前瞻性研究评估肿瘤的反应、生存和艾滋病毒相关卡波济氏肉瘤患者的姑息治疗结果在伊丽莎白女王中心医院,布兰太尔,马拉维

文摘

背景。人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)有关卡波济氏肉瘤(KS)在非洲发病率高;然而,很少有数据处理和成果发表在这个人口。目标和设计。这是一个50岁患者的前瞻性研究,旨在评估长春新碱治疗肿瘤反应的影响,生存和评估患者的姑息治疗结果与艾滋病毒相关的KS。方法。在2008年50个患者。长春新碱治疗和高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)。肿瘤反应、生存和chemotherapy-related毒性被记录。姑息治疗结果评估使用非洲姑息治疗协会(APCA)缓和结果规模(POS)。结果。大多数患者是男性,平均年龄33岁。在基线评估,CD4 t细胞计数中值为263分,50%患者周围神经病变的证据。在6周总体响应率为64%,无进展生存中值为30周。治疗一般耐受性良好,与周围神经病变的主要dose-limiting毒性。结论。长春新碱和鸡尾酒疗法的结合是可行的和有效的在低资源设置,尽管周围神经病变是dose-limiting因素。这个病人组有高死亡率,因此适当的姑息治疗是至关重要的。

1。介绍

卡波济氏肉瘤(KS)是最常见的人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的恶性肿瘤,最常见的恶性肿瘤,在马拉维、解释54%的癌症诊断男性,女性从1994年- 1998年的27% (1]。虽然普遍获得高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)导致发病率的减少KS在发达国家(2,3),很少有数据的影响增加访问鸡尾酒疗法在撒哈拉以南非洲。KS占5 - 10%的新注册鸡尾酒疗法在马拉维,2005年与一个贫穷的结果比其他病人在HAART (4]。自从抗逆转录病毒疗法成为可供病人在马拉维2004年,奈韦拉平的固定剂量组合,司他夫定、拉米夫定被利用作为第一线治疗艾滋病。

马拉维是撒哈拉以南非洲最贫困的国家之一,估计有大约12%的HIV seroprevalence [5]。提供适当的医疗保健在这种情况下提出了一个重大的挑战,缺乏人力资源,预测药物的股票,和可怜的实验室设施。基础设施和专业知识需要管理和支持联合化疗在大多数设施缺乏。直到最近,鸡尾酒疗法是只提供给病人在工业化国家;然而,在2005年12月,800000名患者已经开始在非洲(鸡尾酒疗法6]。马拉维政府卫生部发布的指导方针提倡使用单药长春新碱化疗与管理HAART moderate-advanced KS [7]。这种方法是利用在其他类似的设置,虽然有一个缺乏相关数据的客观反应率这一治疗方案。

Tiyanjane诊所,在布兰太尔的伊丽莎白女王中心医院,马拉维,提供了一个门诊姑息治疗服务,是患者的转诊点温和的KS -先进的病例。药理治疗与整体护理和支持,心理,社会和精神问题讨论和探索。服务的总体目标是提高生活质量的先进的疾病。

尽管缓和医疗服务在撒哈拉以南非洲增长和提高,此类服务的评估与姑息治疗服务(全球)仍然是具有挑战性的,结果不太为人所知8,9]。非洲姑息治疗协会(APCA)缓和规模(POS),结果在附录中(10),是一个简单的和短暂的多维测量结果旨在帮助缓和测量结果在日常临床实践。

2。目标

这是一个前瞻性研究来评估长春新碱治疗肿瘤反应和生存的影响和评估的可行性,利用APCA POS患者的艾滋病毒相关KS。化疗毒性相关的记录。

3所示。方法

五十Tiyanjane诊所接受治疗的病人被招募从2008年4月到2008年12月。所有病人指满足入选标准的诊所提供招生研究中并没有拒绝。知情同意是获得所有的病人登记的时候,指纹来自那些无法写作。伦理批准了医学院的研究伦理委员会、大学医学院的马拉维。

病人有资格如果他们18 - 70岁的艾滋病毒血清反应阳性的,卡波济氏肉瘤的临床诊断,实现标准根据马拉维国家指导方针(长春新碱7),这些是如下:(我)假定/确认内脏疾病,(2)皮肤疾病引起的症状显著足以损害函数,(3)尽管使用艺术进步的疾病。

