顺利拔管和光滑出现技术:叙述审查

文摘

有一个缺乏文学的拔管技术和缺乏共识关于顺利拔管的定义。这个叙事评论论文定义了一个理想的拔管,否则称为“顺利拔管”,评估围手术期标准拔管和拔管相关风险和不良事件,并探讨了各种围手术期的技术,可用于实现顺利拔管,同时照顾一个简单的病人没有拔管失败的重要危险因素。非典期间的发展实践CoV2 (COVID-19)大流行减少气溶胶生成和感染传播,顺利拔管是特别重要的。

1。介绍

已经认识到气管拔管与一个重要并发症的风险(1,2]。extubation-related不良事件的严重程度和频率(3- - - - - -6]和文献关于拔管技术的缺乏突出需要合并策略拔管在气道管理指南(5,7]。困难气道的社会(DAS)开发了一个管理方针气管拔管(2012年7]。这条指导原则专注于创建一个拔管策略发病前的麻醉,患者被分类为低风险和高拔管失败,并讨论了拔管的一般技术实现(7]。

DAS指南提供了一个很好的起点在发展战略实现成功拔管,它并没有提供一个成功拔管顺利拔管之间的区别。光滑的概念出现是DAS指南中提到希望某些外科手术的成功,但它并没有指定哪个程序(7]。此外,像大部分的讨论拔管技术在文献中,对“顺利拔管”的精确定义并未说明(7]。

应该注意,COVID-19大流行的重要性凸显了发展我们的知识有效的技术来实现光滑的出现。为了减少传输COVID-19医务工作者,拔管设置各种障碍或改变身体已经设计了保护工人免受气溶胶和液滴生成拔管(8- - - - - -11]。然而,它们的有效性仍然未知。顺利拔管可以提高初级预防减少咳嗽,顶撞,烟雾化(12]。

叙述评论将审查顺利拔管的定义,并提出一个具体的定义这一项,以提出一个统一的命名法便于解释,在将来的研究中比较顺利拔管。然后讨论类别的不良事件与拔管在成人中,尽管一些引用的文献是根据小儿人口。最后,我们将审查不同的顺利拔管技术,艾滋病药物,辅助动作实现顺利拔管成功的围手术期护理的设置一个简单的病人没有拔管失败的重要危险因素。虽然相关,技术顺利拔管困难气道的超出了本文的范围。

2。顺利拔管的定义

由于有限的实践指南和算法对于拔管,缺乏一个明确的区分顺利和成功拔管之间的区别。成功拔管可能表明一个纯粹的呼吸系统成功的程度与病人忍受气管导管,而“顺利拔管”可能包括缺乏任何生理反应会导致不良结果拔管。这种区别熊许多先前的研究重要性标准成功拔管对危重病人进行长期通风(13]。成功拔管的标准在ICU病人可能不适用于术后病人没有明显的拔管失败的风险。

进一步,研究提到“顺利拔管”和“光滑”出现没有达成共识的这些术语。我们将使用这些术语可以互换,因为他们经常讨论相同的期望结果。光滑的出现的歧义的因素导致了不同的标准纳入各种论文。例如,一项由李等人认为任何咳嗽是一个失败的光滑的出现(14]。其他的研究扩大了顺利拔管失败的定义包括紧张、运动,咳嗽,呼吸着,或喉痉挛15- - - - - -17]。血流动力学扰动,尽管是有潜在危险的病因的结果并不理想,并不视为标准顺利出现在研究。

我们建议顺利拔管应该是一个宁静的机动以最少的病人反应和不适,生命体征稳定,和维护可接受的通风和氧化。

这个定义可能不是包罗万象的,需要进一步的研究来阐明这些标准作为一个群体的效用评估的成功顺利拔管和任何额外的因素是必要的,以确保顺利拔管。

3所示。不良事件与拔管

拔管的上下文中,不良事件可以分为三大类:呼吸、创伤和血流动力学。这些不良事件会导致氧气储存在拔管的损耗,导致术后缺氧。在严重的情况下,缺氧会导致缺氧脑损伤,心血管损伤,甚至死亡18]。此外,它已被指出,大多数紧急气管围手术期拔管后再插管可预防anesthesia-related因素(19]。这些不良事件,总结在表1,应该避免平滑的出现。

