硬膜外镇痛劳动剖腹产麻醉转换失败:一项全国性调查

文摘

背景。如果劳动转换硬膜外镇痛对剖宫产麻醉失败,麻醉师可以面对一个具有挑战性的临床难题。优化管理硬膜外充值失败仍然是争论没有最佳实践指导方针。方法。产科麻醉师协会的所有成员在英国2017年5月发送了一项在线调查。获得信息的影响因素决定利用现有的劳动剖腹产硬膜外,如果硬膜外前导致没有客观的感官,双边T10感觉块,或单方面T6感觉块,影响因素的管理和选择麻醉技术。受访者之间的差异管理选项而使用卡方测试。结果。我们收到了710份调查问卷的总体响应率为41%。大多数受访者(89%)会考虑补足现有劳动硬膜外一级剖腹产。在评估是否充值现有劳动硬膜外,影响决策的因素是如何有效的硬膜外分娩痛(99%)、类别的剖腹产(73%),和皮区封锁(61%)的水平。设置的硬膜外充值失败,最具影响力的因素确定进一步的麻醉管理是剖腹产的类别(92%)、皮区封锁水平(78%),和产妇的评估气道。脊髓麻醉一般是首选,如果一个硬膜外前导致没有客观感觉块(74%)、双边T10感觉块(57%),或单方面T6感觉块(45%)。如果感觉块水平高或单边,然后选择较低剂量的鞘内局部麻醉和替代选项,例如combined-spinal全身麻醉和硬膜外越来越青睐。讨论。我们调查显示变化的临床管理失败的硬膜外前剖腹产,建议指南来帮助决策是必要的。

1。介绍

2017年至2018年间,超过100 000紧急剖腹产手术在英国进行,其中21%都是单独使用硬膜外麻醉(1]。如果需要剖腹产的产妇与现有劳动硬膜外,常见的做法是将或硬膜外导管(“补足”2),目的是启动手术麻醉注射更集中的局部麻醉,通常结合脂溶性阿片类药物。轴索麻醉转换是一个有用的成功衡量质量和安全的指示之前出现的硬膜外镇痛功能劳动和限制使用全身麻醉在产科3]。

劳动硬膜外前剖腹产可能会失败,已报道的发病率从0%到21%不等(4]。如果劳动转换硬膜外镇痛对剖宫产麻醉失败,麻醉师可以面对一个具有挑战性的临床难题。优化管理硬膜外充值失败是有争议的,在缺乏最佳实践指导方针和随后的麻醉选择包括以下:硬膜外的操纵或更换;的性能总和spinal-epidural (CSE)或脊髓;和全身麻醉诱导5]。为了提高临床标准,指南皇家学院的麻醉师状态转换的速度从轴索的全身麻醉应小于15%和5%,分别为一级剖腹产和一级3剖腹产整体(6]。

针对缺乏共识和指导什么是最频繁和最优考虑设置的实践失败的劳动硬膜外前剖腹产,我们进行了一项调查来评估当前的实践。我们的目标是确定在设置紧急剖腹产,决策过程的底层与产科麻醉医师的兴趣是否充值现有劳动力硬膜外和硬膜外充值失败的临床难题是如何将解决。进一步,我们试图增加的证据有关并发症轴索的技术在硬膜外充值失败的情况。

2。材料和方法

我们的调查是由两名麻醉师在产科麻醉和由专业最多14个问题。它被认为是由产科麻醉师协会(OAA)调查小组和测试的理解和逻辑与一群10麻醉医师。综述了评论和建议得到了最终的调查询问如下:被申请人的成绩;标准的选择是剖腹产麻醉技术;如果现有的劳动硬膜外的上下文中考虑充值一级剖腹产;和因素影响决策在评估是否充值现有劳动硬膜外剖腹产。然后询问了受访者下一步管理常规,CSE,全身麻醉,重复硬膜外,脊柱,或撤销已经硬膜外导管原位,以响应场景上的现有劳动为第二类剖腹产导致硬膜外三种结果:没有客观的感官块;良好的双边T10皮区感觉块温度变化;或好的单边T6皮区感觉块温度变化。受访者告诉假设进一步硬膜外前ups和时间将导致任何改变皮区感觉块的水平,和评估产妇的证明没有过度的担忧气道,实现轴索的技术没有明显的困难。 If, after a failed or inadequate epidural top up, in any one of these scenarios, the respondents chose to perform a CSE or spinal, we asked what dose of intrathecal local anesthetic, compared to their routine clinical practice, they would use. Our survey lastly enquired about complications which had previously been encountered by respondents in the setting of a failed epidural top up for a cesarean section and included high or total spinal consequent to CSE or spinal, inadequate sensory block needing general anesthesia following a reduced spinal dose, and local anesthetic toxicity secondary to a de novo epidural top up.

