在东南亚接受麻醉和手术的极端老年人的结果

抽象

介绍。随着新加坡人口的迅速老龄化，我们看到越来越多的老年病人接受手术，包括选择性手术和急诊手术。这项研究的目的是观察麻醉技术在接受手术的高龄人群中的应用和术后的结果，特别是他们的30天死亡率，术后并发症发生率和住院时间。材料和方法。我们从2012年到2013年之间我们的医院记录为患者检索等于或超过90岁谁经历了手术和回顾性分析的类型，使用的麻醉和手术方式。结果。62例进行了鉴定。平均年龄93.6年。多数人ASA 2和ASA 3个例。手术是最常见的类型是整形，其次是血管和泌尿系统。在62例患者的七所需要再次手术。区域是所使用的主要的麻醉技术，其次是全身麻醉。术中低血压主要出现在患者，他们都恢复良好16。低温，饱和度，和高血压前三名的并发症在恢复观察。17名患者被送往高依赖性设施术后。 The mean length of stay was 13.7 days. The 30-day mortality was 1.6 percent.结论。我们提供了一个快照非常老的病人来手术。结果显示，本组老年患者术后恢复良好，并发症较低，死亡率为30天。研究结果可作为围手术期风险咨询的指导。

1.简介

随着人口日益老龄化和预期寿命不断延长，更多的患者，我们看到构成了极端的老年患者。新加坡是最人口迅速老龄化的国家之一。In the year 2014, 0.7% of the population was more than 85 years old. By 2020, this will double to more than 1.7%. The average life expectancy of a male and female in Singapore has also steadily increased over the years to 79.9 and 84.5 years, respectively [1个]。老年病人给麻醉师带来了一系列的问题，不仅是这些病人活得更久，更有可能在他们的一生中遭受疾病的累积，而且各种生理系统也在不断恶化。这使得它们在医学上很脆弱;因此，麻醉和手术对这一选择队列具有挑战性。我们的研究旨在观察高龄人群(≥90岁)进行手术时使用的麻醉技术及其术后结果。

2.材料和方法

患者≥90岁谁接受，要求2012年1月 - 2月份至2013年间的麻醉支持任何手术病历进行检索，从新加坡综合医院的出院记录回顾性分析。这项研究获得了伦理审查委员会的批准。

七十五例患者纳入标准搜索，其中62名患者在我们的研究中招募了下。13例因不完整或不可用的情况下，票据排除在研究。62例七相同的录取过程中进行重复手术。在这些患者中，属于他们的手术数据从第一操作拍摄。

一些收集到的关键临床指标包括年龄，性别，麻醉科协会（ASA）身体状况，既往病史，基础实验室检查，麻醉方式，类型的术中监护，术事件和术后并发症。这些总结在表中查到1个–4个。

手术被分为选择性或紧急手术，并根据他们的学科。对于择期手术，患者在手术前1个月在术前麻醉评估诊所(PAC)进行复查以优化手术。那些因紧急手术或急诊手术而入院的病人，在主刀组进行麻醉转诊时，或者在手术前在手术室(OT)接待处接受检查时，都可以看到。PAC制定了指导异常临床发现(如新的杂音)或异常调查结果的检查的规程。专家转诊的开始也由特定的部门规程指导，但也可以由初级麻醉师自行决定。心脏相关的协议是根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)临床实践指南制定的[2个]。

所有接受麻醉的患者均按照ASA监测标准进行监测，包括任何时候均有经过培训的麻醉人员在场、持续心率、血压监测(无创或动脉内)和脉搏氧饱和度[三此外，那些接受全身麻醉(GA)或深度镇静的病人，要连续不断地采样潮末二氧化碳、吸入气体和氧气浓度。

谁接受GA患者氧气被preoxygenated，芬太尼和丙泊酚coinduced，并维持对七氟烷或地氟烷。用阿曲库铵或罗库溴铵，每当有人指出，用新斯的明和格隆逆转肌肉松弛。在接受区域麻醉（RA）的基团，它们或者有centraneuraxial块或外周神经阻滞（PNB）具有或不具有镇静。所用的镇静剂包括异丙酚，咪达唑仑或和/或氯胺酮间歇团块。对于centraneuraxial块，局部麻醉剂的选择率为0.5％布比卡因（+/-葡萄糖添加剂），有或没有芬太尼。PNBs使用的是专门回声神经阻滞针（例如，Stimuplex）超声引导下进行的。