3.1。呼吸

大约有5%的病人住院病人非心脏手术的经验主要肺部并发症与死亡率的重要风险(20.,21]。拔管的许多呼吸道的影响是由于喉反射的改变。夸张的喉反射会导致咳嗽、浸渍或喉痉挛。咳嗽和浸渍可能会增加动脉压,心率,眼内和颅内压力。腹被定义为一个更有力的和长时间的咳嗽可生理上模仿并发操作,但肺容积的变量,可能会导致血氧不足。长期腹也很少会导致腹部伤口分离(13]。减少气道肌肉反应,导致减少气道语气和阻碍,也与不良结果相关。喉功能障碍会导致无法感觉异物至少四个小时,甚至在显然提醒患者(22),增加愿望和肺炎的风险。肺吸入胃内容物是第三个最常见的呼吸事件导致麻醉医疗事故索赔从1990 - 20075]。在第四国家审计项目麻醉师(NAP4),皇家学院的愿望被发现最常见的anesthesia-related事件(死亡的主要原因3]。最常见的原因减少气道开放和减少术后反应性被认为是pharyngolaryngeal肌肉的松弛由于吸入的残余影响麻醉剂和/或神经肌肉阻滞逆转不足,导致重大的风险,术后肺部并发症(21,23]。而新斯的明和胃长宁历来被用于在美国,逆转神经肌肉阻断剂Sugammadex逆转神经肌肉的封锁在2015年推出。(21)最近的研究表明肺部并发症的风险降低30%,肺炎的风险降低47%,呼吸衰竭的风险降低了55%,减少的几率再插管呼吸衰竭或新的无创性通气使用Sugammadex相比,新斯的明(21,24]。这有利于Sugammadex对于大多数拔管的使用。

3.1.1。喉痉挛

拔管的上下文中,喉痉挛是最常见的导致上呼吸道阻塞,切除气管导管后最常发生。喉痉挛曾被狭隘定义为阻塞声门的内在喉部肌肉的反射性动作。除了声门,关闭喉由于各级喉痉挛也可能发生上呼吸道,包括aryepiglottic折叠和假声带(25]。喉痉挛沉淀等当地刺激刺激声带的分泌物、血液、流入冷,干燥的空气从氧冲洗麻醉电路,或异物包括气管内管(13,25]。它是一种保护性反射,防止异物进入气管支气管的树,但可以在围手术期设置有害关闭喉痉挛气道的可以继续超出了引发停止刺激。这可能导致完整的气道阻塞缺氧和高碳酸血,未经处理的,可以导致负压肺水肿,甚至缺氧心脏骤停(7]。

3.1.2。负压肺水肿

负压肺水肿,也称为postobstructive肺水肿,最常引起喉痉挛,但可能发生的由于任何原因完整的气道阻塞,可以拔管时发生。发病机制是多方面的,但主要机制可能是因为有力的吸气努力对抗呼吸道阻塞导致胸内压-导致肺水肿(2]。治疗通常需要气管内再插管、机械通风、和利尿26]。

