三十年后:怀孕女性位围产期感染了人类免疫缺陷Virus-1

文摘

第一个例母婴传播人类免疫缺陷病毒(HIV)描述了二十多年前,此后数千更多在西方国家已报告。在1980年代早期的大部分位围产期获得艾滋病毒的孩子没有生存以外的童年。然而联合抗逆转录病毒疗法(ART)位围产期HIV-acquired儿童延长生存和在过去2年中,许多已成年。作为一位围产期感染艾滋病毒的女性成为性活跃,他们又怀孕的风险和感染艾滋病毒传染给他们的孩子。相当比例的人口似乎从事无保护性交导致未成年人怀孕,性传播疾病,宫颈细胞学异常尽管频繁接触艾滋病卫生保健提供者和诊所。目前关于怀孕和新生儿的结果缺乏数据位围产期感染艾滋病毒的女性。越来越多的孕妇会发生在这一人群中我们必须继续监督和关注他们的生殖健康问题来提高围产期和长期孕产妇的结果。本文将总结我们目前了解生殖健康问题和识别领域未来的调查。

1。介绍

更广泛的艾滋病毒检测和咨询以及艾滋病毒治疗的进展已经导致主要临床艾滋病毒治疗的进步和改变了艾滋病毒/艾滋病从均匀致命的疾病慢性疾病。根据联合国艾滋病规划署计划,全球共有3300万人估计艾滋病毒感染者或艾滋病在2009年底1]。大多数感染者都是成年人和居住在发展中国家。

1980年代早期,当第一位围产期获得艾滋病病例记录,感染通常进展迅速死亡。在美国和其他发达国家通过公共卫生策略强调产前HIV筛查和使用艺术围产期感染病例的数量急剧减少,从1650年的1991到2004年的不到200代表一个整体下降92% (2- - - - - -5]。2005年,位围产期感染艾滋病患者的估计数量是6051年的33辖区艾滋病报道在美国(6]。作为一位围产期感染人群受益于抗逆转录病毒治疗,小儿艾滋病死亡人数有显著的下降。因此,位围产期感染孩子们活得更久,现在第一波接近青春期和成年早期。一个女性被认为是位围产期感染艾滋病毒,如果母亲是HIV感染在怀孕期间,根据临床或分娩记录或如果她发现积极的婴儿期或幼儿没有接触的另一个解释7]。

卫生保健提供者的位围产期感染生殖年龄的年轻女性现在面临生殖健康问题在这个人口很少或根本没有证据来引导他们。青少年位围产期感染艾滋病毒经常照顾在儿科传染病医院生殖健康问题可能不是经常解决。几项研究已经检查在这人口生殖健康问题8- - - - - -10]。一项研究发现,70%表示打算生孩子(9)和许多证明安全性行为实践的知识有限10]。在一篇社论中应对第一个报告描述怀孕位围产期感染艾滋病毒的青少年和年轻的成年人,疾病控制中心建议加强努力确定怀孕怀孕这人口和更深入的调查中,以更好地描述与这些妊娠相关因素及其结果(11]。自1998年以来,13位围产期感染青少年怀孕的报道已经被描述7,9,11- - - - - -21]。本文将总结我们当前的知识怀孕在自闭症这个特殊的群体和识别领域未来的调查。