患者被转移到我们的postanaesthetic监护病房（PACU）和术后监测至少30分钟。The same continuous pulse oximetry, cardiac telemetry, and five-minute noninvasive blood pressure (NIBP) monitors were used in PACU, with a nurse to patient ratio of up to 1 : 2. All patients are discharged by the anaesthetic medical officer on duty in PACU, or the anaesthesia on-call team, in accordance with a locally designed discharge criteria modelled after the modified Aldrete scoring system [4个]。

救援镇痛PACU被赋予，无论是在对乙酰氨基酚的口服或静脉内阿片类药物（芬太尼，吗啡，哌替啶或）的形式。术后并发症随访至放电从医院的点（表三)。发生在麻醉恢复室即刻并发症通过审查PACU图表确定的，而在住院，其余后续的并发症通过回顾病人的病例记录和出院小结抓获。围手术期低血压被定义为从基线（取作诱导前BP），用于2点或更多的读数在收缩期血压（BP）≥20％的降幅。低温被定义为核心体温的≤35℃，去饱和为血氧饱和度_2个不到95%。因手术并发症而再次入院的患者均从电子病历系统中恢复。

数据采用社会科学版21.0（美国伊利诺伊州芝加哥市SPSS公司）的统计软件包进行分析。分类数据以数字和百分比的形式呈现。正态分布的连续变量表示为均值和标准差（SD）。

三。结果

3.1。病人的人口统计

62例患者的平均年龄为93.6(±2.4)岁。表格1个总结一些相关的病人人口统计资料和手术特点。最常见的手术类型是整形外科，其次是普通外科和泌尿外科。绝大多数手术(92.3%)按照ACC/AHA非心脏外科手术心脏风险分层指南分为轻度和中度心脏风险。三分之二的行动属于紧急性质。大部分患者为ASA 3(71%)和ASA 2(25.8%)。高血压、贫血和糖尿病是最常见的三种疾病。

3.2。Preanaesthetic评估

四分之一的患者(25.8%)接受了心脏学检查，只有1例(1.8%)接受了早期麻醉检查。16名患者中有3名在术前接受了心脏学检查，他们接受了某种形式的心脏优化治疗，包括对假定的缺血性心脏病启动-阻断治疗、血压优化治疗、抗血小板停药治疗和心衰治疗。其中一例，经胸超声心动图(TTE)偶然发现瓣膜赘生物，导致手术时间重新安排。在16例心脏病学转诊中，其中13例仅用于心脏风险评估和分层。这包括一个TTE和心脏病专家的临床风险评估。在这13例转介中，有10例没有心脏病专家推荐的进一步行动。除了一名患者在转诊当天接受了手术外，其他15名患者的手术延迟时间从3天到27天不等。

3.3。术

RA和监视麻醉护理（MAC）是选择的主要麻醉技术（表2个)。大部分患者接受ASA标准的术中监护。然而，只有2例患者接受了术中体温监测。四分之一以上的GA患者(26.7%)采用双谱指数(BIS)监测。

25.8%的患者术中出现低血压，且仅发生在GA或脊髓麻醉的患者中，只有一例涉及下肢血管成形术的镇静。在低血压的人群中，2人有缺血性心脏病(IHD)， 2人有过中风，除2人外，所有人都至少有1个心血管危险因素。只有56%的术中低血压患者接受了苯肾上腺素或麻黄素丸形式的血管加压素治疗。所有这些低血压病人都恢复得很好。

3.4。术后

平均手术时间为64分钟(10-150分钟)。体温过低、饱和度过低和高血压(见表)三）为三甲并发症PACU观察。我们的病人中的5需要缓解镇痛。在这些5,3后行GA以下手术：刚性膀胱镜检查，网眼腹股沟疝修补，并与颈部解剖颊癌的广泛切除。其他2接收脊髓麻醉动态髋螺钉插入。在四分之一的患者（27.4％）被送往高依赖性（HD）设施术后且无人ICU。住院的平均长度为13.7（范围1-56）天。患者22.6％有自己的放电延迟因医学上的理由，21.3％是由于社会原因，并在8.2％延迟了贡献两者。共有6人死亡，其中只有1在30天手术后期间内发生的是。这名患者接受了严重肢体缺血成功股骨取栓。术后，患者出院到高依赖性单元。 Apart from hypertension (systolic blood pressure of 170–180), there were no other immediate perioperative complications.

