乳腺癌手术的颈椎硬膜外麻醉的可行性

文摘

背景。颈围手术期水平轴索的街区对传播的影响的癌症转移已成为一种实质性的利益。然而,这些导管是有限的经验和数据稀疏的可行性和有效性。方法。数据来自39个病人将接受乳腺癌手术时用回顾性分析颈椎硬膜外独自醒着。结果。26例(66年,7%、95% CI 51岁,7 - 81 7)颈椎硬膜外导管是足够的外科手术。在一个病人(2.6%,95%置信区间0 - 7.6)识别的硬膜外腔是不可能的。4名患者(10.3%,95%置信区间0 7-19 9)有一个不足的感觉。7例(17.9%,95%置信区间5,7-30,1)有部分不足的感觉。利率失败的硬膜外阻滞不同插入水平之间没有显著差异。21例(80.8%,95%置信区间65 4 - 96,1)低血压时,需要一个静脉血管加压的。一个病人恶心。在一个病人硬脑膜是不小心被刺穿。没有观察到神经损伤。 No other major complications were observed.讨论。硬膜外穿刺颈地区是可行的,但承担主要潜在并发症。麻醉医师应熟悉高硬膜外块技术。

1。介绍

癌症仍然是发达国家的主要死亡原因。虽然肺癌是占主导地位的男性(17%),最常受乳腺癌的妇女(23%)(1]。虽然原发性肿瘤可以删除在几乎所有情况下,困境是,90%的癌症患者死于转移性疾病(2]。在过去的几年中围手术期免疫系统导致的角色更容易传播肿瘤细胞和加速增长被广为讨论的结果(3- - - - - -5]。看来,减少围手术期压力可能会转移到一个更好的病人的免疫反应;因此麻醉技术本身已经成为一个重要的研究领域(6- - - - - -9]。特别是硬膜外麻醉的影响一直以来关注的中心轴索的块通常提供良好的镇痛和潜在减少围手术期应激导致整体需求的减少其他麻醉和术后镇痛药物(10- - - - - -12]。然而,尽管研究,临床证据的一个潜在的保护作用区域麻醉和镇痛技术对肿瘤手术后癌症复发和转移的发生率仍然是不确定的(13]。

因此,没有区域麻醉技术的作用促进肿瘤的生长和转移,看来,这些技术应该尽可能广泛采用。然而,特别是在乳腺癌手术的情况下,足够硬膜外技术需要插入的颈椎硬膜外导管在C6 - C7 / T1的水平。与此形成鲜明对比的是,高容量的乳腺癌手术在许多医院站相对很少执行麻醉技术颈椎硬膜外导管插入,麻醉师都可能是一个挑战,包括对病人潜在的毁灭性的后遗症。传统上,颈椎硬膜外导管只有被用于选择中心执行心脏或其他高风险手术;因此熟悉的麻醉技术不一定是无处不在的。可用的数据稀疏颈椎硬膜外麻醉的可行性和有效性,主要包括案例报告报告的并发症和疼痛医学领域的一些研究[14,15]。

在本回顾性研究,我们试图验证成功/失败的利率和可行性研究的一系列并发症患者乳腺癌手术而清醒的颈椎硬膜外导管。

2。方法和材料

大学的伦理委员会批准后门斯特干酪和北莱茵威斯特法伦州的医学委员会(协议号2012415 fn),数据连续39岁女性计划接受乳腺癌手术而清醒的只有一个颈椎硬膜外导管和回顾性分析全身麻醉。

简单,患者正常凝固概要(INR < 1.4, aPTT < 41秒,和血小板> 80.000每微升血液中)被连接到标准化的麻醉监测,包括心电图、无创血压3分钟循环周期,和外围血氧饱和度。入侵血压监测使用基于病人的个人风险因素。所有患者接受标准化颈椎硬膜外导管插入同样的麻醉师术前。患者放置在外侧位置与主体之间。第七颈椎被标记为一个具有里程碑意义的简报和地区彻底清洗和消毒。操作员用无菌手套、礼服和面罩所有程序。布满了无菌区域覆盖和皮肤和皮下组织渗透到2 - 5毫升丙胺卡因1%(木纤维1%、阿斯特拉捷利康、德国)。硬膜外腔穿刺在椎骨水平C6 / C7或C7 / T1或与一个标准的T1 / T2 18-gauge爵针(德国布劳恩,Melsungen)使用中线方法失去抵抗空气技术。然后通过爵针插入一个硬膜外导管和先进颅硬膜外腔的2厘米。爵针被移除和导管固定,无菌敷料覆盖。 A bolus of 10 ml ropivacaine 0.75% (Astra Zeneca, Hamburg, Germany) was administered. Patients were then turned supine and after 7–10 minutes a further 3–5 ml ropivacaine 0.75% was given. Sufentanil (Actavis, Munich, Germany) was available to be used for epidural application at the anesthetist’s discretion. Surgery was then started following a 20- to 30-minute wait. Postoperatively, the catheter was removed and after fading of the effects of the epidural anesthesia, patients were discharged from recovery and followed up two hourly for 12 postoperative hours.

