简化的抗逆转录病毒药物依从性的评估和预测病毒学疗效在柬埔寨艾滋病病毒感染者

文摘

背景。坚持抗病毒治疗是重要的艾滋病感染者生活在低收入和中等收入国家,因为可怜的替代方案。方法。我们进行了横断面调查柬埔寨参加以斯帖的病人依从性的程序和处理一线方案至少6个月。这项调查是基于自我报告问卷,药物分析,专门测量、视觉模拟量表,病毒载量艾滋病毒RNA。结果。二百五十九名患者治疗中值的16个月参与了调查。在包含程序中,158名患者(61%)ARV-naive。总体病毒学的成功率是71%,81%,此前ARV-naive病人。个别来看,这些措施提出完美的71%到93%的患者的依从性。在多变量分析性别和治疗状况调整的鸡尾酒疗法启动之前,只有与病毒学疗效相关的生物标记物。自筹资金进入前处理程序是高度病毒学失败的预测。结论。在这些柬埔寨患者依从性非常好。生物标志物是病毒学疗效的预测。MCV可能因此成为一个简单的选择,评估患者的依从性和预测病毒学疗效AZT——或者d4T-based方案。

1。介绍

自高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)的普及在工业化国家,艾滋病毒感染者/艾滋病患者的死亡率和患病率已经大幅减少(1]。最近,获得抗逆转录病毒药物改善了在低收入和中等收入国家。2007年年底,有三百万人在这些国家接受HAART (2]。众多举措表明,国家如巴西、泰国、和塞内加尔可以提供大规模高效抗逆转录病毒疗法通过使用生产仿制药(3- - - - - -5),小程序可以在当地的医疗中心提供鸡尾酒疗法(6- - - - - -10]。这些群组研究也证明了有效性的世界卫生组织(世卫组织)推荐的一线HAART疗法,主要得益于优秀的坚持治疗(10- - - - - -12]。

特别重要的评估在HAART治疗依从性项目,主要是由于有限的可用性的替代方案(13]。事实上,依从性差会导致耐药性的出现(14- - - - - -16,特别是一线nonnucleoside逆转录酶抑制剂(NNRTI)基础方案建议。贫穷的国家访问实验室监测(CD4细胞计数和病毒载量),有人建议,治疗监测可以简单地基于体检和依从性评估17]。教育和支持项目可以提高依从性(18- - - - - -20.]。

然而,坚持很难评估。自我报告的问卷已经广泛应用,低成本和简单性,在工业化国家和发展中国家21,22]。视觉模拟尺度最近也被用来评估依从性(23,24]。然而,这些方法的准确性可以被回忆偏倚和社会赞许性的问题24]。抗逆转录病毒(ARV)药物分析(25- - - - - -27和电子监控28,29日)更客观,但可能过于复杂和昂贵的用于发展中国家。大红细胞症定义为平均微粒体积(MCV)超过100 fL,是常见的治疗期间和AZT——d4T-containing方案和提出了另一种和便宜的方式评估依从性(30.]。

因此我们进行了横断面调查的艾滋病病毒感染者接受NNRTI-based方案通过以斯帖计划在金边(柬埔寨)以识别简单工具不依从病人的识别和病毒学失败的预测。

2。患者和方法

2.1。病人

2003年2月,柬埔寨卫生部和法国以斯帖计划实施免费治疗艾滋病毒感染者/艾滋病患者在Calmette医院,金边。鸡尾酒疗法是规定根据世卫组织的建议(第三和第四阶段,无论CD4细胞计数,或无症状患者CD4细胞计数200 /L) ARV-naive病人和病人先前支付的抗逆转录病毒药物。按照国家指导方针,一线治疗的两种核苷逆转录酶抑制剂(种转录)+ 1 NNRTI。鸡尾酒疗法联用(AZT而)/ 3 tc /依法韦伦(EFV)最初,但后来转向(AZT而)/ 3 tc /奈韦拉平(一步法)在2004年7月,由于EFV供应问题。病人在医院里每个月招生后,体格检查和记录的临床和治疗信息。HAART起始,病人也进入了一个治疗教育项目由护士。患者看到月三个月,或者更多的如果没有达到教育目标(平均时间4.6个月,差:3 - 6)。依从性的研究仅限于在高效抗逆转录病毒疗法患者至少六个月,增加的几率遇到他们的教育目标。