3.5。臀部手术小组

62例患者中，36例接受了骨科手术，其中21例涉及髋部手术(见表2)4个)。这些患者中绝大多数(95%)为ASA 2, 21例患者中有3.8%转至CVM进行术前风险分层和优化。大约不到三分之一的患者接受了GA(28.6%)，而其余患者接受了MAC脊髓麻醉。在术后期间，接受GA的6人中有2人术后需要输血，而在脊髓麻醉组中，只有1 / 15的患者需要输血。接受GA治疗组的平均住院时间(14.7天)比接受脊柱治疗组的平均住院时间(13.9天)稍长。在这个亚组中没有重症监护室的入院或30天死亡率。

4。讨论

这是新加坡和亚洲的检查结果麻醉在极端老年人的首次研究。我们的研究结果共鸣以往的研究结果[5个]这些病人往往要做好术后，术后并发症及30天死亡率的发病率相对较低。他们大多是ASA 3例谁是独立于他们的日常生活能力（ADL）的活动，接受中间心脏风险手术。我们推测的原因好的结果一个可以由外科医生和麻醉师是严格的患者选择。

4.1。术前评估和优化

术前评估是因为他们多合并症，年龄相关的生理性下降，虚弱的高龄老人尤其重要。病史和体格检查仍然是术前评估的基石。患者的临床表现异常及/或未知的功能状态应该接受进一步的心脏测试，如果他们计划为急需手术[6个]。

最近的一项回顾性队列研究表明，麻醉师在术前进行心脏超声检查，并不会导致手术延迟，而且与心脏危险因素升高的患者围手术期死亡率降低有关[6个]. 一项观察研究支持由麻醉师主导的术前心脏超声检查的表现，因为它被发现与正式的TTE检查结果高度相关，并且这些检查结果改变了20.8%患者的麻醉管理[7个]. 目前的ACC/AHA指南建议有瓣膜病变、左室功能不全或心力衰竭临床证据的患者术前TTE。对于血流动力学不稳定且无法纠正治疗的患者，也推荐使用麻醉师引导的术中TEE[6个]. 我们目前的医院住院工作流程要求心脏转诊作为TTE的先决条件。通过给予主要团队订购超声心动图的权利或朝着麻醉师领导的床边心脏超声的方向移动来修改这一做法，可以简化术前优化过程。这也将减少不必要的转诊和手术延误。

4.2。麻醉和监控

仅3例患者接受了以下手术:股动脉栓塞切除术、开腹修补腹壁疝术和环钻结肠造口术。动脉插管的好处是显而易见的，包括它能够监测每一次搏动的动脉压变化和方便的血样采集，但是很少有研究关注它对患者预后的影响[八]。Gershengorn等在接受动脉插管的ICU患者中没有发现任何死亡益处[9个]。同样，AAGBI 2014准则并未规定使用动脉内血压的老年人监测任何具体建议，只是当使用动脉插管，它们应该被插入诱导前转[10]。

4.3。血液动力学

四分之一(25.8%)的患者术中出现低血压。尽管如此，他们在围手术期均未出现任何心脏或神经方面的后遗症。1例RA患者术中出现低血压，可能是由芬太尼、万古霉素和右美托咪定联合输注引起，在诱导时连续输注。关于围手术期低血压与心脏事件之间因果关系的证据还不清楚。一些研究发现，平均动脉压(MAP)降低≥20%或脉搏率增加≥20次/分的患者术后心脏事件显著增加[11–13，而在另一项研究中则没有发现差异[14]。然而，不应该掉以轻心为先前存在的动脉硬化和高血压降低了缺血耐受阈值在心肌，脑，肾组织在这个老年组相对低血压的有害影响。