随后OAA批准的调查,所有OAA成员在英国被电子邮件邀请他们来完成在线调查在2017年5月16日,,两个邮件提醒,这是2017年8月16日关闭。

2.1。统计分析

返回的数据调查出口到Microsoft Excel电子表格信息不完整的调查问卷并没有排除在外。描述性统计是用来总结实践数据,所有结果都被表示为数字(百分比)。使用统计软件SPSS进行数据分析(版本23日,IBM公司,特洛伊,纽约,美国)。顾问和学员之间的差异反应使用卡方检验进行比较。在各种场景中,通常的下一步管理差异及鞘内局部麻醉的剂量,CSE或脊髓被选中时,使用卡方检验进行比较。一个值小于0.05被认为是对这些比较显著。

3所示。结果

的1742在线调查派,我们收到710反应总体响应率为40.8%。五百年和六十三年(79.3%)完成顾问,由副专家10人(1.4%),由员工成绩31(4.4%),106(14.9%)的学员。

3.1。标准的选择是剖腹产麻醉技术

选择是剖腹产,选择标准根据麻醉师麻醉技术没有区别的经验和水平最常见的过程是一个脊椎,634(90.4%)受访者使用。六十七(9.6%)的受访者进行了CSE,没有受访者使用硬膜外麻醉或全身麻醉的麻醉技术标准。

3.2。使用现有的劳动硬膜外剖腹产

在评估是否充值现有劳动剖腹产的硬膜外,最具影响力的因素,报道了701(98.7%)的受访者,是如何有效的硬膜外分娩痛(表的管理功能1)。五百- 19(73.1%)被调查者受到剖腹产的紧迫性的分类做出这个决定。咨询公司相比,学员更容易被影响的评估产妇气道(34.8% vs 49.1%, ),禁食状态(11.2% vs 20.8%, ),和硬膜外的时间长度原位(12.1% vs 28.3%, )。六百年,34(89.3%)受访者会考虑补足现有劳动硬膜外一级剖腹产和他们的专业知识水平与这个决定没有任何关系。

3.3。管理一个失败的硬膜外前的现有劳动硬膜外剖腹产

设置的一个失败的硬膜外前的现有劳动剖腹产的硬膜外,最具影响力的决策因素的范畴剖腹产(91.5%),评估孕产妇呼吸道(77.6%),块的皮区水平(78.0%),感知风险高或全部脊髓(72.3%),和轴索的块的模式失败如不平等或单边块(68.2%)(表2)。相对于顾问,实习生不太可能受到潜在的感觉如果需要扩展块CSE或硬膜外技术(29.7% vs 19.8%, )。

如果一个顶级的现有劳动硬膜外导致没有客观的感官,双边T10皮区感觉块或单边T6皮区水平层次的感觉,524年(73.9%)、398年(56.9%)和310年(44.9%)受访者,分别将执行一个脊柱通常下一步管理(表3)。顾问和学员之间没有显著差异被发现在这方面,但学员更有可能进行全身麻醉后双边T10皮区感觉块(23.6% vs 15.6%,水平 )。

对于那些选择执行CSE或脊髓通常在回应任何客观的感官封锁,下一步管理双边T10皮区感觉块或单边T6皮区水平层次的感觉,317年(52.5%)、66年(12.7%)和68年(16.6%)受访者,分别将管理一个剂量的囊内的局部麻醉,他们使用的常规临床实践外硬膜外前失败的背景下(表4)。顾问和学员之间没有显著差异被发现对这个。如果感觉块单边T6皮区水平而不是双边T10皮区水平无显著差异在鞘内局部麻醉的剂量被发现。

3.4。并发症的轴索的技术失败后硬膜外前剖腹产

28(3.9%)和250年(35.2%)受访者表示在遇到高或总CSE后脊柱和脊髓,分别进行这些设置的轴索的技术现有劳动力的硬膜外充值失败后硬膜外剖腹产。一百- 57(22.1%)受访者遇到一个感觉不足块需要全身麻醉后减少囊内的局部麻醉剂量对脊髓麻醉失败后硬膜外前剖腹产。11(1.5%)受访者遇到局部麻醉毒性的并发症新创硬膜外失败后硬膜外前剖腹产。