患者被排除在外,如果他们有重大的既存myelosuppression(基线血红蛋白水平< 8 g / dL和血小板计数< 50 /毫米³),现有3或4级周围神经病变,临床黄疸或慢性肝病,怀孕,或持续6周内接受化疗或放疗。那些认为寿命不到2周和活跃的机会性感染(除了稳定在结核病治疗的患者)也被排除在外。

基线评估包括详细询问病史,体格检查,血液计数,CD4细胞计数。进一步的CD4计数不经常执行给定的后勤和资金约束。长春新碱的剂量静脉注射2毫克每周6剂量,其次是2毫克每6个剂量,紧随其后的是每月2毫克,直到进展或不可接受的毒性。在每个咨询、整体缓和医疗管理的重点是身体、心理和精神问题。治疗团队包括UK-trained姑息治疗医生,一位澳大利亚医疗肿瘤学家和地方在缓和医疗护理人员训练。所有患者四期HIV通过定义(11]。

3.1。结果测量

主要结果测量指标是肿瘤的反应。病人被定义为完全缓解(CR),部分响应(PR),稳定的疾病(SD),或进行性疾病(PD)所定义的艾滋病临床试验小组(代理)响应标准(12),利用连续测量和损伤指标的照片。二级终点是无进展生存(PFS),定义为时间从研究招生进展或死于任何原因,chemotherapy-related毒性,使用APCA POS和姑息治疗的结果来衡量工具。APCA POS由10分问卷涵盖物理、心理、和精神领域。虽然这个工具能够自行管理的,这些患者无法读或写的问题给他们讲过的研究护士。病人被给予选择应对Chichewa或英文版本的工具。

Chemotherapy-related毒性分类根据常见术语标准的不良事件(版本3.0,2006)。

3.2。跟踪

综述了患者每3剂量的长春新碱,这等同于审查在3周,6周、12周,18周,30周。肿瘤化疗毒性反应和记录在每个审查。每一个APCA POS问卷调查评估。

3.3。平移

APCA POS工具、患者信息传单和知情同意的形式被临床工作人员翻译从英语到Chichewa Chichewa和英文流利。backtranslation翻译的标准方法,解决翻译和使用原始之间的区别。

3.4。数据管理和分析

Microsoft access是用来记录和分析数据。每个研究形式发票是作为一个单独的表中输入数据库中有关的唯一标识符分配给每项研究课题。个人标识符分别保持在一个主文件有密码保护的计算机文件,只在必要时使用来匹配这个信息与其他数据库。只有研究人员访问这些信息,这是安全地存储和七年后将被摧毁。描述性统计是用来描述最的结果。生存曲线,两个意向处理(ITT)和按方案的分析中提出了PFS。的Mann-Whitney测试被用来探索基准CD4计数和结果之间的联系。

4所示。结果

基线人口统计学数据记录在表中1。大多数患者是男性,年龄在28和41。基线值Karnofsky性能状态(KPS) [13)是70(范围50 - 80),然而表明大部分患者自我保健的能力有限执行积极工作。50%的患者先前存在的周围神经病变,主要是感觉和1级。3例患者在基线2级神经病变。

所有患者皮肤的KS的临床证据。40例(80%)有口腔的参与,和31例(62%)临床证据的节点参与。9例(18%)有疑似发自肺腑的参与,其中3与支气管镜检查或胃镜检查确认。绝大多数(37 74%)已经开始在高效抗逆转录病毒疗法的患者在研究开始之前,平均6.8个月。研究注册后进一步8病人开始鸡尾酒疗法。所有患者接受HAART收到标准方案可用在马拉维由奈韦拉平、司他夫定、拉米夫定。

45例可评价的3周,6点40周,36在12周,在18周33,25在6个月。16例(32%)患者在研究期间死亡,9(18%)违约尽管密集的努力跟踪(包括家访和电话)。在6周,公关32例(64%)患者,在14%,和稳定的疾病临床受益率为78%。在12周,进行公关26例(52%)患者,另外4人稳定的疾病。绝大多数的患者服用口服HAART除了接受长春新碱,所以上面的响应率反映组合使用鸡尾酒疗法比长春新碱和长春新碱,而孤独。

