横向Supratrochanteric坐骨和股神经阻滞方法在孩子们:一个可行性研究

文摘

背景。坐骨和股神经块(瑞士央行和FNB)导致有效的下肢镇痛。经典的瑞士央行和FNB需要病人重新定位可引起疼痛和不适。替代方法坐骨和股神经块在仰卧的病人可能是有用的。材料和方法。Neurostimulator-guided瑞士央行和FNB外侧supratrochanteric方法进行。局部麻醉在瑞士央行和FNB传播射线不透明进行了分析。时间和数量的尝试执行块,针刺深度和临床疗效评估。结果。瑞士央行意味着针通过数量和过程时间分别为2.5±0.3,2.4±0.2分钟,分别。意味着FNB针通过数量和过程时间分别为2.7±0.27,2.59±0.23分钟,分别。皮肤神经距离是9.1±0.45厘米为FNB瑞士央行和8.8±0.5厘米。瑞士央行的射线照相不透明显示局部麻醉传播接近骶骨、骶丛神经根的参与。传播FNB是典型的局部麻醉。术中芬太尼是必需在2例(9.5%),平均剂量1.8±0.2微克/公斤。术后疼痛评分是0.34±0.08十。结论。外侧supratrochanteric瑞士央行和儿童FNB方法可以有效的下肢镇痛技术在仰卧的病人。审判是注册ISRCTN70969666。

1。介绍

摩尔认为,坐骨和股神经块是最有用的下肢手术的麻醉过程(1]。如今,这些块中经常使用下肢手术和创伤,一个重要的角色在下肢镇痛(2),全膝关节置换手术3,4),脚和脚踝手术4,5[],关节镜检查6- - - - - -8]。坐骨和股神经模块还用于儿科患者(9,10]。为下肢周围神经块镇痛提供更多的安全和长期镇痛相比,轴索的块(2,11- - - - - -14)和更有效的镇痛相比,局部麻醉渗透(3]。与轴索麻醉、坐骨和股神经块可用于实际上患者(15]。

最受欢迎的经典方法坐骨神经近端块(SNB)(曼苏尔parasacral技术或Labat /温妮transgluteal技术)需要卧位甚至卧姿的患者(16]。股神经阻滞(FNB)通常是病人在仰卧位进行(17];因此,实现两个街区的一个经典的方式需要病人重新定位和双擦洗。所有这一切可能会引起不舒服的感觉和疼痛,尤其是在创伤患者。此外,病人定位甚至不可能如果骨骼牵引设备,骨折固定结构,或夹板。此外,病人重新定位需要时间,需要更多的工作人员,可能会影响神经块无菌条件。

2。客观的

检查的可行性进行横向supratrochanteric瑞士央行和FNB从单一注射部位。

3所示。材料和方法

临床研究之前是使用三维人体解剖学应用解剖分析BioDigital人类(美国纽约BioDigital Inc .),受精卵的身体(受精卵媒体Group Inc .)、美国叉,美国),和人体解剖学图谱(可见的身体,牛顿,美国),显示股骨和坐骨神经可能可以达到从大转子上方的大腿的侧面。我们认为,瑞士央行和FNB可以执行从单针插入点位于结中低第三大转子和髂嵴之间的距离沿腋中线(图1)。

批准的这项研究是利沃夫地区儿童医院伦理委员会(2016年协议# 3,12月14日,主席o . Burda医学博士)。在加入之前,知情同意是获得父母的孩子参与了这项研究。入选标准如下:(1)下肢手术大腿的中间以下,(2)ASA状态1或2,和(3)父母的书面知情同意,瑞士央行FNB,参与学习。共有21个孩子们入学。人口和入学儿童的临床数据如表所示1。

