麻醉实践:回顾h形气管食管瘘围手术期管理的

文摘

气管食管瘘(微软)是一种罕见的先天性发育异常,影响1 2500 - 3000活产。组成的h形微软,食管瘘气管与专利之间的,是一种罕见的解剖亚型,占所有的4%的毒性当量因子。新生儿的表示和围手术期管理,屏蔽的毒性当量因子和所有其他的毒性当量因子彼此非常相似。患者目前先天性心脏病和其他缺陷,容易复发的愿望。钡剂食道摄影钡或胸部的计算机断层扫描是一种常见的诊断手段,和手术修复是通过进行颈椎的方法或开胸。在操作过程中,麻醉管理的重点是防止正压通风通过瘘为了减少胃扩张。患者h形的毒性当量因子,因为专利食道,往往不太严重,非特异性的症状,导致微妙但重要的诊断和管理他们的差异。本文将介绍细节在微软目前患者的诊断和围手术期麻醉管理,明确如何屏蔽微软本身有别于其他解剖亚型。

1。介绍

气管食管瘘(微软)是一种先天性发育异常,影响约在2500 - 3000活产1]。微软目前的位置分为5个亚型基于瘘、食管闭锁的存在与否。我们将回顾孤立微软没有食管闭锁(H型)。羊肉报道第一例屏蔽1873年微软。第一次手术修复被Imperatori报道在1939年。微软目前的确切发病机理尚不清楚。它被认为是由于不完全分离的气管芽原始前肠中4^th或5^th周的胚胎发生。相关的先天性畸形的发生率较低与其他类型的患者相比,h形微软微软。

2。报告和诊断

症状是高度可变的,通常诊断是困难与单一的考试。诊断可能会被推迟到青春期,可能甚至在一些病人到成年。临床医生应该高度怀疑的心理指标建立屏蔽微软目前的诊断。在回顾102例,诊断延迟过去生活的第一个月31%2]。诊断常常是延迟食道仍然完好无损,没有中断。气管打开上面主要是食管。这允许通过优先在胃食管内容。后期诊断的另一个理论是,有粘膜瓣就像一个关闭阀在吞咽或吞咽的瘘腔关闭期间由于痉挛的肌肉层(3,4]。

产前超声检查发现如羊水过多和小/没有胎儿胃泡沫不太可靠的阳性预测值仅为44%。早产的发生率并不在屏蔽微软目前胎儿吞咽能力作为一个完整的和羊水过多的可能性5]。常见的临床症状包括青紫的法术,进食时窒息发作,复发性肺炎、间歇腹胀和过度的肠胃气胀。通常,这些症状误诊为胃食管返流疾病。

调查帮助建立诊断、手术计划的方法,和屏幕相关的先天性异常。Esophagography,虽然有用,可能需要反复尝试诊断屏蔽微软。对比研究吞钡和计算机断层扫描(CT)可能会增加愿望和肺损伤的风险。瘘位于更高,也许错过了在内镜或在不熟练地进行对比研究。回顾性分析Jiangtao戴和他的同事观察31例诊断为h形微软目前在17年的时期。31例,16日被碘油对比诊断检查食道,11被纤维支气管镜检查诊断(氯化methylthioninium注入)结合esophagography,重建和4是由3 d CT诊断(6]。支气管镜检查有助于确定位置、大小和数量的瘘以及其他潜在的异常如气管软化或血管环。它也可以用于插管瘘血管Fogarty或输尿管导管置入导丝,可促进术中识别(7]。

3所示。治疗方案和方法

内窥镜手术如纤维蛋白阻塞,硬化疗法、电烙术、激光凝固已经描述了切断微软的目的。这些程序,虽然证明了降低发病率和死亡率,有很高的复发率(8]。因此手术仍然是微软目前的标准治疗。