3.2。创伤

拔管困难可能导致上下呼吸道损伤,最常见的导致喉头和声带受损。根据ASA关闭数据库,80%的喉神经损伤后常规气道管理(4]。虽然发生在插管,或拔管后受伤的清单。过度吸拔管期间也被指出导致创伤在上呼吸道的移动结构,如杓状软骨(2]。迷走神经和喉返神经损伤可引起声带麻痹。双侧声带麻痹可引起气道阻塞,需要紧急再插管;这可能很少出现头部和颈部手术后(2]。当地与拔管口咽创伤可以导致水肿,引起气道狭窄需要再插管(2]。Anesthesia-related牙外伤已经指出更常发生在插管(27),但9 - 20%的这些伤害发生在拔管或在恢复室28]。喉损伤从严重程度小,软组织水肿、红斑、血肿,溃疡,大规模病变狭窄,静止的声带(29日]。舌外伤,如撕裂由于病人在出现咬自己的舌头,或舌血肿,也被记录,但在拔管发生率是未知的。各种咬块用来防止舌外伤;然而,严重的压力损伤的舌头已经报道变得明显在拔管(30.]。情绪困扰也可以从意识在拔管,结果可能导致有害的后遗症,如创伤后应激障碍的症状和永久恐惧手术和麻醉(31日- - - - - -33]。最后,正如上面提到的,长期浸渍可能导致手术切口分解以及通风导致缺氧受损(13]。

3.3。血流动力学变化

拔管的行为本身是生理压力,已被证明导致血压和心率的增加(13,15,34- - - - - -36]。此外,咳嗽可导致胸内压增加,妨碍静脉回到心脏(37]。药物常用于准备拔管,如胃长宁,会导致心动过速导致心肌需求和增加会导致心肌缺血(38]。虽然短暂的血流动力学变化由于拔管通常没有共存疾病的病人的耐受性良好,有些病人表现出一种夸大的反应(13]。病人接受神经外科手术术后干扰特别敏感的脑血流量的自动调整,与高血压导致脑出血和/或椎间盘突出(2]。

4所示。平滑技术出现

4.1。深拔管

尽管清醒和深拔管可能有类似的风险不正确执行时,麻醉医师经常把深拔管与愿望的风险增加,喉痉挛、气道损失控制相比,清醒拔管(39]。尽管其感知风险,深拔管也可以帮助避免很多潜在的气道刺激性和血流动力学的并发症,如咳嗽/顶撞,心动过速,血流动力学波动(39]。

一些研究报道减少持续的咳嗽与深拔管的发生率没有改变整体围手术期不良事件发生率之间深拔管和清醒拔管(40- - - - - -42]。最近的系统回顾和荟萃分析的深拔管在儿科人口发现,虽然深拔管可以减少整体气道并发症的风险,增加气道阻塞的风险。此外,喉痉挛的发生率没有区别之间的深刻而清醒拔管组(43]。

由于缺乏数据,麻醉医师往往依赖于临床经验在决定执行深拔管。在一项研究中测量成人外科患者拔管的做法,最常见的原因不是执行深拔管是缺乏必要性和关心的关于潜在喉痉挛和愿望37]。基于现有的证据,这些问题可能不是完全支持,应该重新评估。

此外,深拔管可以结合不同的技术来提高成功率的光滑的出现。一项研究比较深拔管和地氟醚remifentanil控制只有地氟醚显示呼吸并发症的发生率减少恢复时间和综合地氟醚/ remifentanil组(44]。另一项研究调查顺利成人耳科学的手术后患者出现深拔管吸入麻醉代理结合要么remifentanil(0.03微克/公斤超过10分钟的注入),dexmedetomidine(0.5微克/公斤超过10分钟的注入),或dexmedetomidine(0.7微克/公斤超过10分钟的注入)。虽然结果没有清醒拔管的对照组相比,只有一个病人在这项研究中开发的稀释和喉痉挛,和不需要病人再插管。拔管期间所有组的咳嗽发生率较低。dexmedetomidine 0.7微克/公斤和remifentanil团体提供类似的光滑的出现率相比dexmedetomidine 0.5微克/公斤组。此外,dexmedetomidine团体的优势阿片类药物的效果和术后恶心和呕吐低于remifentanil [45]。从这个研究是合理的推断,dexmedetomidine可能是临床实践中尚未得到充分利用的工具,以达到顺利拔管。未充分利用的原因可能包括担心增加成本(46)或延迟出现(47]。

