对消除艾滋病毒母婴传播的:快速的影响结果倡议尼安萨省,肯尼亚

文摘

许多艾滋病毒阳性孕妇和婴儿仍没有得到最优服务,预防消除母婴传播的目标(母婴传播)和改善孕产妇儿童健康。快速结果倡议(RRI)方法用于解决关键问题(预防母婴传播)的预防母婴传播服务包括高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)吸收为妇女和婴儿。之间的RRI是119年4月和2011年6月在卫生设施五个地区尼安萨省,肯尼亚。聚合位置数据比较基线RRI之前(2010年10月- 2011年1月),在RRI, post-RRI (Jul-Sep 2011)使用张后群分析。鸡尾酒疗法吸收所有艾滋病毒阳性孕妇中增加了40%(相对危险度1.4,95%可信区间1.2 - -1.7)和继续提高post-RRI(相对危险度1.6,95%可信区间1.4 - -1.8)。HAART hiv阳性婴儿吸收保持稳定(相对危险度1.1,95%可信区间0.9 - -1.4)在RRI和提高了30%(相对危险度1.3,95%可信区间1.0 - -1.6)post-RRI。显著改善预防母婴传播服务可通过RRI的介绍,似乎导致持续的好处对感染艾滋病的孕妇和婴儿。

1。介绍

尽管广泛的按比例扩大预防母婴传播(预防母婴传播)服务在撒哈拉以南非洲,许多感染艾滋病毒的孕妇及其感染艾滋病毒风险的婴儿不接收使用预防和治疗服务的完整的包他们需要降低艾滋病病毒的母婴传播的风险(< 2%1,2]。没有有效的预防母婴传播干预,母婴传播的几率怀孕和生育期间是15 - 50%,另一个5 - 20%会通过母乳喂养感染。估计在2009年显示,140万名艾滋病毒阳性孕妇(超过90%在撒哈拉以南非洲地区)只有53%接受了抗逆转录病毒药物(ARVs)降低母婴传播风险(3]。很大一部分的艾滋病毒阳性孕妇获得超过预防性抗逆转录病毒药物,需要高效抗逆转录病毒疗法(HAART)对自己的健康和显著降低母婴传播的风险(3- - - - - -5]。然而,根据世界卫生组织(世卫组织)在2009年只有51%的艾滋病毒阳性孕妇被临床或免疫评估和合格的人中,只有15%的人提供鸡尾酒疗法(3,4]。感染艾滋病毒风险的儿童使用面临类似的情况。婴儿早期诊断(宰牲节)使用DNA聚合酶连锁反应(PCR)检测来确定婴儿艾滋病毒状况的紧迫性在婴儿期,然而只有15%的婴儿暴露测试在生命的前两个月(3]。

成功交付预防母婴传播依赖于一连串的成功的步骤包括艾滋病毒咨询和检测,评估HAART资格通过CD4 +试验和临床分期和抗逆转录病毒药物预防(包括HAART)规定,婴儿测试,为艾滋病毒阳性的婴儿提供鸡尾酒疗法(5- - - - - -9]。干扰预防母婴传播提供相当大的挑战,特别是对HAART吸收符合条件的女性和婴儿。这些包括卫生系统基础设施的限制如低效的实验室流程,不一致的商品供应基本的实验室服务或药物,和穷人提供知识(9- - - - - -13]。低的利益相关者参与,可怜的一体化服务,和无效推荐其他重要的因素。低病人,合作伙伴和社区预防母婴传播知识,以及社会歧视、恐惧、和否认,也可以防止女性访问或后通过所需的艾滋病护理和治疗14,15]。所有这些挑战让每一步提供预防母婴传播服务困难,导致损害预防母婴传播的护理质量。

许多策略来改善卫生系统交付使用等发展中国家设置的连续质量改进医院药学部()和计划,,看,(PDSA)。快速反应行动(RRI)是一种方法,改进在过去的40年里影响组织变化和提高性能。世界银行广泛应用的促进和优化项目有限的资源(16,17]。RRI方法借医院药学部的关键部件和PDSA过程但专注于实现雄心勃勃的改变迅速,戏剧性的和可持续的成果。RRI包括注重实效的方法,快速、多学科、授权和培养创新和学习。RRI通常包括两个关键阶段:(1)需求评估和(2)实施和监控。通过构建目标到短周期(如60天),程序可以快速介绍加强卫生系统和改进以及自我监控和实时应对挑战的领域。有限的时间周期允许程序快速回顾有效策略和避免医院药学部工作疲劳,可能与或PDSA方法。许多非洲社区采用RRI方法等令人印象深刻的成果遍及全国的艾滋病项目实施在厄立特里亚和肯尼亚的艾滋病毒检测和自愿医疗男性包皮环切(18- - - - - -20.]。

