调整和实施社区护理程序改进保留在海地南部艾滋病患者包括:“6”

文摘

客观的。patient-led社区艺术团体在莫桑比克模型由无国界医生组织改进保留在保健和坚持人与艾滋病毒抗逆转录病毒治疗(ART)。我们描述的适应和实现这一模式在艾滋病毒诊所坐落在海地南部最大的公立医院。方法。我们适应模型被任命为6。医院工作人员使稳定的艾滋病患者接受抗逆转录病毒治疗,每月与4 - 6成员社区团体促进艺术形式分布,跟踪进展和依从性,并提供支持。实现结果包含招聘成功,参与者保持、组完成月度监测形式,及满意度调查。结果。超过一年,9个社区的80名患者进行登记分为15组。六个参与者接受艾滋病毒治疗其他地方,两个走了,一个死于non-HIV条件。小组成员成功完成月度艺术分布和返回85.6%的月度监测形式。报道,群成员6了艾滋病毒管理更容易和医院工作人员报告说,它减少了工作量。结论。我们报告成功的适应和实现社区在海地南部艾滋病毒治疗模型进行验证。群6可以减少壁垒艺术的依从性,并将集成作为日常保健的选择。

1。介绍

在海地,抗逆转录病毒疗法(ART)的可用性增加了,然而,在2012年只有不到60%的艾滋病患者接受了这种生活维持治疗(1]。艺术的临床有效性取决于保留在保健和长期的坚持2]。然而,在海地,只有不到一半的患者新诊断艾滋病毒谁有资格获得艺术开始治疗2年内(3,保留利率一年后开始艺术低于80%4]。这些低潴留率很可能由于耻辱,缺乏了解艾滋病毒或艺术,工作和家庭的承诺,诊所等待时间长,和贫穷,这使得高运输成本遥远的艺术设施一个很大的负担5]。此外,人员配备不足和资源在卫生保健设施,致力于改善护理有助于保留这些低利率。

类似的保留在护理在资源有限的环境壁垒整个撒哈拉以南非洲(6- - - - - -8]。系统回顾26研究确定几个干预促进艺术坚持(2]。其中包括病人教育,个人或团体咨询,直接观察治疗,额外的支持和治疗病例管理、手机短信提醒,和物质支持,如交通报销或食品补充剂(2]。尽管这些干预措施的初步成功,已经提出了影响是否持久,财政可持续、可概括的跨不同的设置。许多干预措施需要雇佣更多的员工在诊所或社区和购买药物,设备,和资料,在严重的资源受限的环境并不可行。

最近,重点一直放在社区参与和涉及病人支持艺术交付9- - - - - -12]。医疗任务转移到病人护理过程加入到他们的日常生活中,这是至关重要的促进终身坚持(13]。此外,以社区为基础的模型,利用专业知识促进艺术感染艾滋病毒的人坚持要求更少的资源来实现和维持,可以实现广泛的范围,并能减少对提供者和卫生系统工作负载(9,14]。

在莫桑比克,农村社区艺术集团(CAG)模型已成为一个非常有前途的例子patient-led艺术规定,最初被Decroo et al。15]。CAG模型实现和评估由无国界医生组织(MSF)和区卫生部和改善了保留在保健16]。在这个模型中,艾滋病患者是稳定在艺术至少6个月,CD4细胞计数超过200细胞/毫升形式对等组6成员。在每月旋转基础上,每组的一个成员访问诊所收集艺术其他小组成员和参加诊所医生的访问。这个过程中旋转,每个小组成员参加每六个月需要后续访问。回到社区,然后访问小组成员分配艺术其他小组成员。组织也参与活动为依从性监测和结果报告,以及社会支持。

我们现在的工作是致力于确定CAG模型可以适应和实现在一个设置在海地和是否能提高护理的保留。我们概述的过程适应CAG模型和关键考虑利益相关者在创建程序的修订版本,我们命名为“群6。“然后,我们大纲的实施组6个项目。最后,我们提出我们的为期一年的实施结果,经验教训,下一个步骤。

