当前考虑的方法和管理Postcesarean分娩疼痛控制:叙述审查gydF4y2Ba

文摘gydF4y2Ba

最佳的术后镇痛对患者有显著影响恢复,剖腹产后的结果。多模式镇痛的核心原则是剖腹产和疼痛管理。标准的镇痛疗法,使用长效轴索的阿片类药物(如吗啡)和辅助药物,如预定的对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物,建议除非禁忌。口服或静脉注射阿片类药物应该留给突破痛苦。除了上述的多模式镇痛方法的使用,术前评估是至关重要的个性镇痛方案根据病人的需求。严重的术后疼痛或analgesia-related不利影响的风险因素需要修改标准镇痛疗法(例如,使用氯胺酮、丁类,或区域麻醉技术)。需要进一步调查以确定镇痛药物或剂量改变基于对患者术前预测严重疼痛的风险。结果超出了疼痛和止痛剂的使用,如功能恢复,应确定评估镇痛治疗方案。gydF4y2Ba

1。介绍gydF4y2Ba

剖腹产的比例一直在增加在过去的几十年中,它是世界上最常见的手术之一,每年有近1850万剖腹产手术执行(gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。原因解释这种更高的趋势包括增加剖腹产的产妇请求执行,增加数量的高危孕妇,提供实践模式的变化,以及产科法医学的环境(gydF4y2Ba2gydF4y2Ba,gydF4y2Ba3gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

痛苦后剖腹产是一个复杂的体验,是每个病人的个性化。组织损伤的程度引发疼痛的响应矩阵,形成周边敏感和中枢疼痛通路恐惧,焦虑和沮丧。患者报告疼痛期间和之后的担忧剖腹产作为最高优先级(gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。疼痛的强度和持续时间的经验增加更大的阿片类药物使用的可能性,延迟复苏(gydF4y2Ba5gydF4y2Ba),和阻碍孕产妇和胎儿的成键gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。此外,严重的急性疼痛是一个强大的产后抑郁症的危险因素和慢性疼痛gydF4y2Ba7gydF4y2Ba,gydF4y2Ba8gydF4y2Ba),这将导致长期的心理、社会和经济逆境(gydF4y2Ba9gydF4y2Ba,gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。因此,最佳的疼痛控制是一个关键的优先级对人道主义和有效的卫生服务提供(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

除了改善临床结果和功能恢复。加强手术后恢复已被证明导致减少并发症和住院时间,以及早些时候恢复正常活动(gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。最佳的疼痛控制是增强恢复剖腹产后的基石(ERAC) [gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba),它是一个重要的组件的产科Quality-of-Recovery (ObsQoR-10)得分gydF4y2Ba17gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

控制与优化恢复更快和更少的副作用,逐步多模式镇痛对术后疼痛的管理是至关重要的。然而,围术期疼痛管理应该根据病人个性化的条件(例如,慢性疼痛的历史)或麻醉技术(全身麻醉或轴索麻醉)。复习要点介绍关键注意事项和方法在剖腹产术后疼痛管理。gydF4y2Ba

2。识别的女性面临严重的术后疼痛的风险gydF4y2Ba

优化术后镇痛、疼痛管理协议已经向个性化镇痛管理标准化的方法。一个大型队列研究评估疼痛决议,opioid-free状态和阴道后功能恢复,剖腹产。在分娩后对疼痛的时间分辨率不同介于0和85天gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。这一发现表明,一个标准化的方法并不适用于整个产后人口和疼痛管理应以女性为目标的风险严重或长期的痛苦。gydF4y2Ba

几项研究已经评估病人在术前期间的风险因素,包括人口统计和心理因素和定量感觉测试(QSTs)。一般手术的患者,女性,年轻的年龄、术前焦虑,和慢性疼痛的历史是糟糕的术后疼痛的重要的预测因素(gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。在患者接受剖腹产,几项研究已经调查的角色术前QSTs或局部麻醉疼痛反应渗透在预测急性术后疼痛(gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。术前QSTs的相关性(压力,温度,和电气)术后疼痛的结果是弱温和在大多数研究[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba,gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。因此,术前QSTs的临床作用是有限的。疼痛评分在局部麻醉渗透是温和与急性术后疼痛gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]以及亚急性术后疼痛[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。三个简单的问卷评估焦虑,预期的疼痛和镇痛需求被用来预测上20gydF4y2Ba^thgydF4y2Ba百分位的诱发疼痛评分。结果显示适度的敏感性(68%)和特异性(67%)(gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。然而,临床使用的三个简单的问卷调查结合局部麻醉的疼痛反应渗透很容易应用和可能提供一些价值。gydF4y2Ba