4所示。讨论

据我们所知,这是第一个调查临床决策背景下审视劳动转换失败的硬膜外镇痛对剖宫产麻醉。我们的调查表明多变化决策的一个失败的劳动硬膜外前剖腹产。一致的影响因素是否麻醉OAA回应调查的成员将超过现有劳动硬膜外剖腹产是如何有效的硬膜外被劳动和剖腹产的紧迫性。后硬膜外充值失败,影响因素可以归因于管理问题与相关风险的替代硬膜外,CSE的性能或脊髓,全身麻醉的诱导。缺乏共识和指导方针,我们发现可能导致变异的临床管理失败的硬膜外前剖腹产。并发症重复轴索的相关技术在这种情况下被大量的受访者报告。

如果决定进行一个一级剖腹产的产妇现有劳动硬膜外,麻醉师在熟悉的位置决定将手术麻醉的硬膜外镇痛,执行另一个区域麻醉技术,或引起全身麻醉。CSE相比,脊髓麻醉,全身麻醉与更短的有关决定交货时间间隔(7]。硬膜外前能够促进一个类似决定交货时间间隔全身麻醉,用回顾审计证明的意思是决定发货时间间隔的19岁,17分钟,分别为硬膜外前和全身麻醉8]。相对于bupivacaine levobupivacaine 0.5%或ropivacaine 0.75%, 2%利多卡因肾上腺素,有或没有的芬太尼硬膜外前解决方案,与外科块的最快的发病有关,导致平均差1.7 - -4.5分钟的荟萃分析(9]。添加剂量的芬太尼50 - 75μg进一步减少外科块的起始时间的平均差超过2分钟。在最近的一次回顾性队列研究中,手术室切口间隔短一般是相对于硬膜外麻醉在6分钟前在11分钟,但再手术室切口间隔没有关联下新生儿的结果(7]。使用全身麻醉,相比之下,已经与抑郁的阿普加分数在5分钟,需要袋子罩通风,和进入新生儿重症监护7,10]。

是否最高的评价了现有劳动剖腹产的硬膜外,最常见报告的因素反映潜在的证据。鲍尔等人在这一荟萃分析风险因素与劳动硬膜外镇痛的失败转换更多的非常规丸疼痛劳动管理为突破,剖腹产的增强紧迫感,和提供保健non-obstetric麻醉师[11]。突破劳动疼痛可能是一个标记功能不佳的硬膜外或表示不正常的劳动(12]。回顾性研究,另一方面,许多需要计划外丸在硬膜外注射劳动仍发现函数当超过了剖腹产(13]。相比non-obstetric麻醉医师,产科麻醉医师可能更有经验的管理有问题的劳动力和更有可能取代硬膜外注射功能的硬膜外导管之前需要剖腹产。

目前还不太清楚是否体重指数、体重、宫颈扩张时硬膜外放置,CSE与标准的硬膜外技术劳动,硬膜外镇痛的持续时间增加一个失败的可能性为剖腹产(硬膜外前4,11]。肥胖相关的困难轴索的块位置,硬膜外导管位移,不宜气道检查,和更高的剖腹产率,这可能会鼓励更多的仔细的监视和管理的硬膜外镇痛14,15]。使用CSE相对于硬膜外分娩镇痛与总体失败的发生率下降有关,定义为无意硬脑膜穿刺,静脉硬膜外导管、镇痛不足或没有感觉,或硬膜外更换16]。确认自由流动的脑脊液中脊髓组成部分CSE促进提高硬膜外腔识别和意味着最佳硬膜外针的中线位置,而由此产生的小硬脑膜的洞可以作为管道增加局部麻醉剂注入硬膜外腔的作用[17]。然而,局部麻醉剂量的增加在硬膜外麻醉管理剖腹产可以掩盖任何影响二次泄漏的局部麻醉通过硬脑膜的洞。硬膜外导管迁移的可能性提出了与一个更大的硬膜外镇痛持续时间增加,但没有被临床证明是这种情况(13,14]。

拍了几部建议为了减少失败的风险劳动硬膜外手术麻醉充值(4]。在产房任何决定之前进行剖腹产,早期识别的硬膜外镇痛功能劳动为麻醉医师提供了一个机会来操纵或替换硬膜外导管。如果产科医生表示担心产妇的劳动或胎儿心率追踪进展缓慢,劳动硬膜外麻醉医师必须重新评估如何运作的预期需要转换为手术麻醉。足够的时间应该在手术室后决定进行剖腹产,劳动硬膜外的功能可以通过管理测试四分之一到三分之一的全剂量的局部麻醉和检查后的水平和密度块大约五到十分钟。