4.2。ETT交易所喉罩通气(LMA)

lma可能已被证明是一个有用的辅助实现平滑的出现(48]。在60个病人的一项研究中,患者接受传统清醒删除ETT或交换的ETT LMA清醒拔管和LMA紧随其后。两个呼吸并发症的发生率和重要的血流动力学变化和LMA组中降低交换(49]。类似的研究在老年高血压患者取得相同的结果(50]。

4.3。“出手”拔管

“出手”拔管是一种技术,允许完全没有刺激,直到病人自发地醒来。徐等人报道成功的“出手”的二十个病人拔管喉痉挛或咳嗽的人没有实例(51]。同样,Sheta等人指出在喉痉挛的发生率减少“出手”组与对照组相比,与刺激唤醒。此外,“出手”拔管得那么严重咳嗽,过多的分泌物,呼吸着,声音沙哑,咬,nonpurposeful运动的发生,和心率改变,收缩压和舒张压。然而,在术后咽喉痛的发生率无显著差异(52]。

5。气管拔管的艾滋病药物

研究了多种药理治疗来改善出现。这些药物的疗效往往很难比较不同的定义由于使用顺利拔管,研究测量不同的效果。许多这样的研究也往往受到小样本大小和通常测试ASA i ii择期手术的病人。应该注意的是,这些药物艾滋病可能没有相同的高危患者的疗效。尽管有这些限制因素,下面我们讨论一些更广泛的研究药物(表2)[13,15,34- - - - - -36,45,47,53- - - - - -56,59- - - - - -63年]。其他药物,如氯胺酮,用于实现平滑的出现(64年]。然而,有少发表文学在其功效与成年人和顺利拔管的设置不会被讨论。

5.1。Intracuff利多卡因

袖口的气管内管(ETT)已经被认为是一个潜在的储层为局部麻醉药,如利多卡因,减少术后咽喉痛和咳嗽的发生率。有一些担心,利多卡因将无法通过ETT袖口扩散。然而,在体外和体内研究表明,利多卡因能够扩散通过ETT袖口,尽管得相当慢(65年,66年]。碱化或暖化和碱化的麻醉药物可以增加的比例无电荷的药物用于扩散,从而提高扩散速率(67年]。许多研究已经证明的有效性intracuff利多卡因在减少咳嗽和喉咙痛53- - - - - -55]。两个系统评价和荟萃分析表明,碱化和nonalkalinized intracuff利多卡因显示显著降低术后咽喉痛,咳嗽,发声困难与对照组相比没有intracuff利多卡因(53,54]。

5.2。利多卡因静脉注射(IV)

静脉注射利多卡因一直研究代理抑制喉痉挛和心血管反应拔管(13,34,35]。然而,应该指出的是,其他研究的证据并不总是支持利多卡因的功效减弱或阻止这些变化(2]。系统回顾和荟萃分析的使用静脉注射利多卡因实现顺利拔管显示治疗导致大量减少postextubation咳嗽和喉咙痛。然而,喉痉挛的发生率没有差别或不良事件与控制(56]。

5.3。局部利多卡因、甲强龙和Benzydamine盐酸

除了intracuff和IV的利多卡因、利多卡因也可以局部使用口咽和声门。萨莫拉Lozano等人证明了局部管理不是那么有效intracuff或IV管理在减少咳嗽的发生率出现(55]。此外,应用利多卡因喷雾口咽腔插管前似乎会增加术后咽喉痛的发生率在剂量依赖性的方式59]。此外,沃特金斯等人发现局部利多卡因增加了拔管的意思是时间近2分钟(62年]。相比之下,局部甲基强的松龙(61年]和盐酸ETT袖口涂布benzydamine [59,60)都可以改善术后咽喉痛局部利多卡因相比,但不作为广泛应用于临床实践。