另一种方法是给病人更多的作用,镇痛方案选择。在随机对照试验的一项研究中,患者选择接受高剂量(200微克)或低剂量(100微克)基于信息鞘内吗啡止痛和副作用gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。结果显示,患者要求需要更多补充大剂量阿片类药物和报告更多的痛苦比那些要求较小的剂量。另一项研究报告了类似的结果,患者选择一个高剂量(300毫克鞘内吗啡+单剂量口服加巴喷丁600毫克)需要更多救助比选择一个中等剂量阿片类药物(150微克)或低剂量(50微克)(gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。这个发现证实,洞察他们的疼痛的病人的需要。以病人为中心的镇痛管理可以提供更好的病人期望和结果根据个人喜好对疼痛缓解和避免副作用。剖腹产后严重的术后疼痛的风险因素表gydF4y2Ba1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

3所示。特别担心疼痛控制剖腹产gydF4y2Ba

与其他程序相比,最优的疼痛控制剖腹产涉及的几个关键因素:gydF4y2Ba(1)gydF4y2Ba先发制人的镇痛是有限的担忧在子宫内胎儿的药物传输gydF4y2Ba(2)gydF4y2Ba是只轴索麻醉的麻醉技术gydF4y2Ba(3)gydF4y2Ba应该考虑潜在的镇痛药物转移到母乳喂养的新生儿。阿片类药物与母乳传输和可能引起新生儿镇静。因此,opioid-sparing多模式镇痛者优先。gydF4y2Ba(4)gydF4y2Ba尽快过渡到口服药物者优先。早期动员和提高母亲的能力独立和照顾她的新生儿是至关重要的。gydF4y2Ba

实现有效的镇痛、术后阿片类和副作用应该下降。Postcesarean分娩镇痛可能增强了许多多模式镇痛术中干预措施,如轴索的阿片类药物,非阿片类止痛药,区域块,或局部镇痛渗透。gydF4y2Ba

3.1。轴索的阿片类药物gydF4y2Ba

轴索麻醉是首选剖腹产麻醉技术(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。轴索麻醉减少产妇风险和提高胎儿的结果与优越的术后镇痛的额外好处的使用轴索的阿片类药物(gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

轴索的吗啡结合G-protein-like前和突触后阿片受体在背角,造成钾通道开放和钙通道关闭,全面降低细胞内钙。这样可以减少谷氨酸和P物质释放从突触前C纤维和减少疼痛的传输(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。此外,轴索的吗啡向头部地传播,与阿片受体结合间接激活的脑干下行疼痛通路,从而减轻疼痛信号(gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

3.2。鞘内吗啡gydF4y2Ba

鞘内吗啡是金本位单发药物postcesarean疼痛。鞘内吗啡作用的持续时间是14至36 h (gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。一个荟萃分析显示,高剂量鞘内吗啡(100 - 250微克)长期镇痛后剖腹产相比,低剂量鞘内吗啡(50 - 100微克)4.5 h(95%可信区间(CI), 1.9 - -7.1)。两组有类似的疼痛分数和24小时吗啡消费。然而,低剂量的鞘内吗啡与恶心或呕吐的发生率较低(or, 0.44;95%置信区间,0.27 - -0.73)和瘙痒(OR, 0.34;95%可信区间,0.2 - -0.59)gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。没有在这个荟萃分析的研究报道呼吸抑郁的病人。gydF4y2Ba

作为多模式镇痛的一部分,一项随机双盲对照研究确定了鞘内吗啡的剂量反应与静脉ketorolac当管理。结果表明,50微克鞘内吗啡产生镇痛效应类似于由100微克或150微克gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。总之,增加剂量的鞘内吗啡镇痛持续时间延长后剖腹产,但增加副作用的风险(如恶心和瘙痒)。使用鞘内吗啡作为多模式镇痛疗法的一部分,鞘内吗啡的最佳剂量是50至100微克。gydF4y2Ba

3.3。硬膜外吗啡gydF4y2Ba

尽管大多数剖腹产分娩与脊髓麻醉(主要gydF4y2Ba41gydF4y2Ba],无计划的剖腹产手术往往是患者在劳动上执行原位硬膜外注射。对于这些患者来说,硬膜外导管可用于硬膜外吗啡的管理。然而,硬膜外吗啡的最佳剂量尚不清楚,和剂量根据鞘内吗啡等效性研究和研究研究。均等的剂量(equianalgesic剂量)需要一个转换的比例20:外墙面:1之间的硬膜外和鞘内管理gydF4y2Ba42gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。在一个大的最佳剂量是3毫克回顾性研究[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba和3.75毫克剂量反应研究gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。87年一个随机对照试验研究选择性剖腹产手术合并脊髓硬膜外麻醉下,24小时阿片类药物的消费比较硬膜外吗啡1.5毫克和3毫克。没有观察到显著差异在postcesarean分娩镇痛组,但硬膜外吗啡1.5毫克导致更少的副作用。然而,这项研究包括对乙酰氨基酚和ketorolac作为多通道方案的一部分,这可能会减轻镇痛较低和较高的硬膜外吗啡剂量组之间的差异(gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