开放手术修复是由颈椎的方法或经胸廓的方法(右开胸)。颈椎的方法是建议瘘管上方的T2水平,代表70%的h形的毒性当量因子(8- - - - - -11]。

近年来,经气管病理学方法已成功尝试,包括屏蔽的毒性当量因子,位于胸腔入口和船底座(12]。胸腔镜方法的优点包括伟大的手术暴露和减少发病率。肺经历手术创伤少、术后胸管是可以避免的,允许更快的拔管和复苏。

4所示。术前麻醉管理

一个完整的体格检查是必要的术前评估期间寻找相关的先天性畸形如心脏缺陷,肛门闭锁,生殖器畸形(13]。应该做12导心电图和超声心动图诊断/管理相关的先天性心脏病并帮助优化充血性心力衰竭。心脏病变的性质也可以规定管理。新生儿与nonductal-dependent心脏病变可以继续的手术室主要修复。为新生儿ductal-dependent病变,有两个选项:延迟心脏的修复和开始缓和过程或进行修复,同时保持一个前列腺素(铂族元素₁)注入14]。

腰椎超声波应该在所有患者骶酒窝。抑酸药物和抗生素应该开始至少24小时术前怀疑[如果愿望15]。患者可能有可怜的肺合规由于愿望由于肺炎反复发作。护理应采取优化手术前尽可能呼吸状态。

除了管理合规和并发肺先天性心脏异常,术前护理包括术前血常规检查后,调湿氧、热、glucose-containing维护体液,维护温度和纠正任何电解质或凝血异常。关于血液测试,应获得类型和交叉,即使需要输血,手术修复并不常见。最后,血液基因研究也应该提供信息收集长期预后的父母尽快(16]。

5。术中麻醉管理

除了标准ASA监视器、动脉内的线建议术中监测(17,18]。气道管理取决于瘘的位置和大小。传统教学是为了避免正压通风包括面具通风直到瘘结扎,防止胃膨胀,从而限制通风和增加胃肠穿孔的风险。但是最近的经验表明,控制通风是相对安全的小瘘患者没有呼吸妥协(19]。一个评论的61例儿童医院奥克兰发现瘘管≤3毫米直径为正压通风提出了没有问题(20.]。

定位依赖于手术方法。胸腔镜检查,患者被放置在一个3/4卧姿,右侧上升到45°和右胳膊放在头部21]。给出简单的位移的可能性的气管内管短的新生儿气管,支气管镜的确认适当的管放置后应达到病人定位倾向(22]。正确的开胸,定位是左侧卧位。颈椎的方法,病人躺仰着头略延长。

气管导管的位置结束躺在远端瘘是至关重要的,以避免胃扩张。传统上,地铁已经把过去的船底座,进入右主支气管。一旦确认单边呼吸音,管是直到呼吸音成为双边撤出。管应该面向墨菲眼睛/斜坐落在前面,这将允许的轴管封闭瘘,它位于气管后壁(17]。正确定位的气管导管可能很难达到和维持如果瘘坐落在船底座附近。精确的位置可能是增强使用支气管镜引导。如果不可用,支气管镜和新生儿胃造口术管,放置可能年底将证实胃造口术管水封。冒泡的存在与通风表明通过气体通过瘘,进而识别定位的管瘘近端。在这个场景中,气管内管应撤销后支气管内放置,直到泡沫发生,然后再前进,直到泡沫消退(20.]。capnograph插入到胃造口术管可以产生相同的结果通过监测结束潮汐二氧化碳波形(23]。

对于非常大的毒性当量因子,防止通风通过其闭塞瘘可能需要气管插管管或2或3 Fr Fogarty导管放置在气管导管在支气管镜的可视化。患者仰卧位,导管更容易通过瘘,位于后方的从属地位。放置后,气球膨胀,支气管镜被移除,气管导管的位置是标准的方式进行24]。Fogarty导管通过瘘进步也可以进行通过胃造口术如果被放置。Fogarty导管的使用,但是,会有一个问题,除了技术复杂。新生儿呼吸妥协可能无法容忍的干扰发生的通风如果使用硬质支气管镜通过导管。导管很难的地方并能驱逐,造成中央气道阻塞(25,26]。导管还可以损害食管粘膜的气球膨胀(26]。