2。程序适应

2.1。项目设置

海地南部人口超过700000,其中约80%生活在农村地区18]。成人艾滋病毒流行率在南部部门估计2.2%19]。大约有11个卫生设施部门可以在哪里获得艺术(20.),其中最大的是总统防治艾滋病紧急救援基金(PEPFAR)医院诊所位于Immaculee概念(嗝),中央公立医院由海地卫生部和位于多明哥,美国最大的城市。目前的研究是通过嗝,艾滋病毒在护理患者约3000,其中62%将艺术由总统防治艾滋病紧急救援计划支持资金(20.]。在开始这个项目之前两年时间从2010年到2012年,平均在嗝登记患者依从性为70.8% (20.]。

作为国家的一部分,努力提高护理维持率、海地集团研究卡波济氏肉瘤和机会性感染(GHESKIO)协作与美国疾病控制和预防中心(CDC)一直在监测和支持艾滋病护理处于2003年以来的嗝。先前建立努力提高保留在护理艾滋病患者在南部部门包括社区卫生工作者的使用,称为“代理德地形”是受雇于卫生部支持艾滋病治疗的努力如识别并鼓励个体来嗝进行测试和参加护理,以及跟踪患者失访的从遥远的社区。此外,有显著的努力提高数据收集和监测病人的结果通过开发和实现iSante数据库由总统防治艾滋病紧急救援计划支持和疾控中心。据我们所知,没有社区护理干预措施针对保留与CAG模型之前实现嗝。

2.2。适应莫桑比克CAG模型

我们启动这个项目作为疾病预防控制中心的一部分资助拨款旨在支持总统防治艾滋病紧急救援计划的目标与艾滋病毒治疗和预防在嗝21]。这个项目是由GHESKIO中心在太子港,海地(22]。2012年初,医院负责人批准后,我们召开了一个利益相关者会议呈现CAG模型的卫生保健提供者嗝作为改善的项目保持在稳定的患者护理的艺术。利益相关者报道,CAG模型需要,他们认为它可以成功地实现和持续时间为数不多的资源需求。卫生保健提供者估计,大约47%的患者在护理嗝和76%的那些活跃在保健将是合格的。

然后我们召开第二次来获取更大的利益相关者会议反馈关于成功的适应和实现的必要步骤CAG模型。这个会议包括艾滋病毒诊所社会工作者,药剂师,19个社区卫生工作者,诊所管理护士,诊所的医生,和5社区护士。也有5名患者接受抗逆转录病毒治疗在嗝谁出席这个会议,他们提供了有价值的视角从病人的角度。两个研究小组的成员,John a . Naslund和Cleonas初级注定(他也是项目医生和艾滋病毒诊所护理团队成员嗝),促进了会议。

第一大问题出现在利益相关者会议低识字率在海地农村(根据联合国儿童基金会2013年的一份报告,成人识字率是48.7%(总23])。卫生保健提供者和社区卫生工作者主张简化监测形式和新方法,以确保艺术将会正确地分布在文盲群体成员。因此我们创建了一个简化的月度监测在海地克里奥尔语形式。除了小组成员记录每月药丸计数,我们添加了问题症状和协助项目监控医师与跟踪集团成员的进步。基于利益相关者的输入,我们要求每组至少有一个成员参加的是为了协助药丸数和完成月度监测形式。我们还指定颜色(红色、蓝色、黄色、紫色、绿色、或褐色)在注册每个集团成员。药剂师颜色分别标志着艺术容器用于每个参与者当捆绑集团分布在社区的艺术结合在一起。