16在研究期间患者死亡。PFS数据呈现在图1。PFS ITT人群中值为30周(即。,just reached at the end of the study followup period). Overall survival (OS) data are presented in Figure2。值操作系统尚未达到跟踪期结束时。

没有基准CD4细胞计数和疾病进展之间的联系(CD4 333和256中值不寻常和无进展者(长期携带者——译注),分别)。然而,有一个趋势较低的CD4细胞计数在那些死于研究跟踪(分别为149和290的死亡,活着,)。

周围神经病变在25的50患者基线记录,和20的33名可在18周。长春新碱停止8例是由于神经病变恶化(中位数为6.5剂量后)。没有明显myelosuppression发生。

基线APCA POS评估显示适度的需要在大多数领域(疼痛,其他症状,程度的担心)。平均疼痛评分和其他症状评分改善随着时间的推移的趋势(图3)。最积极回应生活的问题是有价值的,这并没有改变的过程中研究(图4)。平均成绩感觉安宁很低的问题,是分数关于病人感觉他们被给予足够的对未来的建议。在研究这些领域并没有显著提高。

5。讨论

本研究是为数不多的看着艾滋病病人结果KS,在广泛的抗逆转录病毒治疗的时代在发展中国家。我们发现鸡尾酒疗法的结合和长春新碱治疗与令人印象深刻的反应率有关,虽然没有完整的反应在我们的研究报告。脂质体阿霉素治疗的标准被认为是发达国家的两个大型随机临床试验的基础上(14,15];然而,它不仅是昂贵的,但可以与myelosuppression和胃肠道副作用将难以管理目前在我们的设置。Northfelt等人报道完全响应和60部分反应出133收到了脂质体阿霉素的患者,45.9%的总体响应速率的研究(14]。中位数时间反应是39天。高度优惠系列反应率有可能解释为结合长春新碱的影响,随着免疫重建与鸡尾酒疗法有关。

困难在区分鸡尾酒疗法的抗肿瘤效应的影响化疗之前描述(16]。FDA曾建议患者应该接受一段时间的鸡尾酒疗法被认为是化疗。马拉维的指导方针,对长春新碱的使用上面所描述的那样,这个建议是一致的。在我们的研究中,74%的患者接受HAART的中位数6.8个月前开始长春新碱,这是符合这些准则。

很少有研究使用化疗在撒哈拉以南非洲地区艾滋病KS。Olweny et al。17报告495名患者在津巴布韦的随机研究比较两个化疗方案,放疗和最好的支持性护理。没有看到完整的反应,然而单一代理依托泊苷与改善生活质量,和部分响应率为31%。联合化疗(放线菌素d、博来霉素、长春新碱)与49%的反应率,然而有相当大的毒性(脱发、粘膜炎、恶心/呕吐)。没有病人在本研究收到鸡尾酒疗法。Bihl等人报告在一个小南非研究33名患者,随机分配到鸡尾酒疗法单独或鸡尾酒疗法结合结合化疗(阿霉素、博来霉素、长春新碱)18]。双臂产生深刻的下降KSHV病毒血症,提高CD4细胞计数。16个病人接受HAART治疗和化疗,7(44%)实现一个完整的响应和7(44%)实现局部反应时测量在11个月,然而作者承认相当大的毒性的方案。

在我们的研究中,结合长春新碱和鸡尾酒疗法一般耐受性良好,尽管一些患者周围神经病变是dose-limiting因素。我们发现一个基线周围神经病变率为50%。与艾滋病毒相关的周围神经病变的患病率随不同出版系列从9 - 63%。参考文献(19- - - - - -24),更高的利率在那些更高级的免疫抑制和鸡尾酒疗法。神经病变的发生率同样高的报道在大型横断面埃塞俄比亚的一项研究中,与那些接受HAART中的大多数情况下(24]。可能因素系列stavudine-containing HAART,结核病治疗之前,神经病变和艾滋病毒。周围神经病变是一种特别关注在这个患者人群,引起严重的发病率与有限的可用的代理选择症状管理。