另一个选择是单缸通风在左边或右边干流支气管瘘结扎。但是很难找到一个气管内管充分适合气管没有太大干流支气管和放置病人支气管水肿的风险由于过于紧密配合。侧通风也可以通过Fogarty导管放置在右侧主支气管除了一个放在瘘。两个动作应该进行支气管镜的指导下(17,24,27,28]。手术吹气有限公司₂(5 - 6毫米汞柱)的半胸可以创建血碳酸过多症、酸中毒和低氧对肺崩溃(28]。在一个案例中一系列8微软thoracoscopically维修完成,除了一个需要100%的氧气来维持热点₂> 85%时,对肺是倒塌在侧通风(22]。期间肺崩溃,麻醉师应该注意ETCO突然增加₂,这可以表明可能的崩溃肺手术创伤和夹带的吹入气体25]。

外科医生可以请求应用牵引Fogarty导管或导丝放入瘘帮助确定其位置处理(10]。在一个案例中,牵引一个导向两端通过屏蔽微软了通过口腔解除颈低/高胸瘘足够向头部地允许外科医生修复用不那么病态颈椎的方法而非开胸(29日]。外科医生可能还要求减少了潮汐卷减少纵隔食管运动和优化条件修复。

正压通风可能发起一旦瘘手术结扎或修理。此时深神经肌肉放松,没有早些时候宁愿减少气道压力。放松应该保留在伴随的气道异常如气管软化,气管袋,或气管发育不全/狭窄,所有这一切在支气管镜检查可以提前确定。在操作过程中,毒品和挥发性麻醉剂可以用于维护。

6。术后麻醉护理和并发症

所有的病人应该被送入新生儿重症监护室后操作。术后液体维护应该引导尿量等参数(目标> 1毫升/公斤/小时)、心率、平均血压(针对近似在周胎龄),和每日血清钠、尿素和肌酐。

nonpremature新生儿早期拔管可能是一个选择的人很少,如果有的话,相关的先天性畸形和少,如果有的话,从愿望或RDS呼吸障碍。新生儿少于2000克将通常需要一段时间的术后通风26]。磨损的现场修复瘘更有可能如果气管插管。相反,喉镜检查,必要时再插管可以产生创伤瘘网站以及牵引食管吻合术。早期气管软化患者拔管不是一个好的选择还是贫穷肺合规。同样不应进行患者接受开胸,因为经常有肺挫伤的礼物同侧肺表现的收缩使手术修复。这些挫伤CXR存在的透明,可以提高氧气和压力要求术后12 - 24小时,可能延长机械通风的必要性。

肠内营养通常通过喂食管放置术过去食管吻合术,术后48小时内开始。发起一次婴儿口腔喂食可以吞咽唾液和对比后吞下已确认没有吻合狭窄和泄漏,通常在5和7天(21,22]。术后抗生素可以如果新生儿败血症的风险是由于产妇风险因素,如长时间的胎膜破裂,或者重要的食管吻合口漏可能,基于食管组织的完整性和张力吻合(16]。屏蔽微软目前维修,吻合的泄漏和复发性瘘管并不常见,和病人更容易容忍口服提要。这是归因于缺乏一个食管吻合口狭窄和食管蠕动的损伤程度较轻。患者可能不过出现呼吸窘迫由于气管水肿,这可能是用喷雾治疗肾上腺素和地塞米松在年长的孩子30.,31日]。术后声带功能障碍发生率最高屏蔽后看到微软修复(32]。早期声带评估应该被执行在所有屏蔽微软目前患者呼吸道症状后修复。双边绳瘫痪可能有时需要气管造口术由于气道妥协。