5.4。第四Dexmedetomidine

Dexmedetomidine可以用作镇静剂代理没有增加呼吸道抑郁的风险(63年),有助于顺利出现。宾度等人表明,静脉输液是0.75微克每千克(微克/千克)的dexmedetomidine结束前15分钟的手术减少了咳嗽时出现的15]。dexmedetomidine是稍微镇静患者在出现心动过缓和低血压的发生率增加,但结果没有明显的后遗症15]。风扇等人发现,10分钟静脉注入0.5毫克/公斤或0.7微克/公斤dexmedetomidine深拔管导致光滑的出现率增加,呼吸速率增加,需要救援镇痛,减少拔管相比,减少术后恶心和呕吐10分钟的注入为0.04微克/公斤IV remifentanil [45]。居尔等人的研究发现,有减少焦虑和疼痛分数和减少数量的严重咳嗽治疗0.5毫克/公斤IV dexmedetomidine结束前5分钟的手术与安慰剂相比。然而,出现次数大大延长治疗组(47]。系统回顾和荟萃分析的0.4毫克- 0.5微克/公斤dexmedetomidine支持它的使用,以达到顺利拔管不会引起呼吸道萧条。然而,高剂量导致心动过缓、低血压和镇静68年]。Dexmedetomidine下面将进一步讨论结合深拔管。

5.5。第四Remifentanil

Remifentanil是一个极短的表演阿片类药物可以用来实现光滑的出现。Nho等人的研究发现,静脉输液的remifentanil通过目标控制输液系统目标浓度1毫微克每毫升的手术减毒的发病率增加心率和中度或重度咳嗽期间出现与对照组相比。平均动脉压也低在治疗组复苏(36]。然而,正如前面所讨论的那样,remifentanil不如dexmedetomidine在有效促进顺利出现(45]。应该注意的是,其他阿片类药物如芬太尼、曲马多,可以用作帮助顺利拔管(16,69年]。

5.6。第四钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂,如维拉帕米和地尔硫卓可用于减弱的血流动力学反应出现。第四Mikawa等人的研究发现,异搏定管理0.05毫克/公斤,维拉帕米0.1毫克/公斤,或地尔硫卓0.2毫克/公斤拔管前两分钟可以减弱增加心率收缩压和舒张压与静脉生理盐水的对照组。0.1毫克/公斤的维拉帕米的最大衰减影响血流动力学变化。没有患者出现低血压、心动过缓或窦房结和房室传导阻滞严重到足以干预(58]。哲人和Madhusudhana的另一项研究发现,结合剂量的静脉管理地尔硫卓0.2毫克/公斤或0.1毫克/公斤,利多卡因1.0毫克/公斤更有效地衰减血流动力学变化不仅仅靠1.0毫克/公斤利多卡因(57]。

6。兼职演习顺利拔管

除了制药兼职教授,还有一些辅助动作,研究了提高(表出现3)。

6.1。Preoxygenation 100%的灵感拔管前氧(供给)

Preoxygenation 100%氧气供给应考虑在出现肺最大化商店。这允许功能可用的氧气储备容量的气道阻塞或意外的缺氧13,18,48]。有一些担心preoxygenation拔管前100%供给会导致恶化在术后肺不张(70年,71年]。然而,缺乏足够的证据,preextubation氧化导致术后缺氧由于肺不张或其他临床重要的倔强的对病人的影响(72年]。

6.2。咬块

出现后,患者可能变得激动或精神错乱的,咬在气管内管。这导致了部分闭塞(84年- - - - - -88年)或完全横断气管导管(89年),导致气道阻塞(84年,85年,88年),和负压肺水肿90年]。因此,咬块应该使用期间出现,以防止出现这种情况(7]。没有足够的证据证明软咬块,如滚贴纱布或硬咬块更擅长拔管期间保持气道通畅。有一些支持使用软咬块而不是硬咬块在预防口腔受伤,作为硬咬块压力可能会导致伤害和牙科创伤(91年]。一个口咽气道被建议作为一种硬咬块,同时提供了一个专利上呼吸道(7]。然而,口咽气道并不总是阻止病人咬下来,阻塞气管内管(73年)和它的使用可能会导致牙齿外伤(74年口咽通气[的],愿望75年],并移动到食道[76年]。