其次,关注相关的耻辱被广泛讨论。耻辱的复杂性时突出显示在该地区社区卫生工作者解释说,在某些情况下,夫妻双方都是HIV阳性,还不知道对方的身份。他们也提到的情况下,为了保持匿名,病人选择长途旅行非常(90公里)获得艺术在附近小嗝而不是去处理设施或药房。很明显,要求组织self-form,就像在CAG模型中,由于耻辱不可行。因此,一个主要适应CAG模型是由股东选举产生,社会工作者和社区卫生工作者识别感兴趣的,符合条件的病人住在靠近彼此,然后为他们提供参与。其他小组成员需要披露的艾滋病毒状况显然是向潜在的参与者。通过加入一个团体,参与者会发现别人在他们的社区分享他们的诊断和机密的论坛讨论他们的经验与艾滋病毒。CAG参与者在莫桑比克这导致减少相关的[污17,24]。,避免无意披露艾滋病毒状况nongroup成员,利益相关者还主张,每个参与者的艺术是打包成不透明的塑料袋隐瞒的内容分布在社区,每个小组提供一个简单的黑色背包隐藏和安全运输的艺术。

2.3。CAG模型组6

我们指定版本的CAG模型被称为“群6日”Gwoup 6在海地克里奥尔语。同意设计是,在每月的基础上,小组成员安排在他们的社区完成月度监测形式。这种形式记录药丸计数,药片错过的数量在过去30天,症状跟踪,并计划在集团。完成这个任务分组,每个成员必须承认他们被标记呈现一个表单上的“X”(一个“X”是用来代替签名隐藏小组成员的身份,如果丢了)。每月监控集团成员之间的服务,以确保问责形式,允许医生在嗝监控组进步,和正确地确认艺术是分布式成员每个月。

基于旋转,每组的一个成员访问嗝艺术品收藏的所有其他小组成员。在这个月去医院诊所的成员看到医生常规随访。因此每个小组成员访问嗝至少每6个月一次的艾滋病毒治疗和评估他们的艾滋病毒状况。在访问嗝,小组成员也评论组进步,在集团月度监测记录形式。然后医生或社会工作者专门引导成员讨论是否有任何问题与依从性或挑战的过程。小组成员也会见药剂师获得他/她的艺术以及艺术采用不同颜色的袋子的他/她的其他小组成员。一旦回到社区,小组成员分配艺术他/她的团队的其他成员。

参与集团6计划是自愿的,并不是为了取代照顾急性疾病。当选的患者参与群6项目建议和提醒,他们应该访问嗝当不适或其他健康问题。

3所示。程序的实现

合格的参与者被成年人(18岁以上),临床稳定艺术至少6个月,没有任何积极的机会性感染,CD4细胞计数的至少200细胞/毫升。实施组6是在五个步骤,概述图进行的1。步骤1:6项目的组织概念被介绍给病人在常规随访情况嗝与医生或临床社会工作者或在常规社区卫生工作者在他们的社区。感兴趣的病人评估资格的审查他们的临床记录PEPFAR iSante电子数据库。步骤2:社会工作者、社区卫生工作者、医生或项目群6项目的细节描述感兴趣,符合条件的患者,包括需要披露的艾滋病毒状况到其他小组成员。根据他们的南方系的地理知识,社会工作者和社区卫生工作者组织感兴趣,符合条件的患者分为潜在组4 - 6成员基于彼此接近。然后,这些建议的组织被鼓励在他们方便的时候来嗝正式参加6项目的集团。社会工作者和社区卫生工作者做出了相当大的努力招募和几组的参与者从遥远的社区,鉴于留住这些人挑战。

步骤3:新成立的团体在嗝会见了该项目完成知情同意医生和社会工作者。在这次会议期间,每组选一个组长监督完成每月监测形式和药丸数在社区。每组当时鼓励选择一个组名个性化项目,促进小组成员之间的所有权。这是一个非常受欢迎的初始小组会议的一部分,帮助形成组织凝聚力。审查后的指令组转动过程中,小组成员进行练习药丸数和填写月度监控表单与医生或社会工作者观察。接下来,每个小组成员选择了一个颜色,用于标记他们的艺术分布每个月,和药剂师的帮助下,该组织准备未来几个月的时间表旋转访问。社区卫生工作者首先被指示监督1 - 2在社区小组会议以确保艺术是正确地分配给所有成员。