低血容量继发失血也有助于低血压。我们的病人谁经历了术中低血压的一半接受了髋关节手术，其中显著失血可能。因此，术中失血量和及时补液疗法的严密监视应该与预期失血手术提起。

4.4。术后并发症及死亡率

尽管取暖设备被广泛使用，但我们的患者中有相当比例（20.7%）在康复后体温过低。这一发现与老年人的热保存机制受损的认识是一致的[15]。围手术期体温过低的不良后果已经得到很好的证实:心律失常、凝血障碍导致的术后出血和贫血、谵妄、伤口愈合不良和住院时间延长[16]. 常温也被证明可以降低55%的心脏病发病率。有鉴于此，我们必须考虑在这一易感群体中采取更积极的温度保持策略。例如，应加强常规的术中温度监测、使用连续的液体加热器和覆盖暴露区域的塑料板等做法。

PACU低氧11例(17.7%)。但在补充氧的情况下，它们的饱和度都提高到≥95%(直到FiO)_2个0.5)。没有进一步的干预措施，除了在一个病人的胸部物理治疗和吸痰进行了康复呼吸治疗师。所有患者均未出现呼吸系统并发症，均在病房内成功断氧。在11例去饱和病例中，有8例涉及GA或RA合并MAC。毫无疑问，接受GA或镇静治疗的患者比单纯接受RA治疗的患者更容易去饱和。在这一组的去饱和可以归因于肺不张和低通气由于残余麻醉作用。

控制不佳高BP已经反复证明是与增加的围手术期发病率和死亡率有关[17]。的综述文章在寻找30项观察性研究证明了1.35的优势比为高血压和围手术期心脏结果[之间的关联18]。在我们的研究中，除6例患者谁在麻醉恢复室发生了高血压，都有预先存在高血压。这6个中的两个在恢复室接受治疗，。在他们观察到心脏或脑血管事件的形式没有后续的并发症。而自动调节曲线在慢性高血压患者右移，的≥180/ 110 BP构成高血压危象，并且不应被不治疗[19]。同样重要的是，在开始抗高血压治疗之前，要考虑术后高血压的其他因素，如疼痛和尿潴留。

谁开发混乱6，一个已经神志不清，术前，而另一种是由于低钠血症再次入院的精神状态改变两天后。另一位患者，他的历史是为慢性酒精中毒，谵妄的已知风险因素显著。6例患者中没有接收到苯并二氮杂，氯胺酮，抗胆碱能药或围手术期。以前被认为是贡献者老年谵妄，最近的研究未能证明这些药物和术后谵妄（POD）的发展之间有任何关联[10,20–22]。RA的好处之一是与GA相比POD的发生率更低。然而，在RA组与GA组术后长期认知功能障碍(POCD)发生率方面未发现差异[23]. 在我们的谵妄患者中，3例接受了RA，2例接受了GA，1例在脊柱衰竭后接受了GA。因此，我们对POD麻醉技术的研究不能得出结论。

死亡病例涉及一名最初因结石梗阻性尿路病而出现尿脓毒症的患者。他接受了细菌引导的抗生素治疗，并在局部麻醉下接受了经皮肾造口术。入院时，由于严重的肢体缺血，他在入院后24小时内成功地进行了股动脉栓子切除术。术后4小时出现低血压，并退化为无脉搏性电活动衰竭。患者成功复苏；同时，鉴于患者的高龄和长期透析的需要，与家属建立了不复苏状态。病人最终在同一天死亡。死因被验尸官确定为尿脓毒症。鉴于最近的主要血管外科手术及其相关的高心脏风险，心肌梗死可能是导致死亡的原因之一。

4.5条。髋关节手术

21次髋手术的进行，略微超过三分之二（71.4％）被下脊用MAC进行。这种优势对脊髓麻醉的麻醉反映的麻醉师之中照顾患者的这个子集的首选。141个试验的系统评价表明大约在centraneuraxial组总死亡率和心肌梗死率的发病率减少三分之一接受各种手术[24]。这个小组还发现有减少静脉血栓栓塞性事件，肺炎，呼吸抑制，以及输血需求[25,26]。根据我们的经验，在接受髋关节手术的22名患者中，只有1人患有DVT，而这位患者接受了GA。然而，我们的样本量太小，无法建立任何关联。两种麻醉技术在术中及术后并发症发生率方面无显著差异。然而，值得注意的是，GA组的输血率更高。