6.3。病人监护和补充氧转移到恢复室中使用

血氧不足会导致严重不良后果。术后低氧血症发生一般(74年)和已经证明即使小程序(77年),可能仍未被承认的,除非病人是监测脉搏血氧计(78年]。通气抑郁症同样可能难以识别,除非capnography利用(3]。期间特别容易受到低氧血症病人从手术室转移到恢复室的通风可能是抑郁残余麻醉剂和其他镇静剂用于全身麻醉(79年,80年]。尽管术后低氧血症的频率和风险,脉搏血氧仪和capnography并不总是经常在实践中使用监控病人从手术室中恢复室(81年,82年]。

术后低氧血症的风险增加,如果病人呼吸室内空气在恢复室尽管preoxygenation和转移到一个可接受的每分通气量,如果有一个过度一洗79年]。Maity等人的研究表明,最近气管切开的病人收到补充氧气在交通发达的血氧不足,血氧不足被确认在大约30%的患者呼吸室内空气在运输(83年]。此外,泰勒等人的研究表明,所有患者血氧不足与室内空气转移期间回到normoxia补充氧气供应。这项研究得出的结论是,补充氧气在转移可能阻止血氧不足的发生率[79年]。建议补充氧气应该给所有病人在接受全身麻醉期间从手术室转移到恢复室(18,80年),以及监测脉搏血氧计来检测和治疗血氧不足尽快(1,83年]。

7所示。结论

顺利拔管和拔管成功往往错误地认为是等价的事件。在临床实践中,目标和顺利拔管的优点超过维持呼吸功能的最低要求。在本文中,我们提出了五个因素应该被包括在定义和实践的顺利拔管。它们包括有限的呼吸道刺激,避免明显的血流动力学变化,避免医源性损伤,维持气道通畅和生理氧化/通风,病人舒适。

这些因素分别曾被描述和独立,主要在拔管的一般安全的背景下,和anesthesia-related关闭注册(4,5]。然而,我们提出一个统一的概念:包括所有这些因素作为一个单一的定义为了提供明确的概念顺利拔管。进一步的研究必须建立在临床实践中使用这个定义的效用。然而,我们相信,添加标准化的概念框架和语言顺利拔管的技术将帮助促进进一步的研究和临床实践提供指导,同时提高拔管和颁布教育在他们的应用程序的技术。

在文献回顾中,我们已经确定了三种技术促进顺利拔管:交换LMA的气管导管拔管前,限制出现不必要的刺激,如描述的“出手技术”,和深拔管。深拔管特别是可以充分利用在临床实践中由于未经证实的关于喉痉挛和愿望的担忧。额外的技术来减轻围手术期及术后病人伤害包括使用咬块,preoxygenation拔管前,和使用补充氧气和病人监测脉搏血氧仪和/或capnography期间病人转移到恢复室。

此外,各种药物干预可以促进实现这些技术的利用率。有临床证据支持使用IV和intracuff利多卡因减弱血流动力学变化,喉咙痛,拔管期间过度腹和咳嗽。使用IV remifentanil和dexmedetomidine还显示承诺促进顺利拔管。比remifentanil Dexmedetomidine可能更有效防止术后恶心和呕吐。然而,应该指出的是,dexmedetomidine可能导致较慢的出现。

进一步的研究需要阐明确切的临床情况下,这些技术可能,应该安全使用。我们希望进一步调查这些药物的应用和nonpharmacologic技术顺利拔管的理解范式将提高手术效果,减少围手术期的发病率拔管。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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