挑战在感染艾滋病毒的营养不良的儿童在撒哈拉以南非洲地区的管理

文摘

感染艾滋病毒,通常与结核病合并感染,复杂的严重营养不良的儿童在撒哈拉以南非洲。这些重叠感染挑战临床医生面临着人口营养不良的儿童保健的循证指南并没有跟上。即使免疫的保健营养不良的儿童已显著改善社区护理的出现,甚至有希望的迹象,艾滋病的传染可能稳定或改善,重大差距仍处于营养不良的儿童感染艾滋病毒。在这里,我们总结一下目前已知的,什么是未知的,什么仍然是具有挑战性的是如何与艾滋病和结核病治疗严重营养不良的儿童。

1。背景

估计有1900万儿童被严重浪费在发展中countries-malnutrition负责全球疾病负担的11%,全球儿童死亡的35% (1]。在一些地区,尤其是撒哈拉以南的非洲,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的保健营养不良的儿童带来了额外的挑战。而临床上下文和干预措施对许多常见的原因在过去十年全球儿童死亡率已经解决(2],严重浪费的管理疾病和营养不良的孩子们特别在那些感染了艾滋病毒和/或结核病(TB),仍不解决(3]。该人群艾滋病,TB-infected营养不良的儿童在许多方面不同于国际营养不良的人口感染指南(4- - - - - -6最初开发的。

在撒哈拉以南非洲地区,严重营养不良的流行病学已经转移到一个更大比例的孩子需要住院治疗是由那些艾滋病毒感染或艾滋病exposed-often合并感染结核病药物病死率率仍高达20 - 50% (7]。同时,即食食品(即食治疗食物),促进有效的家庭疗法为简单的严重营养不良导致回收率接近90%8- - - - - -10),虽然回收率保持低得多的儿童艾滋病毒(11]。

在本文中,我们提出了一些挑战,悬而未决的问题管理的营养不良的儿童感染艾滋病毒(通常结核)和总结我们的方法来管理这些问题没有明确的数据来指导我们。

2。的大小问题

非洲的平均估计艾滋病毒流行率在2009年年龄在15到49岁的成年人(4.7%12),范围从0.1%到26%取决于各个国家(表1)。与此同时,有1.37亿5岁以下的儿童在撒哈拉以南非洲地区,其中有1230万是浪费。与此同时,该地区约230万0 - 14岁的儿童有艾滋病毒13毫无疑问,这两个种群有明显的重叠。估计有5%的地区5岁以下儿童死亡率是由于艾滋病毒(14),但这是在南非高达35% (12]。

评估儿童结核发病率的大小不太简单。结核病的发病率在5岁以下儿童年龄段可以估计有一半的成年男性发病率和类似于成年女性发病率;这之后,然后每年至少有330000例结核病在撒哈拉以南非洲5岁以下儿童16]。然而,结核病的发病率在感染艾滋病病毒的儿童几乎是每100000年,1600的24倍的风险更高发展culture-confirmed结核艾滋病毒阴性婴儿相比,hiv阳性的婴儿(17]。考虑到这将每年的病例总数接近350000。大约30%的所有culture-confirmed结核病例有艾滋病毒检测是谁发现HIV阳性(17]。有鉴于此,成人艾滋病毒发展中结核病每年有大约10%的风险,也就不足为奇了艾滋病毒流行率高的国家也有更高的结核病患病率(18)(图1)。

孩子在撒哈拉以南非洲艾滋病毒感染或艾滋病暴露明显更可能发育不良,浪费,体重不足19]。撒哈拉以南非洲地区艾滋病和结核病的高流行创造了大量的儿童营养不良,感染了艾滋病毒和结核病。从长远来看,最有效和高效的方法降低感染艾滋病毒的儿童营养不良的人口是一个激进的方法来预防母婴传播(预防母婴传播)20.,令人鼓舞的是,一个新的重点放在消除儿童艾滋病毒的新病例(21]。各种各样的实现策略来实现这一目标,还有创新方法在本地发展的机会。例如,马拉维最近开始了一项大胆计划对所有艾滋病毒阳性孕妇和哺乳期的女性艺术的生活(称为选项“B +”) (22]。艺术的大规模推出在马拉维一般也与降低利率的结核病(23),我们可以预计,这将继续受益更积极的方法继续扩大艾滋病毒控制,包括常规系统跟踪的病人没有艺术。尽管这些成就,我们将继续面对大量的营养不良的儿童往往艾滋病毒和结核病also-unless和直到到达值得称赞的目标。