所有儿童接受静脉诱导(异丙酚丸2.5 3毫克/公斤其次是输液6毫克/公斤* h和芬太尼丸2微克/公斤)然后插入喉罩通气。

患者仰卧,下肢躺在中立位置。大转子、髂骨、髂前上棘和股动脉明显。针插入网站标志是中低交界处之间的距离第三大转子沿腋中线和髂嵴。

经过无菌皮肤准备,局部麻醉针插入皮肤的网站(1 - 2毫升1%利多卡因)执行。

b·布劳恩inc . (Stimuplex hn, 12日,Melsungen,德国)被设置为当前1 mA,脉冲持续时间0.3毫秒,脉冲频率2赫兹。

皮肤与绝缘针穿刺(Stimuplex, 21 g、150毫米、b·布劳恩Melsungen,德国)在上述观点。最初,块针是先进的垂直于矢状面和15°背额平面(图角2)。如果髂骨联系,针重定向多背。当电机响应的胫骨部分坐骨神经(跖屈),神经电流降低到0.4 mA然后0.2 mA。如果电动机响应出席0.4 mA和缺席0.2 mA,局部麻醉/佐剂混合物与x射线对比(bupivacaine 0.25%地塞米松0.05毫克/公斤,受者175毫克/毫升的总量0.3毫升/公斤)注入了助理。

为了阻止股神经,针是退出皮肤和重定向罕见瞄准点低于腹股沟韧带只是横向触诊股动脉脉动(图3)。当从大腿的股四头肌肌肉运动反应(膝抽搐),刺激电流减少以类似方式和相同剂量的x射线造影剂注射局部麻醉。

每一块后进行x射线。在某些情况下,FNB执行之前,瑞士央行为了获得的局部麻醉在FNB传播一览无遗。

手术开始20分钟后完成最后一块。

得到适当的运动反应时间(从块针插入或重定向到开始的局部麻醉剂注入程序时间),数量的尝试为每个块(针通过),距离皮肤每个神经(根据标记块针),和不良事件注册的数量。临床疗效评估,术中剂量芬太尼和术后疼痛评分根据数字评定量表(NRS) 1、3、6、12、术后24小时。

计算结果都是使用Microsoft Excel 2016软件(美国微软公司,微软)。

4所示。结果

典型的运动反应与瑞士央行(跖屈)成功获得的所有儿童,平均数量的针通过2.5±0.3,平均手术时间2.4±0.2分钟。

典型的运动反应与FNB(膝抽搐)成功地获得所有的孩子,平均数量的针通过2.7±0.27,平均手术时间2.59±0.23分钟。

意味着针通过每个病人总数为5.3±0.63(两块)。平均每个病人总手术时间为4.9±0.5分钟。

skin-to-nerve距离是9.1±0.45厘米为FNB瑞士央行和8.8±0.5厘米。

瑞士央行显示局部麻醉传播的射线照相不透明接近骶骨和涉及骶丛神经根。射线照相不透明FNB显示典型的传播沿股神经局部麻醉。典型的局部麻醉传播模式在瑞士央行,FNB,两块数据所示4- - - - - -6,分别。

没有不良事件期间和之后在我们的研究中。

术中芬太尼补充所需的两个病人(9.5%)是由于运动反应在切口,和最初的丸后切口,他们不需要芬太尼直到手术结束。平均剂量的芬太尼在这两个病人(不包括诱导剂量)为1.8±0.2微克/公斤。意思是术后疼痛强度(根据NRS评分),3、6、12、24术后小时为0.19±0.08,0.38±0.12,0.4±0.13,0.47±0.14,1.09±0.16点,分别。平均术后NRS在所有时间点第一个24小时是0.34±0.08分。

主要研究结果如表所示2。

5。讨论

我们的研究结果表明,瑞士央行和FNB可以执行从单一注射部位与病人在仰卧位。

局部麻醉传播模式在瑞士央行在我们的工作表明,瑞士央行外侧supratrochanteric方法是近端小管和可能是一个类似于曼苏尔parasacral方法与骶丛块特性。