轴索的吗啡是很出名的,高质量的postcesarean交付,疼痛控制,简单管理和成本效益gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。因此,轴索的吗啡目前认为剖腹产后镇痛的黄金标准。然而,轴索的吗啡已知的副作用。剂量相关的副作用降到最低,最佳剂量是一个最佳的平衡镇痛和最小的副作用。理想的剂量“单发囊内的剂量似乎是50 - 100微克,和“单发”硬膜外吗啡剂量为1.5 3毫克当用于多模式镇痛。gydF4y2Ba

3.4。剖腹产的区域块gydF4y2Ba

区域麻醉是大力提倡nonobstetric外科内设置的多模式镇痛策略(gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。ERAC项目的一部分,如果轴索的吗啡无法管理,区域麻醉在术后镇痛中起着重要的作用。区域麻醉改善镇痛,减少术后阿片类药物的需求。此外,区域麻醉的使用可能是有益的为病人提供缓解严重的切口疼痛或严重急性疼痛的风险(gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]。有几个区域麻醉技术如下。gydF4y2Ba

3.5。局部麻醉伤口渗透和灌输gydF4y2Ba

局部麻醉伤口渗透和灌输替代策略减少静脉和消费和减少opioid-related口服阿片类药物的副作用。荟萃分析包括单发和连续输液的病人接受剖腹产伤口有无鞘内吗啡。结果表明,这些技术提供了一个opioid-sparing效应(平均差−9.69毫克的吗啡等价物(95% CI 14.85−−4.52))但对疼痛的影响最小的分数(平均差−0.36,95% CI 0.58−-0.14) (gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]。亚组分析,24小时吗啡消费和24小时疼痛分数在休息和运动明显减少患者没有收到鞘内吗啡。然而,24小时疼痛分数与运动和24小时吗啡消费没有统计学差异病人鞘内吗啡。因此,除了病人麻醉伤口渗透和灌输的鞘内吗啡似乎已经有限的好处(gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

单发剖腹产的伤口渗入镇痛持续时间有限的4 - 12 h (gydF4y2Ba51gydF4y2Ba,gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]。因此,连续伤口渗入优于单个注入。对导管放置站点,subfascial导管优于above-fascial导管,他们表现出较低的疼痛在休息和吗啡总消费量低于above-fascial导管(gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]。虚拟更好的结果subfascial导管的使用可能是由于局部麻醉的抗炎效果,腹腔内吸收,少与subfascial输液渗漏。各种代理和注入参数研究了剖腹产,如连续注入与间歇输液或非甾体抗炎药的局部麻醉(gydF4y2Ba50gydF4y2Ba,gydF4y2Ba54gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]。到目前为止,最优代理、局部麻醉的剂量,输液疗法仍然是不确定的。gydF4y2Ba

脂质体bupivacaine渗透管理上方和下方的筋膜层和皮下组织内病人鞘内吗啡表明伤口渗透与脂质体bupivacaine可降低术后疼痛评分不增加副作用(gydF4y2Ba57gydF4y2Ba]。然而,相反的结果也被报道gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

总之,局部麻醉伤口渗透和伤口注入opioid-sparing效应在女人在全身麻醉下接受剖宫产或鞘内吗啡被省略了。Subfascial连续伤口注入比单一的渗透。数据接收多模式镇痛的女性,包括鞘内吗啡,稀疏和显示有限的好处gydF4y2Ba49gydF4y2Ba,gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]。使用脂质体bupivacaine渗透在剖腹产需要进一步评估。gydF4y2Ba

3.6。双边腹横平面(TAP)块gydF4y2Ba

水龙头块是一个腹部领域块腹内斜肌和腹横肌之间的包含7gydF4y2Ba^thgydF4y2Ba-11年gydF4y2Ba^thgydF4y2Ba肋间神经和腹股沟和iliohypogastric神经gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]。2008年,第一次试验调查两国利用块剖腹产与阻力损失的技术进行小的三角形gydF4y2Ba61年gydF4y2Ba]。所有患者接受标准与鞘内芬太尼25脊髓麻醉gydF4y2BaμgydF4y2Bag,直肠双氯芬酸1毫克/公斤,直肠对乙酰氨基酚1 g的手术。结果显示,两国利用块提供优越的镇痛与安慰剂比较,48 h。注入的过程中扮演着重要的角色在局部麻醉蔓延。后方法利用块提供了更多的传播到脊椎旁空间,因此提高镇痛效果与横向方法(gydF4y2Ba62年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