3所示。改变儿童营养不良的临床表现感染了艾滋病毒

有许多可能的临床特征有助于识别那些营养不良的儿童也感染了艾滋病病毒(24]。而感染艾滋病毒的儿童可以夸希奥科病表现为营养不良(水肿)或消瘦(严重的浪费),就像那些没有感染艾滋病病毒,感染艾滋病毒的儿童有一个不成比例的更多表现为消瘦。相对于免疫儿童,营养不良的儿童感染艾滋病毒往往是更发育不良和体重不足。他们经常伴有严重的口腔和食管念珠菌病,使治疗性喂养的尝试。大易受各种感染,例如,皮肤感染皮肤破裂经常看到夸希奥科病,意味着他们经常会有长期的临床课程,需要更积极的抗菌治疗,伤口护理,有更高的热量需求。面临的最具挑战性的和令人沮丧的并发症之一是持续艾滋病腹泻,而没有具体的治疗还开发和临床试验的证据来指导优化管理。应该强烈怀疑诊断艾滋病毒在异常年轻的营养不良的儿童(例如,6个月以下的),在不同寻常的老孩子(例如,5岁以上),而在那些不适当的应对营养干预,除了通常的怀疑,如果孩子出现机会性感染,如结核病或礼物卡式肺肺炎(PCP)。

对治疗的反应也可预见的和易于理解的艾滋病毒感染儿童。食物摄入量的减少而导致浪费,减少相关的器官系统功能和增加对环境扰动的敏感性和压力(25]。因为大多数的代谢反应中描述未感染艾滋病毒的儿童严重营养不良是基于HIV -的响应受感染的营养不良的儿童在很大程度上仍未知(26]。当结核病或其他感染进一步叠加,更可预测的(27]。

4所示。挑战与艾滋病社区照顾严重营养不良的儿童

绝大多数的儿童严重营养不良可以而且应该住院治疗(8,9]。即食治疗食物的出现和普遍接受的照顾严重营养不良的儿童发生了革命性变化在过去的十年里,从而能够治疗儿童在社区设置。这松了一口气的负担住院病人营养康复单元(NRUs)的护理可以留给孩子与重叠感染或长期腹泻等并发症需要密集的补液。社区管理是现在被认为是标准的照顾孩子简单malnutrition-which占90%以上的严重malnutrition-who演示一个适当的胃口,有可靠的照顾者(10]。

在我们的实践中,我们发现,大部分的hiv阳性的儿童严重营养不良的一集作为第一种由艾滋病诱发的疾病。鉴于艾滋病和严重营养不良的孩子总是营养恢复和更高的死亡率低于阴性同行(28)和那些做的恢复需要更长的时间达到营养恢复(10),当务之急是自愿的艾滋病毒检测和咨询提供所有患有严重营养不良的儿童,以识别那些艾滋病毒。儿童被诊断为艾滋病病毒应该称为卡式肺囊虫肺炎预防和艺术就有可能没有证据表明推迟艺术有利于儿童这个群体,关于降低利率的免疫重建炎性综合症(IRIS)或艺术的不良代谢影响。事实上,减少代谢和能源需求放在孩子的生理由于不受控制艾滋病毒将在加速营养全面复苏29日]。

在实践中,通常会有延迟启动艺术社区的设置,由于延迟测试、咨询、药品采购、和其他措施。理想情况下,营养不良和艾滋病毒服务应该是可用的,互补,协调在任何日常诊所比看护人被要求返回多个不同场合有每个疾病单独解决。虽然这最初可能具有挑战性的大型医疗中心,强大的营养不良和艾滋病之间的联系使这一个值得追求的目标努力在我们的意见。这些服务连接在一起,提供高效的诊所,和减少后续访问所需的日常保健的数量都是努力可以帮助增加保留和减少儿童的数量跟踪。

5。挑战在医院照顾严重营养不良的儿童感染艾滋病毒

过去,NRUs通常承认生病严重营养不良的儿童时期主要的粮食不安全或断奶时期30.]。在撒哈拉以南非洲,我们现在承认许多感染艾滋病毒的这些传统的高危期外的营养不良的儿童。这些孩子经常存在很多重叠感染,包括(持续)腹泻、肺炎、卡式肺囊虫肺炎、结核(31日],广泛的皮肤感染,口腔和胃肠道念珠菌病(32]。在这些儿童病死率很高,特别是那些有丰富的腹泻,和应对标准管理协议差(33]。非常浪费,阻碍青少年,以前很少看到外面的设置饥荒,现在承认经常与慢性营养恢复和经常与艾滋病毒相关的病变如慢性肺部疾病(34]。儿童的比例也重新从1 - 2%增加到10%以上(35]。

例如在赞比亚和马拉维,超过一半的患者承认许多NRUs这些天是HIV阳性,致死率为40%或更高(31日,36]。死亡率严重营养不良是已知高架每当孩子礼物重叠感染(37,38)和代谢适应不良。