第四步的实现包括全面自治集团的6,在旋转进行独立按预期没有额外的社区卫生工作者的支持。步骤5:6项目的进展和实施集团进行评估。实现的主要措施是群体形成,保留在保健、成功的过程所反映的比例完成月度监测形式为每个组,和一般满意项目据参与者和提供者。决定保留在护理,我们记录原因参与患者失访。我们跟踪完成月度监测形式为每个组和被认为是成功完成这些表格作为有效的指标项目参与者之间的坚持和理解。患者的兴趣没有了决心通过讨论社会工作者和社区卫生工作者,和招聘率作为指标,成功的项目实施。最后,我们使用了两个调查来评估病人群6项目感到满意。调查小组成员期间每月访问嗝和保持简短由于时间限制在临床设置。类似的调查管理每6个月嗝医院工作人员,包括卫生保健提供者和社区卫生工作者,参与监督和交付计划。

3.1。同意程序和道德

所有的研究登记程序、实现和评价组6被委员会批准保护人类受试者GHESKIO中心在太子港,海地,达特茅斯学院,汉诺威,NH,美国。同意表格翻译成海地克里奥尔语,是读医生或患者在他们组的项目社会工作者在嗝。感兴趣的和合格的患者提供通知,个人同意。额外的见证,通常一个社区卫生工作者或者社会工作者,在场,以确保理解当自愿的病人不能读或写。

4所示。结果

改编的CAG模型组6项目是成功的。独特的节目名字是流行在卫生保健提供者和社区卫生工作者在当地嗝,因为它展示了这个项目的所有权。选择个人组名称也观察到的是一个非常受欢迎的初始小组会议的一部分,帮助参与者之间形成组织凝聚力。

2013年1月至2014年3月,80名患者被登记成15组。参与者列出在表的基线特征1。组织是由4到6成员和来自9嗝不同社区78公里。群体的地理分布如图2(25]。诊所的团队能够从遥远的社区招募7组嗝24公里至78公里,被认为是一种成功,因为有许多挑战在达到这些个人护理和留住他们。甚至从嗝很难短距离旅行,因为道路条件差,频繁的洪水,山区和有限的和昂贵的运输选项。

在80名参与者中,保留88.4%,剩下的参与者从事658 744个月了。两组参与者离开他们,因为他们搬出去的南部,和1参与者死亡由于non-HIV相关的慢性疾病。一组6参与者离开了程序,因为艾滋病毒治疗Ile-a-Vache可用在他们的社区,几个小时乘船从嗝。剩余的71名参与者(88.8%的样本)继续参与该计划。

通过后续讨论社区卫生工作者和社会工作者,以及每月的后续访问每组的访问员,我们确认小组成员正确地分布在各自社区的艺术。两组经历了一些最初的困惑关于每月旋转过程,需要社区卫生工作者的帮助之前恢复独立的参与。这些问题被解决通过与小组成员和额外的访问后续会议的参与者的社区内社区卫生工作者。95(满分111分)的月度监测形式(85.6%)完成并返回。11失踪形式的两组在过程的早期经验的混乱。

社会工作者和社区卫生工作者继续告知新病人群6项目和正在进行的努力,达到患者在遥远的社区。艾滋病患者似乎有相当大的兴趣在嗝,尽管许多挑战推迟招聘的新团体。例如,招聘新的团体被大雨阻碍,使它更加难以前往偏远社区的嗝。此外,运输成本构成主要障碍招聘,因为参与者说他们负担不起旅游的费用为最初的招聘访问嗝。我们提供报销的初步招聘访问嗝,但预先支付成本一直是一个障碍对于许多病人。