术后疼痛的来源在婴儿刚刚经历了微软的修复皮肤切口,肋间导管如果进行开胸,和气管导管。虽然镇痛皮肤切口应该不再需要在一个新生儿48小时后,镇痛仍将需要直到肋间导管和气管导管移除。通过尾区域麻醉导管可以提供,并可能促进断奶从机械通气和拔管通过减少阿片类药物消费的必要性。由于其倾向于降低全身血管阻力,区域麻醉禁忌与共存婴儿先天性心脏病(25]。其他形式的术后镇痛使用成功后微软目前维修包括静脉注射阿片类药物输液,硬膜外导管,导管皮下伤口,和当地的渗透。没有任何研究显示在其他任何一种技术的可论证的好处(16]。

在1939年第一次成功修复前,微软及其相关的食管闭锁(EA)无一例外是致命的。进步的新生儿重症监护、麻醉呼吸机和营养支持,和手术工具和技术,死亡率已成为有限主要新生儿患有其他严重危及生命的异常,与存活率高达95%在新生儿医疗机构经验丰富(21]。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

1. l·施皮茨“食管闭锁”,Orphanet罕见疾病杂志》上,卷2,不。1,p。24日,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. c·法伦,j·c·兰格s d圣彼得et al .,“先天性h形气管食管瘘:多中心审查结果的一种罕见的疾病,”小儿外科杂志》,52卷,不。11日,第1714 - 1711页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. w·h·优秀的r . m . Arensman和j·l·奥克斯纳“先天性bronchoesophageal瘘,”胸外科的史册卷,49号3、500 - 505年,1990页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. w·g·切尔诺夫,a . k .白、r·h·Ballagh气管食管瘘:病例报告,“国际小儿耳鼻喉科学杂志》上,27卷,不。2、173 - 182年,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. t . m .持有人,d . t .云,j·e·刘易斯Jr .)和g . p .抗起球IV”食管闭锁和气管食管瘘。其成员的调查由美国儿科学会的外科部分,“儿科34卷,第549 - 542页,1964年。视图:谷歌学术搜索
6. j .戴z盘,问:王et al ., " 31 h形气管食管瘘的诊断和治疗的经验在一个临床中心,“小儿外科国际,34卷,不。7,715 - 719年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. İ。卡纳克神庙,m . e .Şenocak a Hicsonmez, n . Buyukpamukcu”h形气管食管瘘的诊断和治疗。”小儿外科杂志》,32卷,不。12日,第1674 - 1670页,1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. y Lelonge, f .无赖,p . Varela et al .,“与三氯乙酸Chemocauterization先天性和反复气管食管瘘:微创治疗,”外科内镜,30卷,不。4、1662 - 1666年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. a . h . Al-Salem m·a . Mohaidly h . m . h . Al-Buainain s Al-Jadaan和e . Raboei“先天性h形气管食管瘘:全国多中心研究中,“小儿外科国际,32卷,不。5,487 - 491年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. a . Antabak t .梅毒的d·萨,Romic,“屏蔽在新生儿气管食管瘘:确定确切位置的瘘术中放置置入导丝,”新生儿外科杂志》,3卷,不。3,36页,2014年。视图:谷歌学术搜索
11. e .文雅的p .矸石r . Nicollas et al .,“先天性气管食管瘘没有食管闭锁,”国际小儿耳鼻喉科学杂志》上,48卷,不。3、231 - 238年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. g·a·阿齐兹和f . Schier胸腔镜结扎的气管的h形瘘新生,“小儿外科杂志》,40卷,不。6,pp. e35-e36, 2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. b·d·所罗门·l·贝克,k . a . et al。”的方法来识别异常和病因在新生儿确定或怀疑VACTERL(椎缺陷、肛门闭锁、气管食管瘘与食管闭锁,心脏异常、肾功能异常,和肢体异常)协会”的《儿科学》杂志上,卷164,不。3、451 - 457年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. l·k·迪亚兹·e·a·Akpek r . Dinavahi和d . b . Andropoulos“气管食管瘘和相关的先天性心脏病:对麻醉管理和生存,”小儿麻醉,15卷,不。10日,862 - 869年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. d·拉尔g .宫野d Juang n . e .锋利和s . d .