年初以来的死亡率高(35),改善初始治疗策略取决于改善知识最常见的感染和抗生素敏感性的原因(39抗感染药物药动学),在营养不良的儿童,和潜在的复杂的药物相互作用和毒性(例如,艺术和抗结核治疗40])。细菌对一线抗生素治疗中心之间的不同,和经验的选择抗菌素(需要修改以适应当地的耐药模式39]。广泛使用复方磺胺甲基异恶唑的卡式肺囊虫肺炎预防的效果已成为最常见的病原体导致电阻(41,42]。在我们的设置中,我们看到近100%复方磺胺甲基异恶唑的阻力链球菌引起的肺炎(43),导致增加使用二线药物。

艾滋病毒感染儿童的代谢和营养需求不知名44,45]。在免疫营养不良的儿童,食欲是有用的指导营养康复,但这似乎不是这样持久以来,艾滋病毒感染儿童厌食症是常见的。世界卫生组织(世卫组织)严重营养不良的儿童住院管理指南(4,5)提供一些具体指导治疗营养不良的儿童感染艾滋病毒(46]。来自临床试验的证据应该如何修改严重营养不良的管理缺乏儿童感染艾滋病毒,和治疗方案仍然几乎完全基于专家意见,从其他人群外推。鉴于这种缺乏证据,这是我们实践最初稳定儿童奶公式如f - 75 (4]。这些孩子通常生病到需要紧急稳定的其他生理参数,包括纠正低血糖、低体温、脱水和电解质失衡。抗生素的使用经验和假定活跃antihelminthic药物治疗感染和推测免疫受损状态也是经常提倡(5]。初始稳定阶段后,喂奶可以先进的f - 100或即食治疗食物,后者是首选,这样孩子可以出院在家完成护理(从而减少拥挤在病房和院内感染的风险),更早9]。不像那些没有感染艾滋病病毒,感染艾滋病毒的儿童常常难以容忍的进步喂食,和致死率居高不下这一时期47]。证据的最佳喂养方案缺乏用于艾滋病毒感染儿童,因此选择通常基于局部偏好和资源,考虑体重增加的速度和持续性低血糖等不良事件和渗透性腹泻或者增加临床心力衰竭的迹象。

所需的合适的喂养和补液方案仍严重腹泻通常观察到感染艾滋病毒的严重营养不良的儿童在康复之前,通常伴有低血糖(48,49)和高致死率(33,50]。过去,开发适当的治疗方案对免疫产生的孩子减少腹泻发病率和死亡率,诱导赶超增长,改善营养结果(51]。修改或改进的补液方案为感染艾滋病毒的儿童在这种情况下可能是有用的,虽然没有具体的方案可供选择。

生物与菌血症相关的光谱在这个人口(39,52,53)支持粘膜易位的重要性(54]随着煽动事件。衰弱的孩子在一个赞比亚的研究显示低CD4计数与水肿患儿营养不良(夸希奥科病),关联的长期性等机会enteropathogens腹泻中观察到这些孩子隐孢子虫(27]。严重的浪费使得脱水的临床评估困难,所以代谢性酸中毒和昏睡的存在往往临床提示复苏迹象。不幸的是,目前还没有足够的数据最优方案的支持性护理(例如,冲击)营养不良的孩子已经适应了降低体重和器官系统功能(38,55]。

还有变化有多严重营养不良的婴儿6个月以下的treated-explicit承认这个人口只是慢慢的出现,以及他们的死亡率仍明显高于孩子年龄超过6个月(1]。这种增长的人口,需要适当的饮食疗法作为标准f - 75和f - 100公式有可能不合适6]。穷人的社会经济背景的儿童往往使商业公式的使用持续护理作为门诊病人不切实际(56]。

6。挑战与启动艺术在儿童严重营养不良

的最佳时机,艺术疗法和剂量住院人群的复杂营养不良患儿仍主要由专家指导意见由于缺乏前瞻性的试验证据(6,29日]。大量的观测研究表明,感染艾滋病毒的孩子们开始对艺术有更严重的浪费较高的死亡率比用更少的浪费(57- - - - - -59),但没有实验证据表明等到孩子的营养状况改善与改进的结果。事实上,最近的一个重要的回顾性研究表明,营养不良的孩子开始艺术迅速复苏有较高的营养和体重增加比谁的艺术是延迟(60]。

在赞比亚的一项研究表明,仅仅提高严重营养不良的艾滋病毒感染儿童的营养状况不足以改善他们的免疫状态没有艺术(27]。事实上,优秀的反应的CD4计数和病毒载量已经证明了那些严重营养不良的人做得到艺术,就像在那些更好的基线营养状况(58]。在一群赞比亚儿童体重不足和72%发育不良的59%的孩子最初当艺术开始,持续改善体重和身高都观察到,与标准体重z得分增加在第一次治疗6个月之前稳定和身高z分数一直随着时间的增加。在这一群人,孩子是最轻经验最大的增加体重(61年),可能回归到平均水平的现象。这个初始的校正发育不良的浪费,后跟一个持久的调整已经被记载在免疫营养不良的儿童的康复过程之前(51,62年]。总之,很明显,严重营养不良的儿童的确是能够妥善应对方面的艺术和营养补充营养和免疫恢复。因此,这些救命的药物不应该推迟,和儿童卫生系统应该拥抱这以编程的方式。