有数量有限的研究在文学描述瑞士央行在仰卧位病人位置的方法。

瑞士央行从外侧大转子上方的方法描述了在成年人的解剖研究Le Corroller et al。18]。瑞士央行的针插入网站在他们的研究在髂前上棘投影之间的中点腋中线和大转子。根据解剖和计算机断层扫描的数据,他们得出的结论是,最优针插入12°角,皮肤神经距离是128毫米。解剖标志在我们的技术更简单。背针角执行瑞士央行几乎在我们的研究中对应于他们的发现,瑞士央行表现和临床资料证实的可能性从外侧supratrochanteric方法。

其他侧坐骨神经大转子水平以下方法描述了Guardini et al。19),明天(20.],Pandin et al。21]。他们用大转子为主要地标,1.5 - 3厘米远端指向大转子的针插入站点。针必须斜背获得电动机响应和执行。

瑞士央行的midfemoral横向方法被范教授讨厌然后杂志:【22,23]。他们使用大转子和线从大转子的后缘向膝盖,平行于股骨解剖标志。针插入站点在大腿的中间,和块针先进对股骨直到脚的运动反应。计算机断层扫描分析,坐骨神经解剖学支持执行的可行性midfemoral瑞士央行(24]。除了neurostimulator-guided技术、超声波引导技术被描述(25]。

为了让患者仰卧位,一个前瑞士央行也可以使用的方法。经典方法所描述的贝克(26和秋儿和德劳内27)以及替代Souron和德劳内(28),是乌斯等。29日)方法用于执行这一块。

除了这些,还有许多研究描述瑞士央行在腘窝外侧方法,但远端方法不是这个讨论的主题。

有必要指出,经典的曼苏尔parasacral方法有神经丛的特征块(16,30.]。在这种技术中,局部麻醉利差接近骶骨和神经根,因此可以阻止骶神经丛的近端分支如股后皮神经、上级和臀下神经,方形的神经肌肉的大腿髋关节(分支)[16,31日]。的能力parasacral瑞士央行阻止闭孔内肌的神经肌肉是有争议的32,33]。与这种transgluteal方法不同,下面的前方法和所有方法大转子块坐骨神经远比经典parasacral方法可以备用上述骶神经丛的近端分支。Le Corroller et al。18)发现和局部麻醉传播模式在我们的研究中表明,瑞士央行允许的横向supratrochanteric技术沉积的局部麻醉接近骶神经丛、近端神经的参与。这可以有优势提供上大腿和臀部手术镇痛和止血带的痛苦。从理论上讲,我们的技术会导致局部麻醉与瑞士央行parasacral分布相似。

横向方法单独FNB不是文学中描述。一些研究显示高成功率和低有效的局部麻醉体积相比,超声引导下FNB neurostimulator-guided的(34- - - - - -37]。这可能是由于这样的事实,在这种情况下,当髂筋膜位于股神经紧密,股四头肌肌肉的运动反应可以引起针尖端躺在髂筋膜。因此,注射局部麻醉剂可以传播上方的髂筋膜导致失败。理论的优势阻止神经的股神经髂筋膜下解剖的缺失阻碍局部麻醉扩散到神经。除此之外,外侧FNB方法可能是有用的在皮肤问题的情况下或金属固定结构中内部方法穿刺网站。可以有接近解剖区域的大型船只的担忧和可能性的穿刺,血肿形成,局部麻醉系统毒性。然而,位于股动脉内侧股神经和触诊的运营商在过程中,所以其穿刺侧的概率方法是最小的。深股动脉分支从髂外动脉在大转子,所以它不能刺穿。下行和横侧向弯曲的股动脉的分支也坐落在大转子与针,因此不能受损。提升部门的横向弯曲的股动脉通过上行,但深处的肌肉几乎沿腋中线,所以它不交叉的针路径提出技术。 Hence, general safety precautions for possible vascular puncture, including frequent aspiration, should be sufficient for the proposed technique safety, although possible anatomical variability should be taken into account.