如果劳动转换硬膜外镇痛对剖宫产麻醉失败,决定最合适的、最安全的管理步骤是很困难的。后续管理选项都可以潜在的麻醉风险介绍产妇(4,5]。决定性影响因素管理,决定在这个调查中,包括需要的时间建立一个感官块和剖腹产的紧迫性,在一定程度上解释大多数受访者的选择不要操纵或替换的硬膜外不同的场景。局部麻醉的进一步管理可以另外增加局部麻醉的风险系统性毒性(18),一些受访者所面临的一个难题。然而,如果单方面感觉块出现,不宜硬膜外导管的位置,定位也在硬膜外腔侧或硬膜外腔外经过椎间孔,可以纠正撤军。回顾性分析,撤军的硬膜外导管紧随其后的是政府的额外手术局部麻醉的麻醉浓度被确认为一个有效的干预在超过4/5的情况下失败的为剖腹产麻醉(硬膜外前19]。

在各种场景中失败的硬膜外转换,脊柱的性能被受访者一般首选。它可以是一个挑战进行脊柱在此设置,因为很难获取脑脊液有关,这可能是由于蛛网膜下腔的崩溃在终止脊髓继发于硬膜外丸的体积效应(20.,21]。脊髓麻醉进行半个小时内硬膜外充值失败与失败的风险增加有关,可能反映了错误的假设明确流体必须脑脊液的自由流动而不是先前在硬膜外腔注射局部麻醉(22]。

我们的调查发现,如果不足感觉块的皮区水平较高或单边,然后鞘内局部麻醉的低剂量脊髓麻醉和替代选择管理被受访者青睐。这些调查结果可能反映了担忧的风险高和总脊椎块当执行脊髓硬膜外充值失败后(23- - - - - -25),已报道的发生率高达11% (26]。增加的可能性高或总脊髓在这种情况下可能继发先前存在的亚临床镇痛前暴露引起的神经组织硬膜外局部麻醉的解决方案(27),硬膜囊的压缩残余局部麻醉的硬膜外腔导致向头部地位移鞘内注射药物(20.,28),通过硬铝和局部麻醉的漏孔进入蛛网膜下腔(27,29日]。措施建议降低高的风险和总执行脊柱脊髓块包括坐姿,减少剂量的鞘内bupivacaine 20%,延迟仰卧位定位后脊髓注射(26,30.]。鞘内局部麻醉的剂量可以减少,然而,增加块失败的可能性31日),许多受访者报告的并发症。

使用CSE可以促进减少初始剂量的鞘内局部麻醉与降低块的风险管理失败由于能够提供进一步的局部麻醉剂量根据需要通过硬膜外导管(31日,32]。超过三分之一的受访者所遇到或全部脊柱脊髓后的高位,但这种并发症报道几乎九倍少随后CSE。担忧的风险未测试的硬膜外导管存在在一些受访者中,尽管有证据表明,一个失败的发生硬膜外组件不太可能成功后CSE (33]。个人研究报告再演出时间CSE相比,脊髓(34),但只有一个临床试验显示11分钟的意义差异35]。全身麻醉与偶然的认识和相关并发症有关愿望和插管失败,与关键事件主要发生在局部麻醉的转换,而不是主要的全身麻醉(36,37]。

这是作者的观点,如果目标块的水平和密度不会增加劳动一旦足够的时间尝试转换后通过硬膜外镇痛手术麻醉,然后CSE的初始剂量减少囊内的局部麻醉的风险降到最低高或总脊髓是胎儿状况应该允许的首选技术。

我们的调查有很多潜在的局限性。场景描述失败的硬膜外前准备剖腹产可能是受到个人受访者解释的差异。很可能并不是所有因素影响管理被认为是,这包括地方和地区协议的存在或工作在一个地区普遍而非教学医院。41%的反应率低于预期,但合理的相对于以前公布的调查38,39),尽管高响应率是更可取的(40]。测量OAA的成员,但是,会导致麻醉的选择偏向一个小组有兴趣的供应商产科麻醉和报道的做法更有可能代表基于证据和优化管理。

5。结论

总之,这项调查提供了洞察影响因素与产科麻醉医师利益是否会将现有的硬膜外为剖腹产分娩和揭示变化决策失败后硬膜外前剖腹产。在发现最常见的临床实践喜好麻醉医师在此设置,从这个调查结果可以支持的发展最佳实践指导方针。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料

产科调查的内容和结构。(补充材料)

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