诚然,最佳时机开始艺术仍然是有争议的由于担心虹膜(36,63年]。病例对照研究比较基线因素之一有关的发展虹膜与至少一种形式显示,儿童的营养不良(在发育不良、浪费和体重不足)更有可能发展虹膜(64年]。然而,在那些发达的虹膜,没有人员死亡,没有需要从他们的艺术治疗中断。同时,延迟启动艺术在儿童结核病治疗已被证明是有害的整体临床反应和死亡率,尤其是儿童患有严重免疫抑制(65年]。尽管任何已知的临床表现不典型的艺术毒性,可能是艺术在儿童严重营养不良和免疫抑制可能导致临床恶化综合症模仿夸希奥科病(63年]。低水平的循环抗氧化剂和高水平的脂质过氧化反应产品在未经治疗的结核病患者(66年)可能会扰乱生理状态的组件营养不良的儿童发现自己。这些可能会进一步被还原的一部分适应状态,导致kwashiorkor-like虹膜。最后,数据在这个相对最小的和不确定的,并最终临床判断必须应用在个案基础上(67年]。

身体成分的改变(减少脂肪和瘦体重)和代谢功能(改变肾、肝线粒体毒性,抗氧化能力)在儿童严重营养不良导致了艺术标准剂量的关注这些孩子可能是不合适的。一方面,这些代谢变化可能导致开始药物可能导致病毒抗性水平,而另一方面这些药物可以水平为这些脆弱的儿童安全的容忍也有毒。不幸的是,只存在有限的数据来指导推荐剂量为艺术在营养不良的儿童。一个观察性研究的药物奈韦拉平37马拉维儿童显示,次优的剂量并不中度营养不良的儿童中更普遍(68年]。据我们所知,没有研究显示数据在毒性或其他不良反应严重营养不良的儿童也没有从艺术文学指导初始艺术疗法是最好的开始。

进一步研究评价艺术的影响严重营养不良的孩子显然是必要的,并在马拉维正在进行初步研究。高优先级的研究领域包括初始的最优选择和时机艺术疗法,毒性和药物动力学的评估,评估虹膜的发病率和危险因素。

实现挑战在启动和维护儿童艺术也存在和被发现在整个连锁保健在撒哈拉以南非洲地区,尤其是在农村地区。我们有第一手观察到的不一致的测试套件,试剂,训练有素的工作人员提供自愿检测和咨询。一旦测试完成和艾滋病毒感染儿童的确定,经常有进一步延迟推荐团体咨询,个人咨询,并最终开始therapy-all需要训练有素的人员和诊所设施和经常出现在不同的位置,在不同的时间,将进一步照顾者的负担。最后,艺术和后续的供应临床和实验室监测保持一致,让患者容易治疗中断,复合艾滋病毒控制努力通过增加病毒耐药性和传播。激进的投资扩张国家艾滋病毒预防和治疗项目(69年)还必须解决这些和其他挑战,往往面临着最严重的农村卫生中心。

7所示。挑战在检测结核与艾滋病毒营养不良的儿童

诊断儿童结核病是出了名的困难。当一个孩子严重营养不良和艾滋病毒、诊断检测变得更加困难,最终,也更加重要(70年]。结核菌素皮肤试验(TST),长一线筛选试验,遭受贫穷的敏感性和特异性。灵敏度遭受进一步当孩子从艾滋病毒和严重营养不良,免疫力低下,钝IV型超敏反应需要展示一个活性测试。鉴于结核病的高背景率在撒哈拉以南的非洲(儿童艾滋病结核病合并感染的比率高达50% (71年]),诊断通常是留给临床判断那些孩子接触史或胸片发现迹象或症状或者暗示的结核病(72年]。毫无疑问,这让许多儿童结核病诊断和治疗,以及许多孩子没有不必要的结核病治疗。当地卫生系统也不幸常常不堪重负追求接触者追踪当结核病是确定的情况下,但这仍然是一个重要组成部分,公共卫生的方法来减少结核病的传播提供了异烟肼预防性治疗(IPT)儿童暴露于成人和年长的兄弟姐妹与活动性结核病。IPT也可以考虑所有感染艾滋病毒的儿童和成人没有艺术,正如最近被推荐在马拉维69年]。