多个随机对照研究,包括后或横向对块多模式镇痛的发掘,表明两国利用块有镇痛和opioid-sparing效果与安慰剂比较好处。然而,利用块提供了主要躯体疼痛但不是发自内心的疼痛,它有一个有限的镇痛持续时间6 - 12 h,而鞘内吗啡镇痛效应36 h。因此,相比之下,鞘内吗啡(100 - 200微克),双边开发区块提供劣质镇痛功效,但他们有一个opioid-related副作用发生率低。此外,两国利用块的组合鞘内吗啡没有改善病人的镇痛疗效或减少阿片类药物消费(gydF4y2Ba63年gydF4y2Ba]。克服短期止痛效果,脂质体bupivacaine用于双边利用块作为多模式镇痛疗法的一部分,150年合并gydF4y2BaμgydF4y2Bag鞘内吗啡,布洛芬和对乙酰氨基酚。两国利用块与脂质体bupivacaine组有显著opioid-sparing效应的第72 h的52%和49%在1周gydF4y2Ba64年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

然而,利用块可能会导致局部麻醉系统性毒性在剖腹产gydF4y2Ba65年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba66年gydF4y2Ba]。产科病人容易局部麻醉毒性神经轴突的敏感性增加,心输出量高,和更少的蛋白质绑定(gydF4y2Ba67年gydF4y2Ba]。因此,局部麻醉的最小有效剂量是强烈推荐这个人口。荟萃分析显示高剂量之间没有不同的镇痛疗效(bupivacaine等效> 50毫克/侧)和低剂量(bupivacaine等效≤50毫克/方)(gydF4y2Ba68年gydF4y2Ba]。然而,由于水龙头块面块,应该考虑麻醉的体积,因为它可能会影响传播的局部麻醉和镇痛的功效。因此,体积最小局部麻醉建议≥15毫升每侧(gydF4y2Ba69年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba70年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

总之,两国后和横向方法利用块提供一个有价值的在患者不能得到鞘内吗啡镇痛选项。后两国利用块方法是优于侧方法,因为它提供了更有效的镇痛。双边利用块也可以用作救援技术在剖腹产后的切口疼痛患者严重。gydF4y2Ba

3.7。双边肌(QL)块gydF4y2Ba

一块QL块筋膜飞机附近进行局部麻醉,肌肌肉到胸腰椎筋膜层。影响QL块取决于影响的方法和不同T6 L4 (gydF4y2Ba71年gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba73年gydF4y2Ba]。可信的作用机制是阻断胸神经和胸胸交感干的低水平(gydF4y2Ba71年gydF4y2Ba]。此外,胸腰椎筋膜具有广泛的感觉神经支配和C纤维痛觉受器和引起交感传入交感阻滞(gydF4y2Ba74年gydF4y2Ba]。因为QL块涉及到更后的方法比水龙头块,局部麻醉可能传播到脊椎旁空间。因此,QL块可能提供了躯体和内脏疼痛和镇痛在理论上提供了改善镇痛相比,利用块(gydF4y2Ba75年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

2015年,第一个双边QL块随机双盲研究双边横向比较方法QL块和对照组患者接受剖腹产。所有的病人在两组没有收到鞘内吗啡。两国QL块病人疼痛评分明显降低了48 h(脉管静止:0(0 - 1)和0 (0 - 3),gydF4y2Ba= 0.004),降低吗啡消费(48 h吗啡使用:11(4.5 -18)和20 (-48 - 13.0),gydF4y2Ba比对照组(= 0.012)gydF4y2Ba76年gydF4y2Ba]。一个荟萃分析徐et al。gydF4y2Ba77年gydF4y2Ba和谭等。gydF4y2Ba78年gydF4y2Ba)表明,双边QL块提供了更大的镇痛和减少患者术后阿片类药物的消费没有收到鞘内吗啡。gydF4y2Ba

当比较轴索的吗啡与双边QL块,Pangthipampai等人表明病人鞘内吗啡(200微克)静止脉管得分较低(1(0 - 2)和3 (gydF4y2Ba1gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba5gydF4y2Ba),gydF4y2Ba= 0.011)和较低的24 h吗啡消费(5.5(0-25)和20 (1-46),gydF4y2Ba= 0.006)比病人双边后方法QL块(0.25% bupivacaine 25毫升每一方)(gydF4y2Ba79年gydF4y2Ba]。一些随机对照试验也报道更大的鞘内或硬膜外吗啡镇痛功效双边QL块(gydF4y2Ba80年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba81年gydF4y2Ba]。然而,一项研究显示不一致的结果gydF4y2Ba82年gydF4y2Ba]。一项荟萃分析发现证据不足有关术后阿片类药物使用或疼痛分数使用双边QL块与鞘内吗啡(gydF4y2Ba77年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