与固有所有回顾性研究的局限性，病历并不总是完整和患者这样的记录被排除在外。此外，该研究纳入考虑手术治疗的老年患者，而且往往比一般的老年人口健康。术后谵妄临床评估，但术后认知功能障碍在一起不是为住院期间和出院后的期间正式放映。因此，他们的真实发病率不能在我们的研究确定。最后，由于我们的研究和患者因素和手术类型异质性的样本量小，我们无法将患者根据自己的人口统计，麻醉技术，或手术类型来比较其结果或得出任何有意义的结论（除的患者亚组谁接受臀部手术）。

五，结论

这项研究提供了非常老年患者术前结果的快照。总之，postanaesthesia和手术结果是非常老年人群好，明显在其相对较低的术后并发症，30天死亡率。这就是尽管他们多种并发症，减少储备，大部分这些操作的紧急性。从这项研究得出将加强我们对极端老年患者手术的认识成果，提供风险评估，并帮裁缝我们的麻醉技术来优化他们的成果。展望未来，筛查脆弱性可能在未来的术前麻醉优化过程中被合并与实施prehabilitation方案的看法。有证据表明在老年人实施了prehabilitation体弱提高术后的效果[27]。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包括在文章中。

利益冲突

没有要申报的利益冲突。

参考

1. 部门统计,新加坡常住人口2008-2013年完整生命表，新加坡统计局，2016年。
2. L. A. Fleisher, K. E. Fleischmann, A. D. Auerbach等，“ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南，”美国心脏病学会杂志卷。64，没有。22，第77-137，2014。查看在：谷歌学术搜索
3. 美国麻醉师协会，标准和操作参数：标准基本麻醉监测，美国麻醉师学会，芝加哥，美国，伊利诺伊州，2016。
4. J. A.的Aldrete“的帖子，麻醉恢复分数重新审视，”临床麻醉杂志，第7卷第1期1，第89-91页，1995。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
5. N、 Konttinen和P.H.Rosenberg，“100岁以上患者麻醉和紧急手术后的结果”ACTA Anaesthesiologica斯堪的纳维亚，第50卷，第3期，第283-2892006页。查看在：谷歌学术搜索
6. D. J.活泼，C. F.罗伊斯，D.基尔帕特里克和A.鲍耶，“心脏诊断和髋部骨折手术的患者聚焦超声心动图有心脏疾病的风险增加死亡率的影响：回顾性队列研究”麻醉卷。67，没有。11，第一二〇二年至1209年，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
7. P、 Andruszkiewicz，D.Sobczyk，I.Gorkiewicz Kot，I.Kowalik，R.Gelo和O.Stach，“新手超声师在术前麻醉评估中聚焦心脏超声的可靠性：一项观察研究，”心血管超声，第13卷，第45页，2015年。查看在：谷歌学术搜索
8. 加德兰，“重症监护室的动脉线”，胸部卷。146，没有。5，第1155至1158年，2001年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
9. 作者:H. B. Gershengorn, H. Wunsch, D. C. Scales等，《动脉导管使用与重症监护病房死亡率的关系》JAMA内科卷。174，没有。11，第1746至1754年，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
10. R.格里菲斯，F榉木，A. Brown等人，“围手术期护理老人2014”麻醉，第69卷，no。增刊1,81-98页，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
11. M. E. Charlson, C. R. Mackenzie, J. P. Gold等，“非心脏手术患者术后心肌梗死或缺血的术前和术中血流动力学预测因素，”外科年鉴卷。210，没有。5，第637-648，1989。查看在：谷歌学术搜索