除了传统的手段提高微生物儿童结核病诊断的敏感性,如字符串测试或诱导痰液(71年),新的核酸扩增方法如爱视宝MTB / RIF测试显示伟大的承诺作为结核病筛查工具,即使在营养不良的儿童从人口的艾滋病毒感染率高的73年]。这些测试的相对购买力,以及结果的速度,有可能改变结核病护理和最近导致他们背书的人(74年]。然而,实现这样的测试可能仍在撒哈拉以南的非洲,因此临床医生需要继续低阈值基于临床和流行病学诊断结核病的怀疑。与前面描述的涉及艺术的挑战,没有证据是否存在剂量,时间,或抗结核药物的选择方案需要修改在这个人口的儿童。

8。展望未来:一个研究议程

营养不良、艾滋病毒和结核病所有导致全球儿童死亡的很大一部分,这高死亡率是可以避免的,因为它是复杂的。艺术的推广进展和预防母婴传播加速在撒哈拉以南非洲,希望早有迹象表明,患有严重营养不良的儿童和艾滋病的数量将减少在未来。然而,在可预见的时间,这个群体的病人将继续挑战从业者在前线,和实践的证据基础是有限的。

许多问题依然挥之不去,值得这个设置(表的研究人员的注意2)。除了追求这些具体问题patient-oriented上下文中的临床试验,进一步实现的结果仍然是一个挑战当地卫生系统不堪重负。运筹学的最佳手段实现这些结果和如何在实践中有效的这些发现将因此也是有用的,以通知最具成本效益的治疗感染艾滋病毒的儿童营养不良。

确认

作者感谢Hoosen Coovadia马克•Manary奈杰尔•罗林斯和Haroon Salojee无数的讨论和见解多年来与这个话题有关。他们也感谢同行评议者和编辑他们的优秀建议如何改进。即Trehan博士支持格兰特T32-HD049338 NIH培训。