也有少数出版物描述单一注射部位坐骨和股神经阻滞。

同时瑞士央行和FNB从一个注入点被Imbelloni et al。38]。他们使用了两针块神经和神经从一个插入导管接近注射部位位于6厘米以下大腿外侧大转子。这种技术可能与更多的远端有关瑞士央行和更长的距离FNB相比我们的技术。

Shivhare等人结合FNB和瑞士央行前描述的方法(39]。他们完成两个街区的针插入点被秋儿和德劳内27]。类似的方法被Steur [40)但从贝克(26)点。超声引导下前瑞士央行和FNB也由Eltohamy研究方法(41]。

前瑞士央行也更加远端方法相比parasacral和transgluteal的描述在我们的工作。

皮肤的距离坐骨神经与年龄、体重和身高的儿童( , ; , ;和 , ,职责)、股神经和皮肤的距离( , ; , ;和 , ,职责)。这对应于勒花冠等的研究结果,他们还发现人体测量变量之间的相关性和皮肤坐骨神经距离(18]。意味着皮肤坐骨和股神经距离在我们的研究中分别为9.1±0.45,8.8±0.5厘米,分别,他们不同于勒花冠等的结果(皮肤坐骨神经距离在他们的研究是128年(81 - 173)毫米)(18]。这可以解释为不同年龄段的研究。最大距离坐骨和股神经(13和13厘米)在我们的研究是在16岁和9个月大的男孩。这一事实表明,supratrochanteric瑞士央行和FNB可以执行一个标准的15厘米绝缘针几乎在所有的孩子。Abd el motlb et al。42)报道,坐骨神经位于70±8毫米的深度transgluteal方法,它比在外侧表面supratrochanteric方法在我们的研究中。我们没有找到关于股神经的研究深度经典FNB技术,但它是合理的假设与经典FNB皮肤神经距离小于我们的工作。长针坐骨和股神经在我们的方法可以不利的病人舒适。另一方面,阻止两个神经一个穿刺网站可以在清醒患者是有益的。

时间和数量的尝试执行横向supratrochanteric瑞士央行在我们的研究至少不高于这些变量在其他的研究中。其他作者报告说它花了5±3分钟(43)或2(1 - 5)分钟44)执行parasacral瑞士央行和3(1 - 10)分钟44]或[3 - 3.5分钟42执行transgluteal SNB)。花了2 - 10试图执行Labat transgluteal瑞士央行的学员(42]。没有科学数据对执行过程的时间和数量的针通过经典FNB。根据我们的经验,阻断时间和数量的尝试执行横向supratrochanteric FNB不明显不同于这些变量FNB经典方法。

通过研究和临床疗效的经典parasacral瑞士央行变化可以97% neurostimulator-guided瑞士央行(30.在超声引导下瑞士央行()和100%43,45]。的成功率Labat transgluteal方法之间的不同(90%42)和96% (46]。FNB neurostimulator-guided经典方法的成功率是92%35]。考虑到所需的21例患者2芬太尼政府开始手术,临床疗效的下肢麻醉工作中为90.5%,和这些结果接近文学中所描述的那些原则。

我们研究的局限性低神经病人的数量和使用的指导,而不是超声波或双指导。

调查临床疗效和失败/成功的外侧supratrochanteric技术与其他技术相比瑞士央行和FNB是必要的。同时,导管插入的可能性提供连续的块可以调查。除此之外,这将是有趣的比较块分布的程度近端在横向supratrochanteric骶丛分支机构相比,瑞士央行parasacral瑞士央行。

6。结论

supratrochanteric外侧坐骨和股神经阻滞方法在儿童下肢镇痛的可以是一个有价值的技术在仰卧位患者接受的成功率。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢r . Voloshchuk文本编辑和o . Kholiavko图片编辑。

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