从参与者和医院员工满意度调查数据如表所示2。48个参与者完成了满意度调查。患者满意项目的报告,说明他们同意(35%;)或强烈同意(65%;),6组项目帮助他们照顾自己。病人还指出,他们同意(42%;)或强烈同意(58%;),这个项目已经帮助他们管理自己的艾滋病毒更有信心。5个供应商,包括社会工作者,药剂师,和3社区卫生工作者,也完成了满意度调查。医院员工满意度表示强烈的6个项目,所有5个受访者报告说,它减少了他们的诊所工作负载。在医院的工作人员,一个同意,三个强烈认为这个项目已经帮助他们的病人,虽然一个是中性的警告说,它可能是关于临床结果得出结论为时过早。

5。讨论

我们已经成功地修改和实施patient-led社区艺术集团(CAG)模型从莫桑比克大部分农村,在海地南部资源缺乏的设置。我们1年实现的结果是有前途的,反映在我们的招生15组和高保留在护理中参与者的初步发现。那些离开了的几个项目没有离开,因为不满群6。

成功实施的一个关键因素组6确保利益相关者包括卫生保健提供者、社区卫生工作者和患者自己的程序。这是通过利益相关者的参与在项目计划的早期阶段,开始程序适应周围的决策和提供建议和交付,并进一步通过命名改编模式”群6。”新入校的病人,有机会选择一个组名称作为一种建立个人与群体,形成一组身份。所有15组选择创意名称,反映出骄傲他们的协会,例如,Chache拉六世(追求的生活),春节Ansanm(在一起),Fanm Vanyan(勇敢的女性),Espwa(希望),或联盟(联盟)。促进以社区为基础的项目的所有权的重要性已经讨论了作为成功的项目交付和可持续性至关重要(9]。

制度特征也是一个重要因素可能导致群6项目的成功实施。首先,医院主管的支持帮助创造良好的气候(医院26]。同时,热情向实现群6表达的几个卫生保健提供者和社区卫生工作者的推进项目实施和可持续发展的关键。这些个体,称为“实现领袖”或“当地冠军”(27),扮演了一个至关重要的角色,在实施该计划。例如,一些社区卫生工作者在嗝自己正在艺术早期采用者的程序和工具在动员病人和招收第一组的参与者。这些人帮助通过展示组6人的好处更犹豫或者不那么确定。别人很快,这个项目又开始变得更成熟的和可信的。这个观察是一致的其他研究表明,当那些促进干预或类似的实现可以很容易地与目标人群,然后实现将取得更大的成功28]。这可能是这些地方的情况冠军社区卫生工作者,因为他们能够与研究的参与者。

每月监测形式的一个重要衡量坚持6项目的集团,担任项目忠诚的间接测量。测量新实施的干预措施的保真度可以困难由于时间和资源的限制29日]。这些形式作为一个可行的措施,因为他们收集作为常规项目交付的一部分,没有额外的数据收集成本或需求。完成形式帮助确认小组成员独立在社区会议,每月被正确分发药物,对彼此负责。我们的回报率85.6%的监测形式显示很好的坚持计划。形式错误地完成或没有返回时,该项目医生和社会工作者被提醒关于组挣扎,这促使额外的支持和指导。

我们承认有一些局限性的研究结果。首先,我们的数据显示好保留在参与护理病人,是不可能的,以确定的6程序导致这些高保持率,因为我们没有基线保留在这些参与者和保健数据我们没有对照组排除时间趋势或选择性偏差。我们相信群6程序参与患者护理可以提高保留,因为研究表明,当资源和努力致力于解决障碍护理如运输成本、改善保留可以实现(30.),尽管额外的随访是必要的。第二,它是可能的,因为我们的参与者被稳定在艺术和自愿加入这个项目,他们可能是更有可能留在护理比其他艾滋病患者在嗝不管群6项目。因此,我们初步的研究结果并不适用于新病人或更多组患者的艾滋病毒诊所在海地嗝或其他地方。然而,鉴于群6程序需要一些额外的资源和提供卫生保健提供者可能减少工作量,这可能代表一种有价值的方法保持稳定的病人护理,从而允许服务提供商关注更多的高危患者。