为了解决预防母婴传播服务的挑战,家庭艾滋病护理和教育服务(面临)与肯尼亚卫生部合作(卫生部)和其他利益攸关方开发并实现了一个RRI增加服务提供和吸收,包括HAART入会资格hiv阳性的母亲和婴儿。关键指标比较基线,RRI期间,post-RRI来确定这个目标方法导致改善预防母婴传播服务。

2。方法

2.1。快速行动结果的过程

RRI有三个阶段:(1)需求评估,(2)实施和监控,和(3)后续可持续发展(图1)。首先,在省级联合需求评估使用的优势,劣势,机会,威胁(SWOT)分析是由面孔和肯尼亚卫生部于2011年1月。是否达成特定的目标和目标设置为每一个可衡量的结果在一个60天的时间定于2011年4月开始实施。具体目标包括:(1)增加HAART资格评估和吸收在艾滋病毒阳性孕妇中,(2)提高吸收为感染艾滋病毒风险的婴儿使用的测试,和(3)增加HAART吸收在hiv阳性的婴儿。

实施阶段是由省级、地区级组织多学科工作组包括实验室、监测和评价、社区联络和临床工作人员。制定的战略目标是要实现省级和地区水平,如下所述。跟踪和可持续性努力仍在持续,包括常规支持监督和监测预防母婴传播活动共同面临和卫生部以及持续质量改进进行季度演习。

2.2。策略

除了战略方法对于每一个目标,三是总体战略确定为横切来完成这三个目标:(1)卫生部领导和参与通过联合规划,实现,和支持监督,(2)增加男性伴侣参与通过邀请信件要求男性伴侣陪他们怀孕的伴侣诊所艾滋病毒咨询和检测的夫妇,和(3)集中社区动员涉及参与当地的意见领袖,社区卫生工作者,大众传媒在高天等影响市场的日子。

2.3。1战略目标

增加艾滋病毒阳性孕妇HAART资格评估,实验室网络CD4样本和结果交通设施和中心之间的和谐;样品运输增加到每日或每周两次;进入细胞稳定剂管增加了每日允许血液吸引周边地点;和CD4 ANC样本标记实验室的优先级。增加HAART吸收符合条件的女性卫生保健提供者通知合格的CD4计数;艺术融入ANC诊所增加访问一些网站之前没有艺术;和手机被用来联系符合条件的女性。

2.4。2战略目标

改善婴儿暴露测试吸收,重点是:(1)改善了识别感染艾滋病毒风险的婴儿使用的优先婴儿接触状态评估在母亲的ANC记录(国家母子手册),提供测试艾滋病毒状况不明的女人,并进行当天干血现货抽样PCR检测接触婴儿,(2)减少周转时间为PCR结果通过实验室加强上面所提到的,设施水平减少延误解决问题,并使用手机迅速传达积极的结果,和(3)人员培训和指导。

2.5。3战略目标

增加HAART吸收在hiv阳性的婴儿。艾滋病毒阳性标记PCR结果在地区医院实验室和立即通过电话交流设施。工厂员工然后联系父母通过电话或发送社区卫生工作者的通知父母的艾滋病毒阳性结果,确保返回工厂。员工培训和授权迅速启动HAART艾滋病毒感染婴儿。在高效抗逆转录病毒疗法的设施并不可用,艺术融入ANC /妇幼保健诊所,或推荐HAART网站被促进。

2.6。设置

面临提供了一个全面的艾滋病毒预防、护理和治疗程序尼安萨省,艾滋病毒流行率和婴儿死亡率最高的国家为14.9%,95年每1000人,分别为(21,22]。脸,之间的协作加州大学旧金山分校、肯尼亚医学研究所(亚特兰大),肯尼亚卫生部,致力于构建肯尼亚政府的能力来实现质量艾滋病毒服务通过有针对性的技术支持、培训、卫生保健工作的支持。

这种干预是实现在5区尼安萨省119诊所内。诊所包括如果他们支持的面孔和目前实施预防母婴传播服务。八十二人(69%)119年的诊所也提供HAART RRI的时候实现。所有级别的设施包括包括6个地区医院,5街道医院,26个健康中心和82家大麻药店。