2。妊娠结局

2.1。早产

怀孕的第一个病例报告1998年位围产期感染了HIV病毒的女性被描述。病人是一位14岁发表了HIV阴性的婴儿在术语(12]。然而,位围产期感染了HIV病毒的女性似乎在增加早产的风险。2009年,威廉姆斯等人发表了孕产妇和新生儿的回顾性研究结果10位围产期感染艾滋病毒的女性的19]。他们发现第一次怀孕的年龄中位数是18.5年,平均出生胎龄在38周交货时间。然而,与早产胎膜早破发生在31%的病人。青少年怀孕是一个早产的危险因素有利率之间的青少年(13 - 18%22,23]。率在这个位围产期感染艾滋病毒的人群明显高于预期的风险从青春期。此外,索恩等人评价九位围产期感染艾滋病毒的女性来自欧洲和可行的怀孕发现早产发生在44%17]。最近贝克曼等人发现位围产期感染的雌性()而女性性感染更有可能提前交货意味着胎龄为33.7与38.8周(21]。病因早产风险增加的人口还不清楚。早期数据冲突是否怀孕期间收到结合艺术与早产有关(24]。最近的一次集中分析三大研究发现异质性之间的关联组合艺术和早产。然而,早产率增加(或1.5)的风险调整被发现在所有三个军团当结合艺术与双重治疗方案进行了比较。额外的因素,发现在所有三个军团与早产有关包括注射毒品和更高级的艾滋病25]。临床医生应该意识到可能的小孕妇早产的风险增加接收蛋白酶抑制剂(PI)的组合艺术;然而,鉴于这种方案的明显的好处为女性健康和预防母婴传播(母婴传播),供应商不应隐瞒怀孕蛋白酶抑制剂,因为害怕改变的结果(24]。

早产位围产期感染了HIV病毒的女性影响新生儿的艺术选择。早产与增加死亡率和新生儿的发病率包括呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎。在早产儿的药物剂量仅供齐多夫定因此使其他艺术的使用更多的问题。早产儿的不成熟的肾和肝代谢增加艺术用药和毒性的风险。上市后监测发现了10个新生儿,其中9个是早产,接受lopinavir /例如和有经验的危及生命的事件(26]。由于这些不利影响主要是增加早产儿,现在美国食品和药物管理局建议lopinavir /例如不管理新生儿前postmenstrual年龄42周和产后至少14天(24]。最后,早产儿可能会患病毒抗性中等艺术接触短时间和数量的母亲。因此,早产在这个人口直接和长期的不良后果和可能会影响临床医生的能力为婴儿提供最先进的艺术,以防止母婴传播。

2.2。剖腹产

位围产期感染女性似乎在剖腹产交付的风险增加。在美国,预定剖腹产(CD)妊娠38周的预防围产期传播HIV病毒的建议所有感染艾滋病毒的妇女如果他们的血浆HIV RNA仍> 1000拷贝/毫升附近的交货时间(24]。CD的速度在2007年在美国20以下的女性(23%27]。在威廉姆斯描述的位围产期感染组et al ., CD率是62%与75%的病例进行艾滋病毒感染(19]。病毒抑制不足,队列的增强可能关闭产前跟踪和明确的咨询药物依从性的重要性。在欧洲研究9位围产期感染艾滋病毒的女性的怀孕,8,9(89%)由CD [17]。6这些被称为选择性和周围的其他2紧急CD。细节决定分娩方式没有描述,然而,2 8个病人CD的病毒载量> 1000拷贝/毫升出生的时候。阴道分娩相比,CD与发病率增高有关包括过度失血、感染、血栓栓塞和术后疼痛。此外,重复cd额外风险的手术损伤和异常胎座式包括前置胎盘和胎盘增生。鉴于这些病人的年轻时代的可能性和潜在的未来怀孕最优交货将包括病毒抑制从适当的艺术导致阴道分娩的机会。

与回顾性数据来自美国,30的前瞻性研究无症状位围产期感染艾滋病毒的青少年和年轻的成年女性在印度没有发现不良产妇或胎儿的结果的风险。研究显示低早产(3%)和剖腹产率(3%)(13]。然而这项研究的结果可能会在一定程度上是由于选择性偏差作为本研究人群包括位围产期感染艾滋病毒的女性有一个没有性病,收到常规医疗、艺术,良好的营养,大多是已婚,有怀孕的强烈愿望。此外,任何艾滋病的临床表现是本研究的排除标准。因此,尽管这些结果让人稍感安心,他们可能不能够概括其他位围产期感染艾滋病毒的女性人群。