方面的双边QL块作为多模式镇痛的一部分,田村等人相比,在病人术后镇痛效果后方法双边QL块有无鞘内吗啡(100微克)(gydF4y2Ba80年gydF4y2Ba]。结果显示,两组有比较镇痛效果(gydF4y2Ba80年gydF4y2Ba]。类似的结果为欧文et al。gydF4y2Ba83年gydF4y2Ba]。荟萃分析得出结论,将双边QL块作为多模式镇痛的病人鞘内或硬膜外吗啡不提供更好的镇痛期间静止或运动在24小时或更低24小时吗啡消费(gydF4y2Ba77年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba78年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

关于潜在的副作用,局部麻醉的峰值浓度降低后双边QL阻塞比后两国利用(gydF4y2Ba84年gydF4y2Ba]。然而,局部麻醉药可以导致系统性毒性或血肿出血,因为腰动脉的存在,位于后和QL横向方面的肌肉。此外,下肢无力,低血压已报告QL块由于局部麻醉后蔓延到腰丛(gydF4y2Ba85年gydF4y2Ba)和脊椎旁空间(gydF4y2Ba86年gydF4y2Ba]。因此,这些不利影响应考虑病人QL块。gydF4y2Ba

总之,基于当前的知识,双边QL块提供镇痛福利的患者未接受轴索的吗啡。双边QL块被证明减少阿片样物质消耗和疼痛分数相比,两国利用块。除了双边QL块病人轴索的没有改善吗啡镇痛的好处。gydF4y2Ba

可能每个区域麻醉技术的优点和缺点给出了表gydF4y2Ba2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

3.8。非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)gydF4y2Ba

非甾体抗炎药是止痛、解热和抗炎药物,抑制环氧酶酶(COX)前列腺素生产的途径。非甾体抗炎药大手术后减少术后吗啡消耗30% - -50% (gydF4y2Ba89年gydF4y2Ba和剖腹产gydF4y2Ba90年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba91年gydF4y2Ba),从而减少手术后opioid-related副作用的发生率。非甾体抗炎药也有非常低的母乳转移,和大多数非甾体抗炎药列出由美国儿科学会在母乳喂养期间安全。因此,非甾体抗炎药是认可增强手术后恢复(时代),产科麻醉和围产期学协会(SOAP),和美国大学产科医生和妇科医生(妇产科)使用的多模式镇痛方案(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba92年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

Ketorolac是流行的静脉非甾体抗炎药,可以通过静脉注射或肌内注射(IM)的路线。在随机双盲对照研究的44选择性剖腹产手术,静脉ketorolac 30毫克的24小时使用吗啡减少了31.7% (gydF4y2Ba93年gydF4y2Ba]。Parecoxib是另一个静脉非甾体抗炎药,经批准在欧洲和亚洲国家和墨西哥。单剂静脉parecoxib不会降低术后吗啡消费,但它降低了病人满意度较高的术后疼痛评分(gydF4y2Ba94年gydF4y2Ba]。关于在口头或非甾体类抗炎药栓剂形式,甲氧萘丙酸(gydF4y2Ba95年gydF4y2Ba),布洛芬(gydF4y2Ba96年gydF4y2Ba),塞来昔布(gydF4y2Ba97年gydF4y2Ba,双氯芬酸栓剂(gydF4y2Ba98年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba99年gydF4y2Ba与安慰剂比较(表)大多是有效gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。然而,没有研究,比较不同非甾体抗炎药的镇痛疗效。gydF4y2Ba

总之,对女性进行剖腹产,将非甾体抗炎药应在产后没有禁忌症。非甾体抗炎药的类型应根据病人的条件(例如,消化不良的历史),药物可用性和药物安全性在哺乳期(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba92年gydF4y2Ba,gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

3.9。对乙酰氨基酚gydF4y2Ba

对乙酰氨基酚是世界范围内最常用的镇痛和长记录的安全使用和一些副作用。对乙酰氨基酚能抑制过氧化物酶,导致减少前列腺素的形成(gydF4y2Ba108年gydF4y2Ba]。因此,对乙酰氨基酚止痛和退热的效果。的作用机制对乙酰氨基酚也提出干扰降血清素激活的疼痛通路和疲软的大麻素受体结合,抑制脊髓一氧化氮产量和调节疼痛的传输(gydF4y2Ba109年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