2.7。测量

在基线位置数据被抓获,覆盖12周(2010年10月- 2011年1月)和RRI相比12周(2011年4月- 2011年6月),和12周post-RRI时期(2011年7月- 2011年9月)检查的变化检测和吸收的服务网站。2010年12月从基线数据忽略了由于缩短了工作。数据收集使用常规程序预防母婴传播月度数据收集工具。作为标准治疗的一部分,妇幼卫生(MCH)工作人员每天记录病人护理在ANC,孕产妇(垫)、产后(POST),感染艾滋病毒风险的婴儿使用(黑)卫生部寄存器。预防母婴传播变量提取的寄存器和进入聚合形成预防母婴传播的月度数据收集工具。关键结果评价和比较RRI post-RRI时期包括(1)孕妇建议和在非洲艾滋病毒测试,(2)的妇女在ANC了艾滋病毒检测比例有一个男性伴侣在非洲艾滋病毒测试,(3)比例的女性在ANC测试确诊艾滋病毒阳性结果,(4)的HIV呈阳性的妇女比例在ANC血液CD4检测的国民大会,(5)发起的HIV呈阳性的妇女比例在ANC的鸡尾酒疗法,(6)接触婴儿的数量有一个艾滋病毒PCR检测HIV呈阳性的妇女的数量的比例在ANC,(7)比例的接触艾滋病毒阳性的婴儿,和(8)比例的艾滋病毒阳性的婴儿开始鸡尾酒疗法。

2.8。统计方法

基线,期间获取的数据RRI和post-RRI时期比较来评估是否有重大变化的三个时期使用使用占据10张后队列分析(美国StataCorp,大学城,TX)。被认为是重要的在时间的变化指标值< 0.05。风险,风险不同,和风险比率(95%置信区间)被报道为每个指标与RRI基线期作为参考点。

2.9。伦理审查

面临的项目评估审查并批准的协议以及伦理审查委员会,加州大学旧金山分校人类研究委员会和疾病控制和预防中心NCHHSTP广告/ ADLS审查委员会。

3所示。结果

3.1。艾滋病毒咨询和检测

在基线时期,8591名妇女在非国大新HIV-tested。在六十天期RRI, 9123妇女被建议和测试,显著增加9.1% (95% CI 8.8% - -9.8%)。post-RRI时期,女性建议和测试降至8068,低于基线水平,减少了6.1% (95% CI 5.6% - -6.6%)。妇女检测阳性的比例略有不同的基线(19.3%)在RRI(20.7%)和post-RRI(18.9%)时间(相对危险度1.07,95%可信区间1.01 - -1.14;相对危险度0.98,95%可信区间0.92 - -1.04,职责)。

3.2。HAART资格评估和鸡尾酒疗法吸收

HAART资格评估测量随着hiv呈阳性的妇女接受CD4数量的测试结果。CD4检测从980(59.0%)的基线增加CD4检测1662名艾滋病毒阳性孕妇1258例(66.6%)在RRI阶段测试的1890名妇女(相对危险度1.13,95%可信区间1.1 - -1.2)和保持更高的post-RRI时期;966人(63.3%)CD4检测进行的1526感染艾滋病毒的妇女(相对危险度1.1,95%可信区间1.0 - -1.1)(表1)。HAART的相对比例吸收所有感染艾滋病病毒的妇女相比,明显改善从基线的13.7% 40% 19.7%(相对危险度1.4,95%可信区间1.2 - -1.7)RRI期间,以60%对21.7%(相对危险度1.6,95%可信区间1.4 - -1.8)在post-RRI时期(表中1)。

3.3。婴儿早期诊断和HAART hiv阳性婴儿吸收

在基线时期,768名(46%)HIV-PCR测试1662艾滋病毒阳性孕妇中感染艾滋病毒风险的婴儿进行使用,大大增加到1149 (61%)PCR测试1890 - hiv阳性的孕妇(相对危险度1.3,95%可信区间1.2 - -1.4)在RRI和1327(87%)的1526个积极的女性(相对危险度1.9,95%可信区间1.8 - -2.0)post-RRI时期。这说明在开斋节吸收显著增加;与艾滋病毒暴露婴儿30%更有可能被测试在RRI post-RRI和90%更容易测试。通过PCR阳性结果之间略有不同12.1%、13.8%、和11.5%在基线,RRI,分别和post-RRI时期。合格的婴儿开始接受HAART的比例从54.8%到60.1%(相对危险度1.1,95%可信区间0.9 - -1.4)在RRI post-RRI 69.0%(相对危险度1.3,95%可信区间1.0 - -1.6)反映,受感染的婴儿更容易启动HAART post-RRI 30%(表1)。

3.4。男性伴侣参与

男性伴侣在非国大改进艾滋病毒检测双重从7.7%以上的女性建议和测试RRI基线16.4%(相对危险度2.1,95%可信区间2.0 - -2.3)。post-RRI时期,男性检测艾滋病毒的比例下降到11.5%,但仍1.5倍高于基线数据(相对危险度1.5,95%可信区间1.4 - -1.7)(表1)。