3所示。围产期艾滋病毒传播

之前介绍的艺术和产科干预措施,以减少母婴传播大约在4婴儿妇女感染艾滋病毒感染。感染的婴儿中约有50%的发生传播或分娩前后,发生子宫内20 - 25%,产后发生二次母乳喂养(25 - 35%28]。今天在发达国家,母婴传播率估计不到2%怀孕期间使用的艺术劳动,剖腹产手术的病毒载量> 1000(拷贝/毫升),6周的新生儿艺术预防和避免母乳喂养4,29日]。尽管艺术明显降低母婴传播的风险在美国成年女性感染艾滋病毒,对它们的影响在怀孕perinatallyinfected女性。

在位围产期母婴传播艾滋病毒的风险感染女性似乎与nonperinatally之间的母婴传播艾滋病毒感染的产妇。儿童艾滋病临床试验(PACTG)协议219年入学和艾滋病毒感染和non-HIV-infected儿童临床中心在2000年9月以来,美国研究儿科艾滋病毒感染的并发症。subanalysis包括只有位围产期感染少女13岁以上638年一群少女中有32个怀孕导致活产。一个婴儿被艾滋病毒感染,29日被感染,和2未知的感染状况,为母婴传播率为3.3%(95%可信区间,18.6)7]。所有少女怀孕期间收到了艺术与26日接受组合治疗至少3药物包括蛋白酶抑制剂(PI);围产期传播的案例发生在1 2女孩收到π和nonnucleoside逆转录酶抑制剂(NNRTI)。在威廉姆斯等描述的群体,有1例(10%)的围产期然而这是归因于病人不服从[艾滋病毒传播19]。欧洲研究,发表的时候的一个九婴儿被确认感染,七是假定未感染和最近出生的仍然是不确定的17]。虽然这对应于0%的母婴传播的95%置信区间宽,因为小样本大小和上限是36.7%。波多黎各的早期研究发现8例妊娠位围产期感染艾滋病毒的女性。这些导致了六个可行的婴儿在刚出版的时候没有母婴传播(11]。最近Millery等人报道19日出生生活在一群位围产期感染妇女从纽约没有病例的母婴传播(20.]。年轻人可能问题坚持艺术和怀孕可以复合30.,31日]。因此,年轻的受感染的孕妇需要额外咨询关于适当的艺术使用和社会支持来实现最大的病毒抑制防止母婴传播至关重要。

4所示。其他生殖健康问题

4.1。性传播感染

高危性行为是位围产期感染艾滋病毒的女性的关注。219年PACTG少女群位围产期感染,有六年累积滴虫病的发病率为6.8% (95% CI 2.4 - -11.5),衣原体5.5% (95% CI 2.0 - -9.1)6]。这些利率低于(6 - 22%)记录在330年到达队列的前瞻性群组艾滋病毒阳性无家可归,略微在旧金山居住人员招募。然而,包括女孩感染艾滋病毒通过性接触(32]。也没有进行常规筛查生殖器感染PACTG 219协议的一部分。的性传播感染(80%)明显高于十位围产期感染青少年怀孕的审查,威廉姆斯et al。19]。这些发现性病发病率高的位围产期感染艾滋病毒的女性强调获得性历史的重要性,促进更安全的性行为和性传播疾病筛查妊娠期间在这个人口。

4.2。宫颈细胞学异常

根据最近的宫颈癌筛查指南应该开始在21岁33]。女性感染HIV的风险增加高危人乳头瘤病毒(HPV)感染,宫颈上皮内瘤(CIN) [34- - - - - -36]。尽管青少年感染艾滋病毒宫颈非典型增生的发生率较高,高档异常的发生率(高档鳞状上皮内病变和CIN 2或CIN 3)似乎很低(37,38]。因此,细胞学的检查在该人群建议每年两次诊断后第一年,此后,与转诊阴道镜的细胞学异常以外的非典型鳞状细胞待定意义(ASC-US) [39,40]。当前的指导方针不明确地址开始检查时患者位围产期感染艾滋病毒。然而,似乎谨慎开始发病时的筛查性活动当然产前护理的时候缺乏细胞学筛查在前12个月。