12. K. B. Shah, B. S. Kleinman, H. Sami, J. Pate，和T. L. Rao，“非心源性心肌梗死患者围手术期心肌梗死的再评价”麻醉与镇痛，第71卷第1期3、第231-235页，1990。查看在：谷歌学术搜索
13. P. Williams-Russo, N. E. Sharrock, S. Mattis等，“老年人低血压硬膜外麻醉的随机试验，”麻醉学卷。91，没有。4，第926-935，1999。查看在：谷歌学术搜索
14. N、 H.Badner，R.L.Knill，J.E.Brown，T.V.Novick和A.W.Gelb，“非心脏手术后心肌梗死”麻醉学卷。88，没有。3，第572-578，1998。查看在：谷歌学术搜索
15. P. C. Van de Kerkhof, B. Van Bergen, K. Spruijt，和J. P. Kuiper，“创伤愈合中与年龄相关的变化”，临床和实验皮肤病学，第19卷，no。5，第369-374页，1994。查看在：谷歌学术搜索
16. L.雷诺兹，J.贝克曼和A. Kurz的，“低温的围手术期并发症，”临床麻醉学最佳实践与研究，第22卷，no。4，第645-657页，2008。查看在：谷歌学术搜索
17. 霍韦尔、海明、阿尔曼、格洛弗、西尔和福克斯，“术后心肌缺血的预测因子”。动脉间期高血压和其他心血管危险因素的作用，”麻醉卷。52，没有。2，第107-111，1997。查看在：谷歌学术搜索
18. S. J.豪威尔，J. W.烙印，和P. FOEX，“高血压，高血压性心脏疾病和围手术期心脏风险，”英国麻醉杂志卷。92，没有。4，第570-583，2004。查看在：谷歌学术搜索
19. J. Varon和P. E. Marik，“围手术期高血压管理”，Vasc健康风险管理卷。4，没有。3，第615-627，2008。查看在：谷歌学术搜索
20. P.威廉斯拉索，N. E. Sharrock，S.马蒂斯，T. P. Szatrowski和M. E.察尔森，“硬膜外VS全身麻醉中老年人随机试验后认知作用，”《美国医学会杂志》卷。274，没有。1，第44-50，1995。查看在：谷歌学术搜索
21. J. Y.穆勒，P. Cluitmans，L. S. Rasmussen等，中老年人ISPOCD 1研究“长期术后认知功能障碍。ISPOCD调查。的术后认知功能障碍的国际研究报告”《柳叶刀》，第351卷，编号9106页，857-861页，1998。查看在：谷歌学术搜索
22. L. S.拉斯穆森A. Steentoft，H.拉斯穆森，P. A.克里斯滕森和J. T.穆勒，“地西泮和中老年人术后认知功能障碍。ISPOCD组。术后认知功能障碍国际研究”英国麻醉杂志卷。83，没有。4，第585-589，1999。查看在：谷歌学术搜索
23. 。L. S.拉斯穆森，T.约翰逊，H. M.库伊佩尔斯等人，“麻醉是否引起术后认知功能障碍：区域对438名老年患者全身麻醉的随机研究，”ACTA Anaesthesiologica斯堪的纳维亚，第47卷，no。3、2003年第260-266页。查看在：谷歌学术搜索
24. A.罗杰斯，N.沃克，S. Schug等人，“术后死亡率和发病率与硬膜外或脊椎麻醉的减少：从结果随机试验的概要，”BMJ卷。321，没有。7275，页。1493，2000。查看在：谷歌学术搜索
25. A. Dauphin, K. E. Raymer, E. B. Stanton, H. D. Fuller，“全髋关节置换术中有腰硬膜外麻醉与无腰硬膜外麻醉的比较:硬膜外阻滞对髋关节置换术的影响”临床麻醉杂志，第9卷，第3期，第200-203页，1997年。查看在：谷歌学术搜索
26. S. C.厄温，M. H.帕克，和R.格里菲思“一般与髋部骨折手术区域麻醉：随机试验的荟萃分析，”英国麻醉杂志，第84卷，第4期，第450-4552000页。查看在：谷歌学术搜索
27. E、 T.D.Souwer，E.Bastiaannet，S.D.Brujin等人，“老年结直肠癌患者综合多学科护理计划：从预适应到独立”欧洲肿瘤外科杂志，第44卷，no。12页，1894-1900,2018。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索

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