级和测试被用于预测并不是正态分布。卡方检验是用于比较分类变量患者和没有车启动延迟。多变量分析是用来确定与延迟推车启动相关的因素。因素和p值< 0.2后的双变量分析被认为是一个多变量分析。统计显著性被认为是在一个p值< 0.05。诊断在入学和原因不启动车都被记录下来,然后分成频率和比例。

3所示。结果

3.1。社会人口和临床特点,感染艾滋病病毒的成人住院

2012年12月至2013年3月,共有470人感染艾滋病毒,ART-naive患者识别和筛查资格参与这项研究。其中,386名(81.6%)患者进入研究,和84名患者被排除在外(74有隐球菌脑膜炎和10 re-admissions已经注册),如图1。386个人招募,193/386(50.0%)的女性,219/386(56.7%)的居民两个相邻地区的医院,211/386(54.7%)的患者达到小学教育,和384/386(99.5%)处于III / IV期。感染艾滋病毒的成年人都有资格获得购物车开始,根据国家指导方针。平均距离从家里到最近的医疗中心3公里(1.6差5公里),平均年龄32岁(差27-40年),和CD4细胞计数中位数为68 / (IQR 18 - 195)细胞μl。患者启动车的CD4细胞计数明显低于那些推迟,p值0.005(表1)。

3.2。在住院患者中延迟车启动

总的来说,289/386(74.8%)推迟了车启动,因为他们没有启动车在两周的资格。只有77/386(19.9%)在两周内启动车的资格,(22/386(5.7%)开始在住院治疗期间,55/386(14.2%)开始离开医院后),20/386(5.2%)失访。延迟患者的车启动,94/289(32.5%)死亡(76年死于医院和18放电后死亡)在两周内被发现的资格。住院中值为8位差42天,和住院治疗的最常见原因是肺结核(肺和肺外),其次是细菌性肺炎(图2)。住院期间死亡的主要原因是肺结核(31/94(33%)),卡波济氏肉瘤10/94(11%),细菌性脑膜炎9/94 (10%)。启动车的主要原因不是死亡的病人拒绝病人/相对于启动车,尽管医生的建议,因为病人太生病(如表达的亲戚)。

3.3。可怜的住院前联系到购物车

当前住院前,多数(295/386(76.4%))的感染艾滋病毒的患者意识到自己的艾滋病毒感染状态,然而只有132/295(44.7%)已经注册成一个艾滋病毒治疗计划,然而,291/295(98.6%)接受复方磺胺甲恶唑预防治疗。这是第一个承认在今年258/386(66.8%)的病人,尽管超过一半了门诊5倍或更多年内在此之前的研究。

3.4。延迟使用抗逆转录病毒疗法的相关因素

患者CD4细胞计数> 50 /μl和病人住在坎帕拉更有可能推迟了车启动(或2.34 (95% ci 1.33 - -4.10);p值0.003]和[1.92 (95% CI 1.09 - -3.40);分别为p值0.025)(表2)。车的主要原因延迟启动,从病人记录和应对电话面试,是长期(> 2周)的准备车54/195(27.6%)和未能尊重转诊预约51/195 (26.1%)。提到的其他原因是病人太弱启动车(表3)。

4所示。讨论

我们发现高患病率的延迟在住院患者中车启动。多达75%的艾滋病毒感染的成年人没有启动车在两周内的资格。只有20%的人在两周内启动车,多数(77%)的人在离开医院后启动车。的患者延迟车启动,94/289(33%)在两周内死亡。多达80%的病人死在车启动还在医院,没有启动车的主要原因,尽管医生的建议被推迟(由病人和家属)因为病人太恶心了。同样,据报道患者高死亡率,启动车在坦桑尼亚,住院期间死亡的主要原因,在车的第一个月是贫血,血小板减少症,严重的营养不良25]。目前尚不清楚是否死亡率就不同了,如果车已经启动在住院治疗期间,考虑到大部分的病人死卡波西氏肉瘤,肺结核和细菌性脑膜炎。需要注意的也是病人的角色和亲戚的看法启动车的好处在病重的病人,并没有在本研究评估。

我们的结果与先前的报道是一个艾滋病毒检测试验在同一病房,只有62%的幸存的感染艾滋病毒的参与者与艾滋病毒治疗,只有15%的人收到车,和35%死亡,在六个月内出院的17]。在坦桑尼亚的一项研究显示,只有不到1%的艾滋病毒感染患者住院期间启动车(26]。尽管进步国家指导方针,包括“检测和治疗”指导方针,启动车感染艾滋病毒的成年人无论CD4计数(6),这在很大程度上是坚持在急诊诊所和社区项目4),医院继续现在的先进治疗艾滋病的挑战与出院后死亡率很高。除了扩大“检测和治疗”策略,以满足2020年90-90-90的目标,需要快速车开始在住院患者中继续存在严重的治疗艾滋病。

