超声引导下结合Interscalene-Cervical丛块锁骨骨折的手术麻醉:回顾性观察研究

文摘

客观的。我们旨在报告我们的经验关于超声引导相结合的实现interscalene-cervical丛块(CISCB)技术作为唯一的锁骨骨折修复手术的麻醉方法。材料和方法。图表的病人,锁骨骨折手术通过这种技术,进行回顾性分析。我们使用了一个平面超声引导single-insertion,双注入interscalene-cervical丛块技术相结合。在每一块的性能,块状区域被使用一个线性传感器,可视化和针使用平面技术先进。块成功和并发症率进行评估。结果与讨论。12例锁骨骨折手术。手术局部麻醉实现100%的街区。没有一个病人手术麻醉的需要转换。没有出现严重的并发症。结论。超声引导下结合interscalene-cervical丛块是一个成功和有效的区域麻醉方法在锁骨骨折修复。未来的比较研究报告区域在全身麻醉技术的优越性。

1。介绍

锁骨骨折占35%受伤的肩带和一般钝创伤后发生。流离失所的锁骨骨折缩短大于2厘米,目前建议是有效管理与切开复位和内固定1,2]。

锁骨手术通常在全身麻醉下进行。任何区域麻醉方法修复锁骨骨折没有描述,而不是通常表现在当前麻醉实践。虽然周围神经块通常用于各种外科手术在上肢,很少有报道关于区域麻醉手术的锁骨。在文献中,提出介入策略锁骨骨折包括浅颈丛块,结合宫颈plexus-deep颈丛块,和interscalene臂神经丛块。这些技术通常用于镇痛的锁骨1]。选择最优神经阻滞麻醉神经支配的锁骨需要完全理解,这仍然是有争议的。感觉神经支配的锁骨归因于宫颈或臂神经丛(3,4]。

超声引导技术使麻醉减少剂量的局部麻醉药物和执行更成功的块(5,6]。在局部麻醉剂量减少使用美国和降低了疫苗接种,或多个块相结合成为可能。

关于神经解剖学和临床经验,结合interscalene-cervical丛块似乎是一个有效的阻止和可能是一个有前途的锁骨足够的手术麻醉的手术方法。我们理解从很少的案例报告interscalene臂神经丛块和结合interscalene-cervical丛块被用作一个手术的麻醉方式锁骨在一些医院7]。最新的,有前瞻性研究和完善的区域锁骨手术的麻醉方法。

回顾性分析的目的是证明结合interscalene-cervical丛块作为唯一有效和安全的麻醉方法患者锁骨骨折修复。系列的锁骨骨折病例操作下结合interscalene-cervical丛块。

2。材料和方法

患者回顾性图表回顾了从2014年5月。所有患者了解治疗、手术和麻醉方法在手术之前。知情同意手术和麻醉方法。块成功,急性动脉穿刺并发症是无心之失,血肿形成,呼吸窘迫,霍纳氏综合征,气胸,局部麻醉毒性进行评估的迹象。

2.1。麻醉方法

我们定义平面超声引导single-insertion这种技术,结合双注入interscalene-intermediate颈丛块。颈丛块结合interscalene块进行超声指导下(LOGIQ P5,通用电气医疗集团,密尔沃基,WI,美国)。皮肤准备使用一个防腐解决方案,和换能器穿着无菌盖。12-megahertz线性传感器(美国通用电气医疗集团,密尔沃基,WI)被用于执行块。相关的病人被超声波扫描探针标记的横向方向穿过脖子面临横向interscalene槽(图的水平1)。臂神经丛的长轴视图根,胸锁乳突肌(SCM)肌肉,提肛肩胛肌肉,颈动脉、颈静脉,和不等边三角形的前部和中部肌肉被发现(图2)。

使用大小的块进行块针(Melsungen Stimuplex超,布劳恩,德国)。最初,一个interscalene块是在我们的指导下执行。美国传感器被横向的脖子在甲状软骨的上杆,然后稍微横向对齐,观察神经根之间的不等边三角形的前部和中部肌肉interscalene槽。针插入网站确定在我们的指导下的后外侧的边境的SCM肌肉开始。最终目标位置的针后立即到C5、C6的根(图之间的空间3)。针插入在SCM的后缘外侧肌肉使用平面技术和先进的在我们的指导下。0.5毫升/公斤的局部麻醉药物(0.5% bupivacaine)管理下局部麻醉分布的实时可视化。interscalene块的性能后,针被撤销和重定向到颈丛。颈丛块作为飞机执行块椎前筋膜后的SCM肌肉。SCM的高回声筋膜肌肉的后外侧边界识别,和针是先进的后缘SCM实时US监测肌肉神经的脖子。针尖端是定位向SCM肌肉注射局部麻醉深度的圆锥形后外侧的边境但肤浅的椎前筋膜(图4)。