第三,本研究初步性质,因此过早确认6项目的集团提供临床效益的改善结果相关的发病率和死亡率。目前我们正在进行一项quasiexperimental群6项目的有效性评价组成的匹配的对照组患者相比会议相同的合格标准,但不参加这个项目。第四,我们不能回答吸收会有如果这个项目是提供给每一位病人。因为我们的招聘策略涉及广泛的与病人交流通过诊所嗝和病人的社区社区卫生工作者访问期间,我们无法确定有多少病人接触参与群6个项目,我们也不能确定比例拒绝参与。

此外,我们衡量满意度受到理想的偏见,病人在完成例行访问嗝和临床医生参与当前项目。我们还将深入进行半结构式后续采访小组参与者由客观官更好地理解组织参与社会支持的影响,感知病耻感,克服交通、或其他壁垒参与的病人护理和引起额外的观点。最后,它不可能完全文档组6程序有助于降低员工工作量尽管对满意度调查的反应完成的卫生保健提供者和社区卫生工作者在嗝。下一步,我们将使用PEPFAR iSante患者电子数据库记录的数量诊所访问集团成员之间匹配的对照组患者相比。

虽然我们希望群6最终将有助于减少在该地区的耻辱,很明显,参与招聘的耻辱是一个相当大的障碍。根据临床社会工作者和社区卫生工作者,许多患者不愿形式或参与组织因为披露他们的艾滋病毒状况相关的问题。此外,运输成本在南部部门仍然是一个重大的障碍。尽管群6和降低参与者的总旅行费用和我们为最初的招聘提供报销参观嗝,我们观察到,参与运输的成本仍然是一个威慑。最后,恶劣天气成为参与者招募的实质性障碍。暴雨使它很难一个新组的成员从一个遥远的社区前往嗝为了参加这个项目。我们正在探索策略促进招聘在这种情况下,如惊人的招聘,组织可以招收3或4成员之前添加其他感兴趣的和合格的参与者。

总的来说,群6程序保持一致CAG模型的主要目标来提高保留在艺术(15,16,31日]。合格标准在很大程度上保持不变,旋转的基本原则去中央卫生设施获得艺术分发给整个组是相同的。程序适应性结合许多观点实现研究干预适应是必要的成功实现,只要程序的“核心元素”保持不变(29日]。

6。结论

实现一个新的护理模式是一个高度复杂的过程,尤其是在农村,资源有限的设置。这份报告贡献我们的经验和为未来提供了宝贵的洞察力,努力适应这样的设置和实施社区项目。迄今为止,实现在资源贫乏地区的研究中已得到足够的关注(32]。我们必须实现一个从另一个资源有限的设置有效的护理模式源于直接策略来克服障碍需要艺术坚持(33]。上下文的艾滋病毒治疗交付在海地南部的部门,这些障碍包括贫困、耻辱、工作或家庭的承诺,和高运输成本(30.]。

我们证明了一个模型的艾滋病毒治疗开创了撒哈拉以南非洲相关和适用在海地南部。我们的研究表明,小说艺术交付模式,如CAG模型,可以方便地适应当地环境和可利用的资源(17]。在实现我们最初的成功后的6个项目嗝,我们预计它可以集成到常规治疗。下一步将包括提供持续的和可持续支持现有组织和扩大这个项目达到更多的病人。我们的研究团队目前正在与GHESKIO合作中心和其他艾滋病毒诊所在海地南部以及其他部门推出这个项目到其他网站。我们的研究结果说明,模型,利用病人的积极参与者和需要一些额外的资源是适应性强、可行的实施,并可能持续。

利益冲突

作者报告没有利益冲突。

确认

主要的资金是来自美国疾病控制和预防中心(批准号1 u2ggh000541-02)。额外的支持是来自美国国立卫生研究院(NIH)的生物医学研究中心卓越奖(批准号(图)P30GM106394)。

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