4所示。讨论

这RRI实施应对关键预防母婴传播服务的挑战,特别是增加吸收HAART的艾滋病毒阳性孕妇和婴儿。RRI是与增加13%相关评估鸡尾酒疗法通过提高CD4检测合格,转换为66.6%的HIV阳性的孕妇CD4检测。CD4检测吸收post-RRI持续的时期。吸收更多的鼓励孕妇的鸡尾酒疗法,从基线RRI期间增加了44%和58% post-RRI,显示增加的鸡尾酒疗法吸收能力。通过改善HAART吸收、设施更接近达到预期的30%合格的hiv呈阳性的妇女。改善临床分期也有可能导致增加HAART吸收然而,政府干预没有文档的数据收集工具临床分期很难确定它的贡献。由于群体的评价,它是不可能确定每个女人的资格;然而很明显,尽管在HAART启动实质性的进展,很多还没有访问这个关键服务自吸收仍落后于30%以下。原因可能包括不完整评估资格,失败返回非国大的诊所CD4结果和鸡尾酒疗法启动(尽管跟踪努力和咨询),和较小的卫生设施缺乏HAART服务导致不成功的联系到卫生设施提供完整的艾滋病毒服务包括鸡尾酒疗法。

婴儿早期诊断通过PCR检测的一个关键步骤增加吸收HAART的艾滋病毒感染婴儿。RRI是与从基线PCR测试增加了30%,这进一步提高了90%的基线相比post-RRI时期。此外,许多设施的审查记录显示PCR测试更快的周转时间(数据没有显示)。随着改进识别HAART-eligible婴儿,实际在RRI HAART吸收温和增长1.1倍但post-RRI时期1.3倍。类似于鸡尾酒疗法吸收在艾滋病毒阳性孕妇中,hiv阳性婴儿吸收HAART尽管RRI努力仍然是一个挑战。进一步评估的障碍HAART吸收应该检查和最佳实践实现的。

男性参与的合作伙伴在干预HIV检测也显著增加。男性伴侣艾滋病毒检测在RRI增加2.1倍,持续在增加50%的测试水平post-RRI时期。然而,女性的绝对比例参加非洲的合作伙伴来艾滋病毒检测仍低(< 20%)。我们相信这是一个必要的组件来预防母婴传播服务吸收和保留。未能披露的女性伴侣由于恐惧、歧视,或拒绝更可能违约保健,和不太可能提供卫生设施(14,15]。HIV夫妻咨询和测试提供艾滋病毒检测,促进环境问题的责任,不整合和未来护理选项解释(14,15]。

我们相信社区动员以及卫生部的领导和参与,虽然难以衡量,极大地推动了RRI的成功。最终,在个人的层面寻求卫生保健行为决定但深受家庭和社区的态度和行为。使用等意见领袖的首领、地区管理、同伴教育者,敏化社区和社区卫生工作者可能预防母婴传播服务的重要性。哪些特定的活动在社区动员最有效地改变态度,和行为为未来的评估是一个重要的研究课题。鉴于RRI的设置主要在政府在农村社区和卫生设施需要建立可持续的和持久的干预,这是必要的卫生部所有权和领导干预。

本研究的优势包括其他预防母婴传播项目的适用性和再现性。政府、非政府组织(ngo)和其他合作伙伴实现预防母婴传播服务可以RRI概念适应他们特定的设置和评估其影响。缺点包括在评估困难的影响特定策略包括社区动员和男性伴侣参与。此外,这是一个非随机干预。社区和设施不能排除混杂因素水平。此外,数据收集的设施和技术人员支持这些设施有兴趣看到改进基于他们的工作。常规数据质量审计进行了网站的部分由一个独立的团队,监测和评价人员。

预防母婴传播项目的最终目标是提供高质量的,具有成本效益的服务,转化为挽救生命,减少发病率之间的妇女和儿童。虽然RRI概念侧重于短期内密集的干预,该计划的目的是使用策略,构建医疗工作者能力和加强整体系统如实验室网络导致持续改善的结果。当我们发现RRI关联到一个相对短期持续改进在大多数指标,需要进一步的研究来确定其长期影响,需要重复RRIs,和新的循证实践,比如非洲和艾滋病护理和治疗服务集成。RRI正在进行的后续阶段,包括常规实施预防母婴传播服务的支持,包括支持监督、指导、技术支持,医院药学部和活动。一个真正的集成多学科方法进行关键的利益相关者,包括当地社区,这样促进了RRI期间,将扮演着重要的角色在实现消除艾滋病毒母婴传播的目标,改善HIV呈阳性的妇女的健康状况。

确认

支持家庭艾滋病护理和教育服务是由疾病控制中心/总统防治艾滋病紧急救援计划(PEPFAR) PS001913-01。这份报告的调查结果和结论的作者的观点,不一定代表美国疾病控制和预防中心。作者要感谢以下人的重大贡献的规划和实施RRI:帕特里克·Oyaro博士Eliud阿卡玛,乔治•Agengo Samuel Apuot博士Maricianah Onono,诺埃尔•奥德海波,约翰保罗Otieno以及面临和肯尼亚卫生部工作人员。

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