16个病人死于六个月的研究期间,包括6早期死亡发生在6周的招聘。PFS ITT分析中值为30周在我们的研究中,相比较与生存Olweny报道的数据等。17]。额外的分析假设所有违约患者死亡显示24.5周的平均无进展生存。这强调了需要采取一种全面的方法来管理病人,旨在改善生活质量的人的寿命是有限的。死因是很难确定在大多数情况下,考虑到大多数病人死在家里。有一个基准CD4细胞计数较低的趋势在那些死于这项研究。之间没有明显的联系,降低基准CD4计数和KS进展,可能机会性感染可能是导致死亡人数超过进步的KS在研究期间。免疫重建炎性综合症(IRIS)是描述在KS [25),是另一个潜在的KS接受高效抗逆转录病毒疗法患者恶化的原因。感兴趣的是,263年的基准CD4细胞计数在我们的研究比以前公布的要稍高一些。在类似的群(17,26),进一步研究关于死亡的原因这组会感兴趣的。

在这项研究中我们严格试图联系患者未能出席任命首先通过电话,然后通过家访。文化的普遍做法是在马拉维的家庭旅行村附近的人们的生活。这可能导致至少3例迷路跟进。3人已知潜在威胁生命的条件在去年联系一次,脑血管意外,一个Stevens-Johnsons-syndrome认为次要的鸡尾酒疗法,和一个与胃肠道KS。之前的一项研究的患者在利隆圭抗逆转录病毒计划,马拉维,发现失访,后来被发现已经死亡(41%27]。很可能死亡的原因是一些违约在这项研究。

由于缺乏及时组织病理学服务,本研究KS的诊断是由两名有经验的临床医生。组织学证实理想如果可行。

APCA POS工具验证了使用在一个非洲设置。我们在这个调查,试图利用它测量姑息治疗的结果。同时一些趋势可以阐明,我们在研究中观察到病人和家庭发现调查问卷很难完成。他们努力用数值等级量表来表达主观体验的大小,甚至研究护士的协助下。之前需要更多的细化等评估工具可以可靠地使用我们的群体。

6。结论

与艾滋病毒相关的KS在马拉维是一个常见的问题。长春新碱和艺术的结合是一个可行的选择治疗moderate-advanced疾病患者在低资源环境与良好的响应率;然而,周围神经病变dose-limiting因素。鉴于这个病人预后不良组,适当的姑息治疗仍然是至关重要的。最优利用的姑息治疗评估工具仍然是一个挑战在我们的设置。

附录

答:非洲姑息结果量表(apo)

研究name_____________ _________________员工数 日期___________ POS没有1□2□□□□□3日4日5日6日
问病人
Q1。请评价你痛苦(从0 =没有疼痛5最差/压倒性的疼痛)在过去的3天
Q2。有任何其他症状(如恶心、咳嗽、便秘)是影响你的感觉在过去的3天?
第三季。你一直感到担心你的疾病过去3天吗?
第四季度。在过去3天,你可以和你的家人或朋友分享你的感受吗?
Q5。在过去的3天你觉得生命是值得的吗?
Q6。在过去的三天,你觉得和平吗?
迄今为止。你为你的家庭有足够的帮助和建议,未来的计划吗?
问家庭护理员
处置。你和你的家人有多少信息?
九方。如何自信的家庭感觉照顾作出吗?
Q10。家人一直感觉担心病人在过去3天吗?
可能的反应
A1。0(无疼痛)5(糟糕/压倒性的疼痛) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A2。0(不)5(绝大多数) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A3。0(不)5(压倒性的担心) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A4。0(不)5(是的,我自由交谈) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A5。0(不,不是)5(是的,所有的时间) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A6。0(不,不是)5(是的,所有的时间) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A7。0(不)5(希望) 0□1 2 3 4 5□□□□□
A8。0(无)5(希望) N / A□ 0□1 2 3 4 5□□□□□
A9。0(不)5(很有信心) N / A□ 0□1 2 3 4 5□□□□□
A10。0(不)5(严重的担心) N / A□ 0□1 2 3 4 5□□□□□

确认

作者感谢Tiyanjane诊所工作人员、病人和他们的护理人员/家庭。

引用

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