引用

1. m . Kerac m·麦格拉思c Grijalva-Eternod et al .,“管理严重营养不良的婴儿(麻美)项目,“技术代表、紧急营养网络,牛津大学,英国,2009年。视图:谷歌学术搜索
2. r . e .黑色,s . s . Morris和j·布莱斯,“为什么每年有1000万儿童死亡在哪里?”《柳叶刀》,卷361,不。9376年,第2234 - 2226页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. a·c·塞尔a . e . Westra h . Werschkull et al .,“结果确诊肺结核、艾滋病病毒感染的儿童文化”儿童疾病档案,卷90,不。11日,第1174 - 1171页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 谁,”管理的严重营养不良:手册医生和其他卫生工作者、高级”技术。代表,世界卫生组织,1999年瑞士,日内瓦。视图:谷歌学术搜索
5. a . Ashworth Khanum, a·杰克逊和c·斯科菲尔德指南的住院治疗严重营养不良的儿童瑞士日内瓦,世界卫生组织,2003年。
6. 谁,”严重营养不良:报告咨询审查当前文学的“技术。代表,世界卫生组织,2005年瑞士,日内瓦。视图:谷歌学术搜索
7. g . t . Heikens j .邦b Amadi et al .,“严重营养不良的儿童感染艾滋病毒的病例管理:患病率最高领域的挑战,”《柳叶刀》,卷371,不。9620年,第1307 - 1305页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. 柯林斯,n .削弱·宾斯·Bahwere k·萨德勒,和a·哈勒姆,“管理严重急性营养不良的儿童。”《柳叶刀》,卷368,不。9551年,第2000 - 1992页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. m . j . Manary和h·l . Sandige”管理急性中度和严重的儿童营养不良,”英国医学杂志2008年,卷337,p . a2180。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. UNSCN,世卫组织、世界粮食计划署和联合国儿童基金会”,以社区为基础管理严重急性营养不良,”技术代表、世界卫生组织、世界粮食计划署、联合国系统营养常务委员会和联合国儿童基金会,2007年。视图:谷歌学术搜索
11. m . j . Ndekha m . j . Manary p . Ashorn和a . Briend“以家庭为基础的治疗性即食食物是有利于营养不良,感染艾滋病毒的马拉维儿童,”儿科学报》杂志上,卷94,不。2、222 - 225年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. ,“2011年世界卫生统计”科技。代表,世界卫生组织,2011年瑞士,日内瓦。视图:谷歌学术搜索
13. 联合国儿童基金会(UNICEF)”, 2011年世界儿童状况的“技术代表、联合国儿童基金会,2011年。视图:谷歌学术搜索
14. ,“新生儿和5岁以下儿童死亡的主要原因:非洲区域- 2008(修改后的),“2011年,http://www.who.int/child_adolescent_health/media/CAH_death_u5_neonates_afro_2008.pdf。视图:谷歌学术搜索
15. a·d·哈瑞斯·r·撒迦利亚,e . l . Corbett等。“我们将艾滋病结核病epidemic-when行动?”《柳叶刀》,卷375,不。9729年,第1919 - 1906页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. p·r·唐纳德·b·j·Marais和c·e·巴里,“年龄和结核病的流行病学和发病机理,“《柳叶刀》,卷375,不。9729年,第1854 - 1852页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. a·c·塞尔·m·f·棉、t·詹宁斯et al .,“结核病高发的艾滋病毒感染婴儿:证据来自南非以人群为基础的研究凸显了需要改进结核病控制策略,”临床感染疾病,48卷,不。1,第114 - 108页,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 他们和r·j·威尔金森“肺结核”,《柳叶刀》,卷370,不。9604年,第2043 - 2030页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. m·a·Magadi”,家庭和社区艾滋病状况和撒哈拉以南非洲儿童营养不良:从人口和健康调查的证据,”社会科学与医学,卷73,不。3、436 - 446年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. m·布劳恩·m·m·Kabue e . d . McCollum et al。”不足母婴艾滋病毒服务协调不利地影响婴儿早期诊断结果在利隆圭,马拉维,”获得性免疫缺陷综合征杂志》上卷,56号5,pp. e122-e128, 2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. 联合国艾滋病规划署”,对消除全球计划到2015年新增儿童艾滋病毒感染并保持他们的母亲活着的2011 - 2015年“科技代表、联合国艾滋病毒/艾滋病、日内瓦,瑞士,2011。视图:谷歌学术搜索
22. e . j .思腾扬,d . Midiani et al .,“预防母婴传播艾滋病毒和与卫生有关的千禧年发展目标:公共卫生的方法,”《柳叶刀》,卷378,不。9787年,第284 - 282页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. r .撒迦利亚,m . Bemelmans阿克森a . et al .,“减少肺结核病例通知与扩大抗逆转录病毒治疗在马拉维农村,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,15卷,不。7,933 - 937年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. 辛德瓦·m·j·邦,m . Kerac”特征与潜在的HIV感染儿童严重急性营养不良:横断面研究,“马拉维医学杂志,21卷,不。3、108 - 112年,2009页。视图:谷歌学术搜索
25. a . a·杰克逊和m . h . n .黄金,”严重营养不良,”牛津大学医学教科书d . j .因此,j·g·g . Ledingham Eds和d . a . Warrell。,页银幕上,牛津大学出版社,牛津大学,英国,1987年。视图:谷歌学术搜索
26. g . t . Heikens”,我们如何提高严重营养不良的儿童的保健在非洲?”《公共科学图书馆·医学》杂志上,4卷,不。2,p . e45 2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. s·m·休斯,b . Amadi m . Mwiya et al .,“CD4计数下降尽管营养恢复在赞比亚严重营养不良的儿童感染艾滋病毒,”儿科,卷123,不。2,pp. e347-e351, 2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. p•弗格森和a·汤姆金斯”艾滋病毒患病率和死亡率在撒哈拉以南非洲地区接受治疗严重急性营养不良的儿童:系统回顾和荟萃分析,“事务皇家热带医学和卫生学会的,卷103,不。6,541 - 548年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. 谁,”指导方针,一个集成的艾滋病毒感染儿童的营养保健方法(months-14 6年),“技术。代表,世界卫生组织,2009年瑞士,日内瓦。视图:谷歌学术搜索