数据对于病人和手术特点,运营商的经验,网站的插入,并发症以及收集的心血管药物的使用。主要并发症分为没有,小问题,或者失败。以下被定义为轻微的并发症:无法进入硬膜外腔,多尝试,改变插入站点或第二个运营商,硬膜外针出血或血液在硬膜外导管,和困难推进硬膜外导管,以及恶心、呕吐、或眩晕。

硬脑膜的穿刺,神经损伤或其他神经系统并发症、呼吸困难或呼吸困难以及明显的血流动力学抑郁症(收缩压< 90毫米汞柱和/或每分钟心率< 50岁或> 120次注射后局部麻醉),或任何其他重大事件被认为是主要的并发症。

所有数据进入一个定制的数据库。统计分析了使用SPSS统计18.0 (SPSS Inc .,芝加哥,IL)。分类变量表示为频率和百分比,而连续变量表示为手段和标准偏差。非参数患者基线特征是利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验评估。被认为具有统计显著性差异 。

3所示。结果

39例72岁(范围:29 - 92)乳腺癌手术时使用颈椎硬膜外导管为唯一清醒的麻醉方法。病人的人口和手术相关数据如表所示1。

26例(66年,7%、95% CI 51岁,7 - 81 7)颈部硬膜外导管是足够的唯一执行乳腺癌手术的麻醉方法。

在一个病人(2.6%,95%置信区间0 - 7.6)识别的硬膜外腔是不可能和过程被终止。4名患者(10.3%,95%置信区间0 7-19 9)有一个感官块不足导致转换颈椎硬膜外导管手术麻醉的麻醉方法。7例(17.9%,95%置信区间5,7-30,1)有部分不足感觉块和麻醉与间歇静脉应用S-ketamine补充和/或咪达唑仑。

全部和部分硬膜外阻滞不足三个导管插入水平之间没有显著差异(C6/7与C7 / T1和T1 / T2)。

调查可能的运营商学习曲线的影响,第一个20颈椎硬膜外穿刺与以下19穿刺。成功/失败率没有显著的变化被观察到。

21日的26例(80.8%,95%置信区间CI 65 4 - 96, 1)有足够的颈椎硬膜外至少收到一个剂量的静脉血管加压的硬膜外穿刺后由于低血压。16个病人接受分离20毫克咖麻黄碱和1毫克的剂量茶碱那林(Akrinor®;AWD。制药、德累斯顿、德国),3名患者接受了断断续续的剂量的5 - 10μg nor-epinephrine (Arterenol®、赛诺菲-安万特、法兰克福,德国),和两个患者接受这两种药物的组合。反射心动过缓观察但不干预是必要的。没有病人开发相当孤立的心动过缓。

一个病人硬膜外注射5μg除了局部麻醉舒芬太尼和迅速发展严重的恶心和呕吐。没有其他病人收到任何额外的阿片类药物。一个病人晚期(> 6小时)术后恶心和呕吐。

在一个病人硬脑膜是不小心被刺穿在C7 / T1水平和过程被终止。没有观察到神经损伤或任何其他后遗症。

没有其他主要并发症观察;尤其是,没有神经或其他神经损伤被认为在观察期内。没有病人患有呼吸道并发症如呼吸困难或呼吸暂停。

4所示。讨论

我们的研究表明,颈椎硬膜外麻醉是一种可行的技术与一个可接受的成功率提供充分而深刻的镇痛乳腺癌手术患者清醒时。

有越来越多的证据表明,轴索的街区,如硬膜外或脊椎旁麻醉可能影响程度的转移性疾病的传播(3,6,7,12,16,17麻醉医师应该不再考虑这些技术作为罕见的方法表现在高度专业化的中心。即使科学证据关于这些技术的精确作用癌症复发仍受到一些专家质疑(18),没有已知的影响,这些方法将以任何方式促进癌细胞的扩散。因此,潜在的好处仅在减少术后疼痛似乎大于风险的方法;因此麻醉医师今天发现自己的处境,他们需要讨论为什么他们不是随心所欲地使用这些技术。一个明显的原因,尤其是在乳腺癌手术,是一块高颈水平的要求,可以在技术上具有挑战性和通常只有少数麻醉医师会有之前的接触这些技巧,因为他们通常局限于选定的中心。与乳腺癌手术在许多医院执行这产生了一个重大差异对颈椎硬模的需求和员工的能力来执行这些技巧。