圣彼得”当前的实践模式和技术在食管闭锁的修复和气管的fistua: IPEG调查,“Laparoendoscopic &先进的外科技术杂志》上,23卷,不。7,635 - 638年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. r·w·亨特·e·j·帕金斯,s .王”Peri-operative管理与食管闭锁新生儿和tracheo-oesophageal瘘,”儿科呼吸系统检查,19卷,3 - 9,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. r . j . Friedhoff”其他新生儿紧急情况:气管食管瘘和脐膨出浮士德的麻醉学评估m·j·默里,b·a·哈里森j·t·穆勒,s . h .玫瑰,c . t . Wass和d·j·威德尔,Eds。爱思唯尔桑德斯,页481 - 482年,费城,宾夕法尼亚州,美国第四版,2015年版。视图:谷歌学术搜索
18. r . m . Rentea t . a . Oyetunji j . Erkmann j .问:伟达公关和r·j·亨德里克森,“回顾手术和麻醉管理与气管食管瘘、食管闭锁单侧肺发育不全和右位心,“小儿外科国际,33卷,不。7,817 - 821年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. a . Semmelmann h . Kaltofen, t .循环,“胸手术麻醉的孩子,”小儿麻醉,28卷,不。4、326 - 331年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. d . Andropoulos r·罗和j·贝茨“麻醉和手术期间气道管理tracheo-oesophageal瘘修复,”小儿麻醉,8卷,不。4、313 - 319年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. p . f . m . ibsen Pinheiro a c e Silva,摄影记者和r·m·佩雷拉,“当前知识食管闭锁,”世界胃肠病学杂志》上,18卷,不。28日,第3672 - 3662页,2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. Krosnar和a·巴克斯特,”胸腔镜与气管食管瘘修复食管闭锁:麻醉和重症监护管理一系列的八个新生儿,”小儿麻醉,15卷,不。7,541 - 546年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. p•j•戴维斯、f . p . Cladis和e . k . Motoyama史密斯对婴儿和儿童的麻醉处于,爱思唯尔科学,费城,宾夕法尼亚州,美国8日版,2011年。
24. b·希夫和k . n . Saxena”与食管闭锁新生儿气管插管和气管-食管瘘:缺陷和技术,”新生儿外科杂志》,3卷,不。2,p。2014。视图:谷歌学术搜索
25. n Broemling f·坎贝尔,“先天性气管食管瘘的麻醉管理。”小儿麻醉,21卷,不。11日,第1099 - 1092页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. j·a·盖尔·l·戈麦斯,a .俾路支c·福克斯,s锁,和a·d·凯耶”与气管食管瘘新生儿麻醉注意事项”,中东地区麻醉学杂志》上,19卷,不。6,1241 - 1254年,2008页。视图:谷歌学术搜索
27. c . s . Chan“麻醉管理tracheo-oesophageal瘘修复期间,“麻醉,39卷,不。2、158 - 160年,1984页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. y Matsunari, k . Kinouchi r .小野,j . Haruna”比较胸腔镜和开放与气管食管瘘修复食管闭锁,”Masui卷,59号10日,1234 - 1240年,2010页。视图:谷歌学术搜索
29. a . Ko f·r·DiTirro p . a . Glatleider h . Applebaum和h . Applebaum”的简化访问部门低颈胸/高h形气管食管瘘,”小儿外科杂志》,35卷,不。11日,第1622 - 1621页,2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. y k·巴特拉,拉杰夫,和k . l . Rao”严重喘鸣的h形气管食管瘘修复后11个月的婴儿,“Acta Anaesthesiologica贝尔基卡号卷,59号4、267 - 271年,2008页。视图:谷歌学术搜索
31. a . Zani l·贾马尔·g·Cobellis et al .,“长期结果在婴儿h形气管食管瘘修复之后,“小儿外科国际,33卷,不。2、187 - 190年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. d·r·拉尔s . k . Gadepalli c d Downard et al .,“围手术期管理和食管闭锁和气管食管瘘的结果,“小儿外科杂志》,52卷,不。8,1245 - 1251年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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