2.2。依从性评估

在门诊依从性评估。自我报告的问卷关注最近药物摄入量管理。调查问卷包括以下三项:(i)“你错过任何一个鸡尾酒疗法剂量在过去的四天?”(2)“你迟到你的摄入量超过两个小时在过去的四天?”,(3)“你错过任何一个鸡尾酒疗法剂量最后的周末吗?。“由于许多患者的低教育水平,三分之一的问卷由护士。

相似的视觉模拟量表开发评估疼痛也使用。病人被要求“从不”之间的光标位置(1分)和“总是”(10分)在回答一个问题:“总的来说,你认为你的治疗?。“任何的答案不同于10被认为代表不依从。

EFV和一步法血浆浓度测定采用高效液相色谱法(单位)。病人被要求来诊所在早上没有日常剂量的一步,他们最后一次剂量的EFV后12小时。患者EFV和一步法浓度低于1000 ng / mL和3000 ng / mL,分别被认为是不依从。

所有的病人AZT而,这些的公司100 fL被认为是不依从。

血液样本收集确定CD4细胞计数(CyFlow、Partec、德国)和HIV RNA病毒载量艾滋病第二代(G2)实时rt - pcr) (31日]。

2.3。统计方法

所有患者至少有一个坚持评估都包括在分析中。在341例患者符合入选标准(包括超过6个月的鸡尾酒疗法),13个病人(3.8%)已经去世,14(4.1%)失访,9个(2.6%)被定向到其他中心,12是一个LPV / r-containing方案,8是一个三重NRTI组合,25无法评估。共有259名患者终于包括在分析中。

协会之间的依从性和病毒学失败(定义为> 400艾滋病毒RNA复制/毫升)被使用卡方检验检测的意义。逻辑回归模型被用来评估不同措施的依从性的贡献来预测病毒学失败。所有统计分析软件(使用占据8占据公司,大学站;美国德克萨斯州);所有测试都是双面的值<。05年被认为是重要的。

3所示。结果

评估259名患者中,151(58%)是男性。平均年龄是35年(四分位范围(差),31-41)。包含在项目中CD4细胞计数是93 /L (IQR 38 - 173);158名患者(61%)ARV-naive和101年(39%)已经采取抗逆转录病毒药物在进入程序(双NRTI治疗63例和的固定剂量组合而/ 3 tc /一步法在38例)。时的评价,鸡尾酒疗法包括AZT / 3 tc /一步法在183年(71%)患者,AZT / 3 tc / EFV 46例(18%),而/ 3 tc / 17个病人(6%)、一步法,而/ 3 tc / EFV 14个病人(5%)。中位数CD4细胞计数增加6 - 12个月,分别为54 /L (IQR, 18 - 105)和92 /L (31 - 144)。研究访问,平均治疗时间是16.1个月(差,14.3 - -17.7)。病毒载量低于400艾滋病毒RNA拷贝/毫升的71.5% ()患者的整体,在81% ()158年ARV-naive病人。

如表所示1,不同的测量显示,大多数患者附着。特别是,241名患者(93%)用于定义不依从药物浓度高于阈值。依从性的视觉模拟量表给的最低水平(71%)。

病毒学失败之间的关系和不同措施的依从性调查所有的病人(表2),然后在前面ARV-naive病人只有(表3)。除了视觉模拟尺度,不同的措施与病毒学失败在单变量分析中,相关协会是在ARV-naive病人。为了提高识别患者不依从,我们测试了各种组合的依从性的措施。一个病人被认为是不依从如果任何单一测量表明他们不依从。当添加到自我报告问卷,MCV和药物分析每个加强协会与病毒学应答。

为性别和治疗状况调整后进入以斯帖程序,逻辑回归显示,自我报告问卷的结果没有与病毒学失败。只有与病毒学失败相关的生物措施(表4)。暴露于抗逆转录病毒药物在进入以斯帖之前计划与病毒学失败密切相关。