在我们的研究中我们能够正确网站颈椎硬膜外的所有病人的67%。虽然可能会出现32%的失败率高乍一看应该注意的是,这反映了硬膜外导管,足以执行必要没有任何进一步的手术麻醉。28%的患者有局部块,需要转换为全身麻醉或补充与其他止痛药和安眠药。因此,完整的故障率很低,因为硬膜外阻滞和全身麻醉通常表现在组合可以推测,许多部分工作麻痹”会被认为是功能齐全。合并后的部分和总失败率的硬膜外导管与发表的数据。研究以及最近的评论强调失败率高达32%,胸为27%,腰椎硬膜外导管,不仅是总失败,也涉及到部分失败(19,20.]。这就提出了一个重要但尚未回答的问题是否全部或部分模块有不同的影响在他们的潜在影响术中压力水平以及在手术过程中癌细胞的扩散。区分一个完全和部分功能轴索的块也可能是一个重要的前瞻性临床试验目前正在进行限制。

轴索麻醉乳房手术仍然是黄金标准的为术后镇痛提供一些研究甚至表明减少术后持续性疼痛的发生率,但现有的证据的数量仍然极其有限的(21]。作为替代颈椎硬膜外麻醉,胸脊椎旁块(TPVB)看起来像一个可行的选项,显示一些有利影响术后疼痛强度、围手术期阿片样物质消费,和预防慢性乳房手术患者手术后的痛苦;然而,变化明显在研究结果,几乎没有任何数据的使用TPVB作为执行乳房手术麻醉的唯一方法患者清醒时(22]。

我们观察了一些次要的和一个主要的并发症。一个病人患上严重的恶心和呕吐后硬膜外应用程序完成。靠近脑干postrema的地区可能是一个可能的原因(23]。在一个病人硬膜外腔不能识别和过程被终止。在一个病人硬脑膜在C7 / T1级别不小心戳破了。虽然不幸的麻醉师和压力事件,没有观察到神经系统后遗症或其他并发症。只有一毫米宫颈地区的硬膜外腔明显狭窄与胸腰(5 - 6毫米)(4 - 5毫米)或地区。然而,由于大多数病例报告有一个可用的数据缺乏系统地调查研究使用颈椎硬膜外注射和导管在宫颈水平。一些数据可以从介入疼痛医学领域fluoroscopically引导(颈)硬膜外注射用于管理慢性脊髓疼痛(24]。尽管较高的地方观察血肿胸或腰硬模相比,没有重大并发症的报道。硬膜囊受伤没有单独报告。一个可能的方法来增加宫颈注射的安全性可能是prepuncture解剖检查使用超声波或刺穿在超声指导下生活。金等人的一项研究显示,prepuncture解剖使用超声检查可以提供有价值的信息关于skin-space距离和可能导致安全(25]。

我们的研究有一定的局限性。首先,回顾性质的数据应用的局限性。其次,尽管这是目前最大的研究调查颈部硬膜外阻滞患者乳腺癌手术,患者的数量仍然太小,可靠地评估其安全。前瞻性试验和数据采集通过网络数据库是必要的。第三,我们没有调查不同局部麻醉剂的影响或其他补充剂。

可想而知,一旦大方地使用了这些技术,我们将看到一个显著增加主要并发症。因此,系统检测并发症住院方法是强烈推荐和协议之间的麻醉,神经外科,放射学,神经学应以提供足够的应急服务的灾难性的后遗症。此外,所有的数据都来源于这些病人应该添加到国家或国际区域麻醉网络数据库,以确保我们的麻醉医师更好地理解这些技术可能持有风险一旦雇佣更多的慷慨。

5。结论

根据我们的数据和从疼痛医学领域以前公布的数据,硬膜外穿刺颈地区是可行的方法失败率与胸或腰硬膜外穿刺。基于可用的数据出现以来相对安全的主要并发症如神经或脊髓损伤很少报道事件。然而,这些很少执行技术和它仍然是可疑的安全担忧是否会改变一旦大方地使用了这些技术在更广泛的基础上由异构的操作符。前瞻性试验的数据和区域麻醉网络数据库是必要的。

然而,根据目前的证据关于区域阻止癌症复发的影响应该关心高位硬膜外麻醉医师和其他轴索的技术。还为时过早,但如果有任何相关影响癌症的复发这些麻醉技术将成为黄金标准和可能变得很难认为为什么不应该使用这些技术。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

曼努埃尔·温克设计研究,解释数据,起草了手稿。克里斯蒂娜Massoth导致的设计研究和分析数据库中的数据。Daniel m .设计的研究,分析了数据,并参与起草手稿。迈克尔莫尔曼启动和协调学习和参与数据的解释。所有作者阅读和批准最终的手稿。

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