患者CD4细胞计数高于50 /μl和病人住在坎帕拉更有可能推迟了车启动。同样,冗长的准备车54/195(28%)和未能尊重转诊预约(51/195(28%))所提到的个人,没有启动车。我们的住院病人的数据与报告回顾观测车军团在撒哈拉以南非洲地区患者呈现给卫生保健系统先进的治疗艾滋病毒疾病与细胞CD4细胞计数< 50 /μL和四期(27]。最近的评论来自27个研究来自18个非洲国家公布的87 - 212细胞/范围μL在车启动10,11]。有限获得艾滋病毒测试,车中心,CD4计数以前强调的障碍及时启动车,特别是在走动的艾滋病毒/艾滋病保健机构(28,29日),事实上这些服务增加了可用性的增加购物车起始利率(17,30.,31日]。医院,然而,独特的挑战的先进治疗艾滋病患者尽管大进步,已被送往检测和治疗艾滋病毒在几个回廊和社区设置(4]。在我们的研究中,肺结核,卡波西氏肉瘤,细菌性脑膜炎感染艾滋病毒的成年人死亡的三大原因,住院期间没有启动车。延误诊断和治疗机会性感染(OI)继续延迟车开始在医院在撒哈拉以南非洲地区(10,24,32),尽管国民待遇的指导方针鼓励并发治疗OI和购物车除了隐球菌脑膜炎。

我们发现,76%的感染艾滋病毒的病人住院前了解自己的艾滋病毒感染状况目前住院和接受复方磺胺甲恶唑预防但并没车,只有45%的人被登记成一个艾滋病毒治疗程序。的病人,没有资格在两周内启动车,28%的人仍在准备车,26%的人不尊敬他们转诊指出艺术诊所,另有24%仍认为太弱启动车。卫生系统的挑战,如获得诊断服务差,长期病人准备车,和有限的跟踪推荐继续影响卫生保健的质量(17,28]。在stepped-wedge集群随机试验在乌干达西南部低级卫生保健设施,38%启动车后两周内资格,虽然车启动率增加而实施的干预包括培训和指导一线卫生工作者、一个医疗点CD4细胞计数测试平台,修改后的咨询方法没有强制性的多个始发前会话,和反馈设备的车启动率(33]。类似的干预可能是有用的支持一线卫生保健提供者处理购物车住院符合条件的个人,尤其是那些认为太弱启动车由于持续的治疗机会性感染。实现的研究显然是需要支持的扩大已经证明立即购物车患者的干预措施,如立即启动艺术患者接受抗结核治疗(23),和其他并发症,如细菌性脑膜炎和卡波西氏肉瘤34]。需要全面的策略来减轻卫生系统延迟到购物车起始,和特定的干预措施达到个人的动态艺术开始努力,只有给医院的先进治疗艾滋病高死亡风险的影响。

车启动只是由患者自我报告,但无法证实通过任何跟踪系统。同样目前尚不清楚病人记录为“失访”被注册到其他艾滋病保健设施在城市坎帕拉或外部。我们建议开发一个国家艾滋病毒治疗数据库之间的惟一标识符来追踪患者不同的艾滋病毒治疗的网站。延迟车启动的定义仅限于资格两周后,决定在住院治疗期间,主要是因为早期的证据表明,车启动两周内资格减少的速度严重疾病在临床试验设置21,34]。

5。结论

多达75%的艾滋病毒感染住院,ART-naive ART-eligible病人没有启动车,在两周内与死亡率33%合格的车。医院基础策略来加速车启动期间住院病人和电子跟踪工具可以提高连杆艾滋病毒治疗程序,防止艾滋病毒/ AIDS-associated死亡率在资源有限的环境中。

缩写

艺术:	抗逆转录病毒疗法
购物车:	联合抗逆转录病毒疗法
人:	世界卫生组织
开始:	战略抗逆转录病毒治疗的时机
TEMPRANO:	早期开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒
代理:	艾滋病临床试验组织
CM:	隐球菌脑膜炎
外套:	隐球菌最优时间艺术。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

伦理批准

伦理批准了医学院的研究和伦理委员会,Makerere大学健康科学学院。

同意

书面知情同意从所有参与者,和同意从《卫报》获得/父母/近亲如果病人低于16岁。

信息披露

这个发表的观点不一定是作者和原子吸收光谱法、NEPAD机构,威康信托基金会和英国政府。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Prossie米拉,弗雷德Semitala,摩西r . Kamya和Damalie Nakanjako作出了实质性的贡献和设计概念,或收购的数据,或数据的分析和解释;Prossie米拉Ingabire和Damalie Nakanjako起草了手稿,弗雷德Semitala摩西r . Kamya回顾了手稿至关重要的知识内容。弗雷德·Semitala Prossie米拉,摩西r . Kamya, Damalie Nakanjako进行审核和批准出版的手稿。

确认

作者承认在姆拉戈医院工作人员和病人的医疗病房进行了研究。作者也承认MUII-plus Damalie Nakanjako组长奖从威康信托基金会授予107743号/ z / 15 / z。三角洲非洲倡议是一个独立的非洲科学院的资助计划(AAS)的加速科学卓越联盟支持的在非洲(AESA)和非洲发展新伙伴关系计划和协调机构(NEPAD机构)和威康信托基金会和英国政府的资助。这项工作是由基科学传染病研究所,乌干达Makerere大学健康科学学院,艾滋病/结核病居住权中心培训计划基于联合临床研究中心(JCRC)。

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