对乙酰氨基酚的包含多模式镇痛opioid-sparing产生影响。在24 h吗啡显著减少消费是观察与对乙酰氨基酚与安慰剂比较重大手术后(gydF4y2Ba89年gydF4y2Ba和剖腹产gydF4y2Ba110年gydF4y2Ba]。表中给出了相关研究的总结gydF4y2Ba4gydF4y2Ba。因此,对乙酰氨基酚已被推荐为postcesarean分娩镇痛的一个组成部分,在各准则(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba92年gydF4y2Ba,gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba常规剂量[]由于其安全性gydF4y2Ba111年gydF4y2Ba];改善镇痛的功效,尤其是结合非甾体抗炎药(gydF4y2Ba112年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba113年gydF4y2Ba];和减少母乳渗透(gydF4y2Ba114年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

病人的回顾性研究鞘内吗啡和预定的对乙酰氨基酚48 h,病人将口服退热净需要静脉注射吗啡比需组(13.8±14.3和23.0±17.7毫克,gydF4y2Ba≤0.001)(gydF4y2Ba115年gydF4y2Ba]。比较口服给药和静脉注射对乙酰氨基酚,141名患者接受剖腹产的随机对照试验显示,阿片类药物消费群体之间没有区别,但减少阿片类药物消费相比,与那些没有得到对乙酰氨基酚(gydF4y2Ba116年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

因为结合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药添加剂镇痛效应,这两种药物后应定期剖腹产(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba92年gydF4y2Ba,gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba113年gydF4y2Ba]。静脉注射形式的非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚不推荐,因为他们缺乏明确的证据,导致更高的成本。静脉政府应该留给病人不能容忍口服摄入或者那些开发恶心或呕吐。gydF4y2Ba

3.10。类固醇gydF4y2Ba

类固醇是众所周知的首选药物预防术后恶心和呕吐(gydF4y2Ba121年gydF4y2Ba]。此外,类固醇也有镇痛财产通过抑制花生四烯酸磷脂酶A2的转换,这是前列腺素的前体的形成。gydF4y2Ba

四个随机对照试验评估使用静脉注射地塞米松(8 - 10毫克gydF4y2Ba122年gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba125年gydF4y2Ba]。结果显示,静脉注射地塞米松适度减少疼痛评分,改善病人复苏的结果(gydF4y2Ba126年gydF4y2Ba,延长术后镇痛(gydF4y2Ba122年gydF4y2Ba在脊髓麻醉下接受剖腹产的患者。病人的荟萃分析轴索的吗啡,包括四个剖腹产的审判和四个腹部子宫切除,表明,单一剂量的地塞米松与安慰剂相比减少疼痛分数(平均差(95% CI =−0.30(−0.46−0.13))和减少使用救援止痛剂(RR (95% CI) = 0.72 (0.52, 0.98)) (gydF4y2Ba127年gydF4y2Ba]。然而,地塞米松的副作用包括术后血糖水平升高,伤口感染的风险增加,和延迟伤口愈合。一个荟萃分析报道,单剂量地塞米松没有增加延迟伤口愈合的发生率或增加感染的风险gydF4y2Ba127年gydF4y2Ba];然而,地塞米松在胰岛素抵抗患者应该避免。血糖水平升高的影响似乎是剂量依赖性的方式增加。gydF4y2Ba

因此,即使单剂量地塞米松没有临床改善疼痛分数,它需要救援镇痛减少了30%,止吐剂性质(gydF4y2Ba127年gydF4y2Ba]。因此,procedure-specific术后疼痛管理(前景)指南推荐使用单一静脉注射剂量的地塞米松剖腹产没有禁忌症(gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba]。然而,其他准则仍然不支持静脉注射地塞米松在常规使用gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba92年gydF4y2Ba]。应该评估风险和收益的类固醇的使用。gydF4y2Ba

3.11。克他命gydF4y2Ba

近年来,多个试验研究显示氯胺酮的有效性作为一个强大的镇痛subanesthetic静脉注射剂量使用时。氯胺酮的建议的机制是突触后的封锁n -甲基- d(门冬氨酸)受体,神经元hyperpolarization-activated阳离子电流、烟碱acetyl-choline离子通道、三角洲和mu-opioid受体(gydF4y2Ba128年gydF4y2Ba]。氯胺酮也可减少胆碱能神经调节(gydF4y2Ba129年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba130年gydF4y2Ba)和增强抑制血清素激活的途径(gydF4y2Ba131年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