在这个层次上,可视化的神经是很困难的,有时候不能识别,和没有必要确定神经结构的筋膜飞机。我们继续注入的后平面SCM肌肉,颈神经的存在是为了实现一个有效的颈丛块和手术麻醉。分布的局部麻醉药物在过程(数据可视化3和4)。总量的一半interscalene局部麻醉药物管理的块,剩下的一半是颈丛块管理。电动机封锁是由肩绑架,和感官封锁在手术评估使用针刺测试网站。患者也检查疼痛与动员的胳膊,触诊锁骨的外科医生。成功的块被定义为一个不需要全身麻醉的转换。术后镇痛是通过静脉注射曲马多在必要的时候。当这个过程也影响膈神经,它并不是表现在那些同时患有心脏或呼吸系统疾病。

描述性统计研究的计算,数据使用SPSS 21.0统计分析程序(美国IBM公司,纽约)。连续定量数据被表示为数字,意思是,和标准偏差,定性数据被表示为数量和百分比。

3所示。结果

病人特点总结在表1。完全,12名患者接受了锁骨操作。11个病人进行切开复位和内固定锁骨骨折(图5)。一个病人经历了从锁骨切除移植。一个患者的肝脏疾病,一个病人有糖尿病。其他病人的既往史是不起眼的。

标准的病人送到手术室监控(心电图仪、无创血压和脉搏血氧仪)是应用。块都在手术室进行。抢救措施出现在块和在操作的性能。所有手术都在仰卧位。

在局部麻醉下,患者完成所有操作,没有病人需要转换全身麻醉。的一个病人抱怨轻微的疼痛起始的手术。另一个病人感到疼痛与操纵的锁骨,需要更深的镇静。50微克的芬太尼和50毫克的氯胺酮静脉注射接种的病人,和继续太平无事地操作。没有必要的抗胆碱能药物没有观察氯胺酮的副作用。我们认为这些患者成功因为不需要插管和持续有效的呼吸在剩余的课程。我们没有检测到显著改变血压和心率参考。没有手术并发症发生和早期并发症相关的块。没有一个发达霍纳氏综合征患者。手术和麻醉总结在表的结果2。

我们询问了医生对麻醉的满意度的方法。外科医生的满意度很好,和没有人宣布负面意见的麻醉方法。他们支持这种方法,这可能是有用的,特别是对于高风险患者。

4所示。讨论

本系列案件表明,联合interscalene-intermediate颈丛块超声指导下在锁骨骨折手术是可行的。成功所需的超声之前,局部麻醉剂量块大幅高;因此,系统的局部麻醉毒性高的风险。进步领域的超声引导周围神经块允许减少局部麻醉剂量interscalene块(8]。超声引导下interscalene块执行通常在我们肩膀手术的诊所。颈丛块也进行了超声指导下动脉内膜切除术操作。使用两个街区的组合的想法是鼓励,减少局部麻醉剂量后我们用于管理10 - 20毫升。与创伤外科医生咨询,保证转换全身麻醉手术是否疼痛感觉,我们一直提供这个方法患者锁骨手术自2014年以来代替全身麻醉。

了解颈丛解剖学、神经支配的锁骨和神经支配在手术部位的皮肤是非常重要的建立一个区域锁骨手术的麻醉方法。腹侧支的前四个颈脊髓神经构成了颈丛。他们位于C1前面C4脊椎,深,后胸锁乳突肌(SCM)肌肉。丛给4个分支:耳大,小枕,锁骨上,颈横神经。他们提供皮肤感觉神经支配和表面结构的前外侧的脖子和耳朵和肩膀的部分。树枝出现在胸锁乳突肌后缘肌肉,前外侧的肩胛提肌和中等不等边三角形肌肉在甲状软骨的上杆(9,10]。