30. g . t . Heikens康复的病人营养不良的儿童:环境、需求预测和可行性Rozenberg出版商,阿姆斯特丹,荷兰,2003年。
31. t . De Maayer和h . Saloojee严重营养不良的临床结果高结核病和艾滋病毒设置,“儿童疾病档案,卷96,不。6,560 - 564年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. Malenga g·l·凯斯勒·h·戴利,格雷厄姆,“人类免疫缺陷病毒1型的影响在马拉维、严重营养不良的管理”年报的热带儿科学,20卷,不。1,50-56,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. b . Amadi m . Mwiya j . Musuku et al .,“nitazoxanide对发病率和死亡率的影响在赞比亚隐孢子虫病的孩子:一个随机对照试验,”《柳叶刀》,卷360,不。9343年,第1380 - 1375页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. t·r·a·费朗德Bandason, p . Musvaire et al .,“导致青春期:急性住院负担和频谱与艾滋病毒相关的发病率在中国的早发性和严重的艾滋病流行:未来的调查,“《公共科学图书馆·医学》杂志上,7卷,不。2篇文章ID e1000178 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. m . Kerac j .邦a密封et al .,“益生菌和益生元对严重急性营养不良(PRONUT研究):在马拉维、双盲随机对照试验效果”《柳叶刀》,卷374,不。9684年,第144 - 136页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. 邦和m . Kerac”,与艾滋病毒相关死亡率风险在一个大的马拉维营养康复单元,“马拉维医学杂志,19卷,不。2,p。95年,2007年。视图:谷歌学术搜索
37. r . n . Bronzan t·e·泰勒,j . Mwenechanya et al .,“在马拉维儿童重症疟疾:菌血症患病率,病因,艾滋病毒合并感染,结果,“《传染病杂志》上的研究,卷195,不。6,895 - 904年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
38. k·梅特兰,j·a·伯克利m . Shebbe n . Peshu m .英语,和c r . j . c .牛顿“患有严重营养不良的儿童:那些能在最高的死亡风险被识别协议谁?”《公共科学图书馆·医学》杂志上,3卷,不。12篇文章e500 2431 - 2439年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. e . Babirekere-Iriso p Musoke, a . Kekitiinwa”菌血症的严重营养不良的儿童在一个HIV-endemic设置,“年报的热带儿科学,26卷,不。4、319 - 328年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
40. 世卫组织和IUATLD”,指导国家结核病和艾滋病项目的艾滋病毒感染儿童结核病管理:对公共卫生的建议方法,“技术代表、世界卫生组织和国际抗结核和肺病联盟,巴黎,法国,2010年。视图:谷歌学术搜索
41. s . a . Madhi k·彼得森,a . Madhi m . Khoosal和k . p .克鲁格曼“疾病负担增加,抗生素耐药性的细菌造成严重的社区获得性下呼吸道感染人类免疫缺陷病毒类型1-infected孩子,”临床感染疾病没有,卷。31日。1,第176 - 170页,2000。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
42. h·j·金、d . Hanslo和g·赫西“艾滋病毒感染的影响和trimethoprim-sulphamethoxazole预防儿童社区获得性肺炎的细菌隔离在南非,”热带儿科杂志》卷,49号2、78 - 83年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
43. d·b·埃弗雷特·m·Mukaka b丹尼斯et al .,“十年的监测侵袭性肺炎链球菌在马拉维的抗逆转录病毒扩大和复方磺胺甲恶唑预防治疗的时代,“《公共科学图书馆•综合》》第六卷,没有。第三条ID e17765, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
44. f . Jahoor s艾布拉姆森,w . c . Heird”蛋白质代谢反应在儿童感染艾滋病毒,”美国临床营养学杂志》上,卷78,不。1,第189 - 182页,2003。视图:谷歌学术搜索
45. d . j . c .梅尔基奥的鲑鱼,d·里歌德交谈et al .,“静息能量消耗增加稳定,营养不良的感染艾滋病毒的病人,”美国临床营养学杂志》上,53卷,不。2、437 - 441年,1991页。视图:谷歌学术搜索
46. p•弗格森,a·汤姆金斯,m . Kerac”改善生存与严重急性营养不良的儿童HIV-prevalent设置,“国际卫生,1卷,不。1,10到16,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
47. 布兰考m . Kerac k . Akahane h . et al .,“住院复杂严重急性营养不良的儿童喂养:审计的即食食品和F100牛奶在过渡阶段,”美国国会11日英联邦协会儿科胃肠病学和营养,伦敦,英国,2011年。视图:谷歌学术搜索
48. r·h·j·Bandsma m·孟德尔m . n .斯波尔斯特拉et al .,”背后的机制减少内源性葡萄糖生产营养不良的儿童,”儿科研究,卷68,不。5,423 - 428年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
49. r·h·j·Bandsma m . n .斯波尔斯特拉,a .玛丽et al .,“葡萄糖吸收在严重营养不良的孩子,”儿科杂志》,卷158,不。2、282. e1 - 287页。e1, 2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
50. b . Amadi p·凯利,m . Mwiya et al .,“肠道和全身感染、艾滋病毒和死亡率在赞比亚儿童持续性腹泻和营养不良,”儿科胃肠病学杂志和营养,32卷,不。5,550 - 554年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
51. g . t . Heikens w·n·斯科菲尔德和s·道森,”金斯顿project-II。高能源补充和灭滴灵的影响在营养不良的儿童在社区康复:人体测量学。”欧洲临床营养学杂志》上卷,47号3、160 - 173年,1993页。视图:谷歌学术搜索