2005年,第一个subanesthetic静脉注射剂量的氯胺酮(0.15毫克/公斤)管理病人脊髓麻醉下接受剖腹产。结果显示,克他命延长时间第一镇痛需求(53分钟)和减少镇痛总消费量和疼痛评分(gydF4y2Ba132年gydF4y2Ba]。汉等人使用大剂量的氯胺酮(0.5毫克/公斤静脉丸,紧随其后的是0.25毫克/公斤/小时连续输液)在手术过程中(gydF4y2Ba133年gydF4y2Ba]。氯胺酮组,有显著减少芬太尼用于手术后2 h(58.0±27.5和81.2±30.4毫克,gydF4y2Ba6点= 0.033),但没有统计上的显著差异,手术后24或48小时。疼痛分数2,6、24和48 h组间可比性是(gydF4y2Ba133年gydF4y2Ba]。Bauchat等人进行了一项随机对照试验的氯胺酮第四10毫克的多模式镇痛方案(鞘内吗啡150gydF4y2BaμgydF4y2Ba第四g和ketorolac 30毫克每6 h) (gydF4y2Ba134年gydF4y2Ba]。疼痛评分和24小时阿片消费没有不同在24,48或72 h。然而,在产后2周,氯胺酮组疼痛评分低于对照组(区别−0.6,95% CI 1.1−−0.9)。关于副作用,氯胺酮组的患者报告他们昏昏欲睡,焦躁不安,头昏眼花,头晕目眩,或有复视(gydF4y2Ba134年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

最近的一项荟萃分析评估低剂量的氯胺酮的镇痛效应在20剖腹产研究(全身麻醉管理七个研究和脊髓麻醉在五个研究)(gydF4y2Ba135年gydF4y2Ba]。结果表明,氯胺酮增强术后镇痛49.36分钟(95% CI 43.31 - -55.41)在脊髓麻醉下剖腹产。疼痛视觉模拟量表得分在手术后休息2 h在氯胺酮组显著降低,而没有差异被发现在孕产妇恶心、呕吐、瘙痒,或psychommetric效果之间的组gydF4y2Ba135年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

目前,氯胺酮不推荐作为术后疼痛的常规药物策略。然而,添加氯胺酮的多通道方案可以有效地升级阿片类药物需求或在女性患者慢性疼痛的历史(gydF4y2Ba136年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

3.12。丁类gydF4y2Ba

丁类抑制gydF4y2BaαgydF4y2Ba_2gydF4y2BaδgydF4y2Ba亚基的钙通道,增强抑制血清素激活的途径。类是最常用的管理慢性神经性疼痛。提出了其使用的围手术期处理,试验表明,丁类可能有保护作用,防止手术后的疼痛持续(gydF4y2Ba137年gydF4y2Ba)和减少阿片类药物消耗在术后早期(gydF4y2Ba138年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

类作为剖腹产的辅助镇痛评估。在一个随机对照研究中,术前口服600毫克加巴喷丁手术前服用1 h作为多模式镇痛方案的一部分(鞘内吗啡100微克,口服双氯芬酸50毫克每8 h,和对乙酰氨基酚1 g每6 h)。视觉模拟疼痛评分(0 - 100毫米)运动在24小时21毫米(95% CI 13-28)在加巴喷丁组和41毫米在安慰剂组(95% CI 31-50) (gydF4y2Ba= 0.001),没有显著差异在阿片样物质消费。严重的母亲经常观察镇静加巴喷丁组(19%比0%,gydF4y2Ba= 0.04)(gydF4y2Ba139年gydF4y2Ba]。和尚等人使用大剂量的口服加巴喷丁600毫克术前紧随其后的200毫克每8 h 2天(gydF4y2Ba140年gydF4y2Ba]。结果显示,有一个减少疼痛评分(−7毫米(−13 0);gydF4y2Ba与更大的病人满意度= 0.047)加巴喷丁组(87和77毫米,gydF4y2Ba= 0.003)(gydF4y2Ba140年gydF4y2Ba]。然而,加巴喷丁产生镇静的发生率明显高于(55%比39%,gydF4y2Ba= 0.026)(gydF4y2Ba140年gydF4y2Ba]。相比之下,短等人报道与加巴喷丁与安慰剂相比没有明显的止痛剂的好处(gydF4y2Ba141年gydF4y2Ba]。剖腹产在脊髓麻醉的荟萃分析报道,加巴喷丁显著降低疼痛分数运动在24小时(平均差−11.58,95% CI 23.04−−0.12)。然而,疼痛分数在其他时间点静止或运动没有显著差异(gydF4y2Ba142年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