4所示。讨论

抵抗NNRTI-based方案依从性差时迅速出现。在我们的研究中,依从性被认为是“完美”在90%以上的病人,无论方法用来估计,以前ARV-naive患者病毒学反应者的81%。同样取得了良好的效果在柬埔寨的MSF团队(32,33),以及其他低收入到中等收入国家类似的方案(10,11]。

几个因素可以解释这种良好的依从性。首先,免费治疗的病人,由于程序的金融稳定。第二,良好的药品采购和分配实践避免药物供应中断。这两点已被证明是一个重要的耐药性和抗逆转录病毒药物的失败原因(在乌干达34]。第三,患者接受治疗教育旨在提高依从性(19]。病人一直遵循这个程序之前三到六个月为病毒学评估结果,同时,坚持。

在低收入向中等收入国家,访问病毒载量检测有限,鸡尾酒疗法疗效是通过使用临床监测和免疫条件相对较低的阳性预测值为病毒学失败(35,36]。为了提高病毒学疗效的预测,我们评估不同措施的依从性,可以单独使用,也可以组合。问卷评估药物摄入量在过去四天(两项)和前一个周末(一项)显示高水平的依从性,其他地方报道(21,33]。然而,与病毒学失败是软弱,只是以前ARV-naive患者的重要。此外,这种联系消失在多变量分析。这些结果可以解释部分社会赞许性和匿名性的问题时,病人需要护士的帮助回答调查问卷(25]。

我们也评估MCV和血浆药物试验,更客观的测量依从性(25,26]。我们发现,93%的患者药物浓度在目标范围内,表明高水平的依从性。NNRTIs的有利的药代动力学性质,半衰期长,口服吸收好,确保一致的药物浓度,因此可以解释这一结果。然而,即使病毒学成功之间的关系和最佳治疗药物浓度较低的单变量和多变量分析,药物分析很难实现在柬埔寨,尤其是在大多数病人居住。此外,虽然药物试验是现成的在低到中等收入国家,它不太可能将成本效益监测鸡尾酒疗法。

没有大红细胞症与病毒学失败的情况下,所有的患者都在AZT——或者d4T-based方案。协会是在以前ARV-naive病人和坚持多元分析。在柬埔寨,以及许多其他低收入到中等收入国家,AZT和而使用最广泛的种转录,符合世卫组织的建议。MCV决心在标准自动血液分析,这是广泛使用在许多地区医院在柬埔寨。这个参数可能会因此被用于结合临床及免疫学标准监控HAART曝光和有效性。

百分之四十的患者采取双重NRTI疗法或的固定剂量组合而/ 3 tc /一步进入以斯帖程序之前,和研究方案的疗效比以前ARV-naive降低这些患者的病人。私营部门自筹资金治疗显著相关后续病毒学失败,即使调整其他因素(37]。这证实了我们的逻辑回归分析。这些病人可能有NRTI和/或NNRTI电阻突变(数据未显示),和随后的鸡尾酒疗法往往是无效的,尽管良好的依从性。

抵抗NNRTIs和种转录是最重要的问题在低收入到中等收入国家,在访问蛋白酶抑制剂是有限的。世一线必须保持尽可能高效抗逆转录病毒疗法,以及病人的风险的识别电阻必须优先考虑。不幸的是,病毒载量测定和基因型耐药性测试目前是有限的。作为自我报告问卷可能缺乏准确性和药物监测难以实现,”可能是一个有趣的替代标记的依从性。病毒载量测定可以添加如果MCV结果显示可怜的依从性。

确认

作者感谢所有Calmette医院的病人和医护人员喜欢参与本研究,国家艾滋病中心皮肤病与性病(NCHADS),喜欢,柬埔寨,Bicetre医院的内科医学部门的工作人员,工作人员法玛西亚,健康协会格式博比尼医院谁训练的教育者,大卫年轻的编辑手稿,Patrizia Carrieri博士对她有用的建议,特别是以斯帖计划的继续支持和资金。

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