52. a·j·布伦特,j . o . Oundo Mwangi, l . Ochola b·劳和j·a·伯克利“沙门氏菌菌血症在肯尼亚的孩子。”儿科传染病杂志》上,25卷,不。3、230 - 236年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
53. m . k . Chhagan和美国Kauchali并发症和死亡率儿童住院治疗腹泻病的高患病率地区人类免疫缺陷病毒感染,”儿科传染病杂志》上,25卷,不。4、333 - 338年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
54. s . j . Glennie n·a·威廉姆斯,r . s . Heyderman“粘膜免疫在资源有限的环境:战斗地面不同?”微生物学的趋势,18卷,不。11日,第493 - 487页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
55. s . o . Akech j . Karisa p . Nakamya m . Boga和k·梅特兰,”第二阶段试验等渗液体复苏在肯尼亚儿童严重营养不良和hypovolaemia”BMC儿科第71条,卷。10日,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
56. e·安德森,n·c·罗林斯,a . w . Sturm n . Conana和t·格林尼”细菌污染和over-dilution商业婴儿配方奶粉由感染艾滋病毒的母亲在预防母婴传播(预防母婴传播)计划,南非,”热带儿科杂志》,53卷,不。6,409 - 414年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
57. s . f . j . callen n .大家j . Lusiama et al .,”儿科抗逆转录病毒治疗开始后的死亡率和相关因素在刚果民主共和国,”儿科传染病杂志》上,28卷,不。1、35 - 40,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
58. r . Naidoo w·雷纳尔特,a .肺k . Naidoo和n . McKerrow”的影响营养状况应对HAART的艾滋病毒感染儿童在南非,”儿科传染病杂志》上卷,29号6,511 - 513年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
59. b .意甲、美国Shiferaw和f . Enquselassie”生存的艾滋病毒感染儿童的营养不良的影响开始抗逆转录病毒治疗(ART)后,“埃塞俄比亚的医学杂志,48卷,不。1、1 - 10,2010页。视图:谷歌学术搜索
60. m·h·金·c·考克斯,a . Dave et al .,“提示初始化的艺术治疗食物与服务结果的改善感染艾滋病毒的马拉维儿童营养不良,”获得性免疫缺陷综合征杂志》上卷,59号2、173 - 176年,2012页。视图:谷歌学术搜索
61. c . g .拍摄的j·h·冯·b·Munsanje et al .,“体重和身高z分数提高后启动艺术感染艾滋病毒的儿童在农村赞比亚:队列研究,“《BMC传染病》杂志第五十四条,卷。11日,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
62. g . t . Heikens w·n·斯科菲尔德,s·m·道森和j·c . Waterlow”长期和短期住院治疗的儿童患有严重蛋白质能量营养不良,”欧洲临床营养学杂志》上,48卷,不。12日,第882 - 873页,1994年。视图:谷歌学术搜索
63. m·a·普伦德加斯特f . Bwakura-Dangarembizi公元库克et al .,“对感染艾滋病毒的儿童严重营养不良住院开始抗逆转录病毒治疗,”艾滋病,25卷,不。7,951 - 956年,2011页。视图:谷歌学术搜索
64. m . e . Wang m·e·卡斯蒂略s . m . Montano和j·r·Zunt“人类免疫缺陷病毒感染儿童的免疫重建炎性综合症在秘鲁,”儿科传染病杂志》上,28卷,不。10日,900 - 903年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
65. m . Yotebieng a . Van Rie h . Moultrie et al .,“影响死亡率和病毒学反应延迟抗逆转录病毒治疗儿童开始接受结核病治疗,”获得性免疫缺陷综合征杂志》上,24卷,不。9日,第1349 - 1341页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
66. t . Madebo b . Lindtjorn p . Aukrust r·k·贝,“循环抗氧化剂和脂质过氧化反应产品在未经治疗的肺结核患者在埃塞俄比亚,”美国临床营养学杂志》上,卷78,不。1,第122 - 117页,2003。视图:谷歌学术搜索
67. r·伍德”何时开始抗逆转录病毒疗法在儿童结核病?”专家评估的抗感染治疗,8卷,不。10日,1101 - 1104年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
68. l·波洛克l ., g . Poerksen et al .,“药物动力学奈韦拉平的艾滋病毒感染儿童营养不良有或没有收到划分成人固定剂量组合药片,”抗菌化疗杂志》,卷64,不。6,1251 - 1259年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
69. 健康,艾滋病毒在儿童和成人的临床管理马拉维卫生部利隆圭,马拉维,第1版,2011年。
70. l . m . Verhagen瓦,d . Van Soolingen r . de Groot和p·w·m·何曼思“人类免疫缺陷病毒和结核病合并感染的儿童:在诊断和治疗的挑战,”儿科传染病杂志》上卷,29号10、pp. e63-e70, 2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
71. s·m·牛顿,a·j·布伦特,s·安德森,e·维特克和b•卡普曼“儿科肺结核、”《柳叶刀传染病,8卷,不。8,498 - 510年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
72. Swaminathan和女性,“小儿结核病:全球概览和挑战,”临床感染疾病卷,50 suplement 3 S184-S194, 2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
73. m·p·尼科尔l .工人w·艾萨克斯et al .,“爱视宝MTB的准确性/ RIF测试诊断肺结核住院儿童在开普敦,南非:描述性研究,“《柳叶刀传染病,11卷,不。11日,第824 - 819页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
74. ,“谁支持新的结核病快速测试,”2011年,http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/tb_test_20101208/en/index.html。视图:谷歌学术搜索

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