有几类使用的局限性。首先,丁类脐vein-to-maternal静脉高比率。因此,应该避免类是先发制人的政府接受剖腹产的病人(gydF4y2Ba139年gydF4y2Ba]。第二,丁类造成产妇副作用(例如,镇静和视觉干扰)。此外,现有的证据仍未能证明类的强大的好处在剖腹产术后疼痛,以及潜在的不良反应和新生儿安全概要文件(gydF4y2Ba143年gydF4y2Ba]。因此,丁类还不推荐常规使用postcesarean镇痛。然而,他们可以被视为一种多模式镇痛的一部分减少阿片类药物消费或改善慢性疼痛患者的疼痛缓解gydF4y2Ba136年gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

3.13。评估疼痛分数以外的恢复功能gydF4y2Ba

为更快的恢复有效的术后疼痛管理是至关重要的。一个良好的疼痛评分并不意味着病人功能恢复良好。作为一个例子,一个前瞻性研究使用活动追踪器在女性阴道分娩和女人接受了剖腹产透露类似的疼痛分数。阴道分娩与早期的移动比剖腹产。这个观察混淆的重要性使用疼痛分数或阿片类药物消费作为主要的医疗质量指标在产科麻醉和镇痛。gydF4y2Ba

增强功能恢复是现代围手术期医疗成为主要的成功指标(gydF4y2Ba144年gydF4y2Ba]。Quality-of-Recovery (QoR-40)分数(gydF4y2Ba145年gydF4y2Ba]和QoR-15 [gydF4y2Ba146年gydF4y2Ba)都进行了广泛的研究来衡量一般手术后恢复的结果。然而,这两个工具都集中在产科人口。到目前为止,全球衡量病人的结果集中在产科病人,也就是说,这个“产科Quality-of-Recovery (ObsQoR-11)得分,”包括评估身体的舒适,缓解疼痛,物理独立性,情绪状态,和能力照顾婴儿gydF4y2Ba17gydF4y2Ba,gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。然而,ObsQoR-11已经更新ObsQoR-10结合严重和中度疼痛项目,基于病人的反馈。ObsQoR-10进行验证后自发的,仪器,阴道,剖腹产在多个医疗设置(gydF4y2Ba18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba147年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba148年gydF4y2Ba]。然而,需要更多的研究来验证翻译版本和确定最小重要的临床变化和临床显著差异分数。gydF4y2Ba

产后疼痛和功能恢复更全面评估产科病人。小松等人进行了一项前瞻性研究213年的未生育过的患者阴道或剖腹产后(gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。患者每日评估,直到他们达到三个结果:[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]疼痛决议,gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)阿片类药物戒烟,gydF4y2Ba3gydF4y2Ba从交付)自我评价功能恢复。在女性接受了剖腹产,疼痛的中位时间分辨率和功能恢复到prepartum水平超过那些在女性阴道分娩(痛苦解决时间:21(差14-27)比14(差7-24)天;功能恢复时间:27(差19-40)比19(差11-24)天)(gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。疼痛强烈与功能恢复的时间,1.7倍于女性接受了剖腹产。这提供了更多的细节关于恢复产前的水平的功能,似乎发生主要是疼痛决议,阿片类药物使用后更明显比阴道分娩后剖腹产。gydF4y2Ba

4所示。总之gydF4y2Ba

逐步多模式镇痛已被证实是有效的疼痛管理和opioid-sparing效果。推荐的方案目前时代、肥皂、和前景指南给出了表gydF4y2Ba5gydF4y2Ba。最优的术中及术后轴索的镇痛患者接受剖腹产一直是关注的焦点。显著的疼痛与延迟复苏,可怜的临床结果,可怜的母胎关系。规定的术后镇痛方案应该是个性化的基于术前风险分层严重疼痛和analgesic-related不良效果的例子,一个病人与慢性疼痛轴索麻醉下接受剖腹产。术后硬膜外镇痛、QL块或辅助药物(例如,氯胺酮或类)可能有利于优化镇痛和临床结果。gydF4y2Ba

逐步多通道协议建议减少术后阿片类药物消费。一般方法和镇痛建议患者接受剖腹产轴索麻醉包括鞘内吗啡与预定的非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。额外的阿片类药物管理局留给突破痛苦,避免药物的风险转移到母乳喂养新生儿。需要进一步调查以确定镇痛药物或剂量改变基于对患者术前预测严重疼痛的风险。结果超出了疼痛和止痛剂的使用,如功能恢复,应确定评估镇痛治疗方案。gydF4y2Ba

数据可用性gydF4y2Ba

引用数据支持这一评论文章来自之前报道的研究和数据集,已被引用。gydF4y2Ba

的利益冲突gydF4y2Ba

作者宣称没有利益冲突。gydF4y2Ba

引用gydF4y2Ba

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