这些神经进入皮肤在胸锁乳突肌后缘中部的肌肉在C3水平,一个点位于轨迹,并优于不当称为Erb的观点(11]。一些作者包括第五颈神经丛,有助于形成一个电动机颈丛称为膈神经的分支。因此,颈丛也可以被定义为一个神经网络的腹侧支形成C1-C5和发出运动和感觉神经分支(12]。锁骨和覆盖皮肤的感觉神经支配没有明确识别和根据不同来源文献中C3 - C6。锁骨上、锁骨下和胸长/肩胛上神经,单独或在一起,可能是负责锁骨骨折,手术后疼痛传输(1,13]。

提出对锁骨骨折介入策略包括浅颈丛块,结合superficial-deep颈丛块,和interscalene臂神经丛块(1]。颈丛块作为唯一的麻醉方法在许多手术如颈动脉内膜切除术、牙科手术,颌下和颏下的脓肿引流术,微创甲状腺切除术,泽克diverticulectomy。特别是在颈动脉内膜切除术,肤浅、中间和颈深丛块广泛执行(12,14,15]。超声引导下interscalene块也是一个广泛接受的方法在麻醉实践优先达到外科麻醉的肩膀手术如关节镜、肩袖修复、肩关节脱位的减少。

然而,全身麻醉似乎是首选在锁骨手术麻醉实践广泛。块失败的恐惧战胜了经常使用局部麻醉,和一种改进的块成功率是使用超声引导块来完成的。之后,我们能够改变日常制度实践的标准锁骨区域麻醉手术在全身麻醉下进行。

超声引导下颈丛的街区,其目的是将针提示丛下面如果可视化。如果丛不轻易可视化,针尖端应放置在SCM肌肉,在平面上的椎前筋膜(12]。一种解剖学研究表明之间的隔间的椎前筋膜浅层和颈筋膜作为颈丛的合适的目标块。此注射部位描述一个中间颈丛块(16]。解剖,肤浅的块,可能存在的传播injectate颈深筋膜下结构。这也是与实时观察到我们的学习。颈浅空间与颈深空间,这也许可以解释的效力浅颈丛块(17]。

有一个关于颈丛的文章中容易混淆的术语。现有文献表明,已经有各种方法描述为适当的注射技术在浅颈丛块。浅颈丛块的经典技术被称为皮下注射局部麻醉药物的发现对颈动脉内膜切除手术临床有效(18]。在一些报道,浅颈丛注射已经被认为是“皮内注射”(更肤浅)或注射到人体胸锁乳突肌的肌肉。subinvesting筋膜注入可能称为“中间颈丛块”(19]。我们首选术语“中间颈丛块”,将我们的方法正确描述为椎前筋膜内局部麻醉分布在我们的研究中。

超声引导下浅颈丛块发现是成功治疗疼痛急救护理设置(9]。浅颈丛块也可以用来为淋巴结活检手术麻醉和切除甲状腺结节和血液透析导管的位置20.,21]。超声引导下双边颈丛块可以进行术后镇痛甲状腺手术后(22]。在口腔颌面外科实践和选定的颈部手术,使用浅颈丛块作为一种全身麻醉(23,24]。

结合interscalene-cervical丛块是一个新颖的方法,这是在很少的情况下。Vandepitte等人成功地使用这种技术作为主要麻醉方法怀孕病人锁骨骨折(7]。他们发现这个方法有效实现手术麻醉。Shanthanna报告两例锁骨手术操作在全身麻醉下(25]。患者进行浅颈丛块和选择性C5神经根块在超声指导下,全身麻醉。两个病人镇痛的有效区域块和所需的最小的补充,都是当天出院。

5。研究的局限性

本系列临床有限回顾性本质,并没有观察患者的术后镇痛的要求。这可能是一个未来的前瞻性研究的主题。锁骨的修复是一个很少进行干预,数量少的情况下也是一个限制。几个测量没有评估如针插入的次数、针重定向,块执行时间和发病时间。长期并发症也没有评估。

6。结论

我们有限的经验表明,联合interscalene-cervical丛块可能是唯一的患者进行锁骨骨折手术麻醉方法。在这种情况下系列,区域麻醉是成功的,有效的,并在所有的病人耐受良好。这种方法可能被认为是一种全身麻醉。准(随机)试验必须决定哪些是最好的选择等操作。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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