219年PACTG队列,48 101女孩(47.5%)与巴氏涂片(巴氏涂片)宫颈细胞学异常,包括子囊()、低度鳞状上皮内病变(SIL) ()和高档硅()[7]。起初,子宫颈抹片检查平均年龄为16.7岁。21岁青少年中女孩接受干预10(48%)持续或发展到更严重的病变。在威廉姆斯等人评论的10位围产期感染艾滋病毒患者怀孕5 10(50%)宫颈细胞学异常(19]。宫颈细胞学异常的高比例这些少女可能继发于增加人乳头状瘤病毒的易感性和毅力和其他生殖感染已经被记载在nonperinatally感染艾滋病毒的女性(41]。

最后,一个同样重要的公共卫生问题在位围产期感染艾滋病毒的年轻女性是HPV疫苗的使用。目前没有指导方针的具体地址HPV疫苗的使用在这个人口。虽然在艾滋病毒感染儿童安全四价的疫苗已经证明,功效对患有艾滋病的妇女或女孩尚未建立(42]。艾滋病毒并不被视为禁忌收到这次的疫苗和疾病预防控制中心建议人类乳头瘤病毒疫苗接种的儿童和青少年应遵循同样的艾滋病毒感染和non-HIV-infected人口(39,43,44]。

5。遵守治疗

坚持抗逆转录病毒疗法较差在青春期儿童和成人感染艾滋病毒的人相比,年轻的(45]。药物依从性较差和护理对病毒控制影响显著。青春期是一段时间增加的冒险行为和对依从性的影响已经被记载在其他慢性疾病,如囊性纤维化(46]。年轻人与艾滋病污名的额外负担,保密,传播艾滋病病毒的风险伴侣和后代。位围产期感染艾滋病毒的女性有多个障碍坚持包括精神卫生和物质滥用、低预期结果的艺术,和结构性障碍的药物进入一个复杂的日常生活(47]。此外,许多位围产期感染艾滋病毒的女性遭受丧亲之痛失去母亲而影响他们的成人支持网络和可能性让他们照顾其他家庭成员。青少年是一个时间通常与贫穷相关坚持药物,坚持信息需要重复,应特别注意期间从儿童过渡到成人服务(48]。咨询关于计划生育的选择和提供容易获得避孕也是至关重要的。15 - 25岁的位围产期感染患者的队列在纽约发现33个总怀孕中96名女性的14个(48%)可选地终止(21]。为了主动降低意外妊娠的风险我们必须提供性教育和咨询,生殖健康,避孕。通过更多的努力在这个高风险的患者人群在这个重要的过渡时间在他们的生活中我们可能实现的目标减少冒险行为导致无保护措施的性行为、性传播疾病、意外怀孕、不遵守艺术和跟踪。

6。结论

作为一位围产期感染艾滋病毒的女性人口老龄化越来越多的怀孕可以预期影响人口和生殖健康问题需要解决。相当比例的人口似乎从事无保护性交导致未成年人怀孕,性传播疾病,宫颈细胞学异常尽管频繁接触艾滋病毒诊所。虽然有一个缺乏发表关于人口的数据,结果到目前为止突出获得性历史的重要性,咨询,以防止意外怀孕,性传播疾病筛查,并执行常规巴氏涂片。此外,还需要进一步的研究来准确评估孕产妇、产科和新生儿位围产期感染艾滋病毒的女性的怀孕风险。现在母婴传播率不到2%在美国当与HIV感染孕妇收到艺术,进行选择性剖腹产,避免母乳喂养。基于当前有限的证据看来,母婴传播率是类似于位围产期感染艾滋病毒的女性相比,nonperinatally感染艾滋病毒的产妇。早产和剖腹产手术似乎更高位围产期感染艾滋病毒的女性然而整个小样本大小目前排除了确定一个精确的相对风险。如果当前治疗HIV感染的进步继续我们预计其他怀孕的标识位围产期感染了HIV病毒的女性。未来的研究应该关注识别潜在军团和描述怀孕结果,母婴传播,避孕选择的决定因素,并使用艾滋病毒疾病进展。我们必须继续监督和关注这一人群的生殖健康问题,以便更好地理解和提高围产期和长期孕产妇的结果。

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